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Papel original
Caries Res 2013;47:382–390
DOI: 10.1159/000348492
Efectos del fluoruro bajo y estándar
Pastas Dentales sobre Caries y Fluorosis:
Revisión sistemática y metanálisis
APLICACIÓN Santos a,b BH Oliveiraa P. Nadanovsky b
a
Departamento de Odontología Comunitaria y Preventiva, Facultad de Odontología yb
Instituto de Medicina Social, Universidad Estatal de Río de Janeiro, Río de Janeiro , Brasil
Palabras clave
Caries dental ∙ Fluorosis ∙ Metaanálisis ∙ Niños en edad preescolar
∙ Pastas dentales
Abstracto
Aunque los efectos anticaries de las pastas dentales con flúor (F) estándar
están bien establecidos, su uso en niños en edad preescolar (de 2 a 5 años)
ha generado preocupaciones con respecto al desarrollo de fluorosis dental.
Por tanto, se ha observado un apoyo generalizado a las pastas dentales con
bajo contenido de F. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de las
pastas dentales con F bajo (<600 ppm) y estándar (1000­1500 ppm) en la
prevención de la caries en la dentición temporal y la fluorosis estéticamente
objetable (moderada a grave) en la dentición primaria. la dentición
permanente. Se llevó a cabo una revisión sistemática de ensayos clínicos y
metanálisis. Dos examinadores examinaron de forma independiente 1.932
registros y leyeron 159 artículos de texto completo potencialmente elegibles.
Dos examinadores extrajeron de forma independiente los datos relacionados
con las características de los participantes, las intervenciones, los resultados,
la duración del seguimiento y el potencial de sesgo y los desacuerdos se
resolvieron por consenso después de consultar a un tercer examinador.
Para evaluar los efectos de las pastas dentales con F bajo y estándar en la
proporción de niños que desarrollan
© 2013 S. Karger AG, Basilea
0008–6568/13/0475–0382$38,00/0
Correo electrónico karger@karger.com
www.karger.com/cre
Recibido: 20 de octubre de 2012
Aceptado tras revisión: 30 de enero de 2013
Publicado en línea: 6 de abril de 2013
Departamento de Epidemiología,
caries y fluorosis, los riesgos relativos (RR) agrupados y los intervalos de
confianza asociados del 95% se estimaron utilizando un modelo de efectos
fijos y aleatorios, respectivamente. Cinco ensayos clínicos cumplieron los
criterios de inclusión. Las pastas dentales con bajo F aumentaron
significativamente el riesgo de caries en los dientes primarios [RR = 1,13 (1,07–
1,20); 4.634 participantes en tres estudios] y no disminuyó significativamente
el riesgo de fluorosis estéticamente objetable en los dientes permanentes
anterosuperiores [RR = 0,32 (0,03–
2,97); 1.968 participantes en dos estudios]. No hay evidencia que respalde el
uso de pastas dentales bajas en F por parte de niños en edad preescolar
con respecto a la prevención de caries y fluorosis.
Copyright © 2013 S. Karger AG, Basilea
El papel de los fluoruros tópicos (F) en la reducción de la
caries dental en niños y adolescentes se ha estudiado ampliamente
[Ijaz et al., 2010] y, entre ellos, las pastas dentales F tienen más
probabilidades de usarse ya que el cepillado de dientes es
culturalmente apropiado. ­probado y generalizado [Burt, 1998;
Marinho et al., 2004; Marino, 2008]. Tres revisiones sistemáticas
han demostrado que las pastas dentales estándar F, que contienen
de 1000 a 1500 ppm de F, reducen entre un 24% y un 29% de las
caries en los dientes permanentes en comparación con un placebo
y que reducciones mayores se asociaron con un aumento en la concentración d
Ana Paula Pires dos Santos
Universidad Estatal de Río de Janeiro, Facultad de Odontología, Departamento de Comunidad y
Odontología Preventiva, Boulevard 28 de Setembro, 157, 2° andar, Vila Isabel Rio de Janeiro, RJ
20551­030 (Brasil)
Correo electrónico ana.paulapires @ uol.com.br
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[Chaves y Vieira­da­Silva, 2002; Marinho et al., 2003; Twetman
et al., 2003]. Por otro lado, el uso de pastas dentales estándar
F por parte de niños pequeños se asoció significativamente con
un aumento de la fluorosis en los dientes anteriores permanentes
[Wong et al., 2010].
Una vez que hay ingesta de F de cualquier fuente durante el
desarrollo dental, siempre existirá un cierto nivel de fluorosis
[Aoba y Fejerskov, 2002]. Recientemente, se ha informado
tanto de un aumento como de una disminución en la prevalencia
de fluorosis [Riordan, 2002; Whelton y otros, 2006; Do y
Spencer, 2007c; Beltrán­Aguilar et al., 2010]; sin embargo,
existe un acuerdo general en que las formas moderadas a
graves de fluorosis en áreas con agua potable no fluorada o
con agua potable óptimamente fluorada son poco comunes
[Stephen et al., 2002; Bottenberg y otros, 2004; Cochran y
otros, 2004a; Conway y otros, 2005; Vallejos­Sánchez et al.,
2006; Do y Spencer, 2007c; Beltrán­Aguilar et al., 2010].
