CONSENTIMIENTO INFORMADO DE APLICACIÓN DE PRUEBAS Y

ACOMPAÑAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO

Coacalco, Edo Méx a ____ de ____________ de 20___

Yo, _______________________________________ identificado con el

documento de identidad N° __________________________________, por
voluntad propia, doy consentimiento para la aplicación de las pruebas de
Diagnóstico y acompañamiento de Lectoescritura en mi hijo (a)
_________________________________________, que llevara a cabo la C.
María Fernanda Gómez Muñoz estudiante de la carrera de Psicopedagogía de
la Universidad Privada del Estado de México.
Manifiesto que recibí una explicación clara y completa de objeto y proceso de
la aplicación de la prueba y el propósito de su realización, también recibí
información sobre la forma en que se utilizaran los resultados.
De igual forma autorizo la grabación de la pruebas y sesiones subsecuentes
para el acompañamiento e Lectoescritura.
Hago constar que he leído en su totalidad el presente documento.

ATENTAMENTE

Nombre y firma