Además, la fluorosis leve preocupa poco a los padres y tiene
poco o ningún efecto sobre la calidad de vida relacionada con
la salud bucal de los niños [Si­gurjons et al., 2004; Do y Spencer,
2007a; Chankanka et al., 2010; Browne et al., 2011].
Ha surgido mucha preocupación con respecto al uso de
pastas dentales F por parte de niños pequeños, ya que pueden
tragar del 60 al 72% de la pasta dental aplicada al cepillo
[Bentley et al., 1999; Cochran y otros, 2004b; Franco et al.,
2005; Moraes et al., 2007]. Asociaciones odontológicas y
médicas recomiendan diferentes estrategias para abordar este
tema [Santos et al., 2010, 2011], entre las que se encuentra la
reducción de la concentración de F de la pasta dental. Sin
embargo, el potencial anticaries de las pastas dentales con
bajo contenido de F (<600 ppm) sigue sin ser concluyente
[Ammari et al., 2003; Steiner y otros, 2004; Walsh et al., 2010].
Como las pastas dentales con bajo contenido de F están
dirigidas a niños pequeños para reducir la aparición de
fluorosis, es más importante evaluar su eficacia específicamente
en estos niños más pequeños, que corren riesgo de desarrollarla,
que evaluar su eficacia en niños en en general, como ha sido el
caso en revisiones anteriores [Ammari et al., 2003; Steiner y
otros, 2004; Walsh et al., 2010]. Además, como las formas leves
de fluorosis no se consideran estéticamente objetables, la
pregunta que aún debe responderse es en qué medida los
beneficios anticaries de las pastas dentales con bajo contenido
de F en niños pequeños superan los riesgos teóricamente
menores de la fluorosis. desarrollar formas moderadas a severas deartículo
rosa.
El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos de las
pastas dentales de F baja y estándar en la prevención de caries
en la dentición temporal de niños en edad preescolar y formas
moderadas a graves de fluorosis en la dentición permanente.
Efectos de las pastas dentales con flúor sobre la caries y
la fluorosis
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados/cuasialeatorizados individuales
o grupales con un período de seguimiento de al menos 1 año.
Participantes
Niños no mayores de 7 años cuando se evaluó el resultado de caries. No hubo límite
de edad para la valoración de la fluorosis.
Se excluyeron los estudios cuyos participantes tenían condiciones especiales de salud
general u bucal.
Intervenciones
Pastas dentales de bajo contenido en alcohol (<600 ppm) y estándar (1000­1500 ppm)
F, independientemente de su formulación. Se excluyeron los estudios cuyas intervenciones
incluyeron gel F, barniz F, enjuague bucal F, clorhexidina, xilitol o selladores dentales.
Resultados
Caries de esmalte y dentina en la dentición temporal y fluorosis de moderada a grave
en la dentición permanente.
Estrategia de búsqueda
Las bases de datos consultadas desde la fecha de disponibilidad en línea
hasta enero de 2010 fueron las siguientes: Registro Cochrane Central de Ensayos
Controlados (CENTRAL/CCTR), MEDLINE vía PubMed, EMBASE, Web of
Science, LILACS y BBO (Biblioteca Brasileña de Odontología). La búsqueda
electrónica fue actualizada por uno de los autores (APP Santos) en marzo de
2012 y no se encontraron estudios adicionales. Otras fuentes incluyeron una base
de datos brasileña de tesis y disertaciones (Banco de Teses CAPES), un registro
brasileño de proyectos éticamente aprobados que involucran seres humanos
(SISNEP) y dos registros internacionales de ensayos en curso (Current Controlled
Trials y ClinicalTrials.gov). La estrategia de búsqueda incluyó vocabulario
controlado y términos libres. Fue desarrollado para MEDLINE (apéndice 1 del
suplemento en línea; para todo el material suplementario en línea, consulte www.
karger.com/doi/10.1159.000348492), sin restricciones de modismos y adaptado
para las otras bases de datos. También se realizaron búsquedas en resúmenes
de reuniones de la Asociación Internacional para la Investigación Dental
(2001­2012) y de la Organización Europea para la Investigación de la Caries
(1998­2012). Se realizaron búsquedas manuales en dieciséis revistas dentales
que también están en la Lista Cochrane Maestra de Revistas en Búsqueda
[Bickley y Glenny, 2003]. Dos examinadores independientes realizaron búsquedas
manuales en estas dieciséis revistas dentales desde la última fecha de la
búsqueda manual de la Colaboración Cochrane hasta junio de 2010. Se verificaron
las referencias de los ensayos elegibles y las revisiones sistemáticas y narrativas
sobre F para detectar estudios potenciales. Finalmente, se contactó por correo
electrónico a especialistas en la materia.
Recogida y análisis de datos
Dos revisores leyeron los títulos y resúmenes (cuando estuvieran disponibles) de todos
los estudios identificados. Cuando no hubo suficiente información disponible, se obtuvo el
fluo­en texto completo. Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente
mediante un formulario de extracción de datos. Se intentó establecer contacto con los
autores para comprobar si había datos incompletos. Las desviaciones estándar (DE) faltantes
se calcularon según Higgins y Deeks [2008]. Cualquier desacuerdo durante la selección de
los estudios y la extracción de datos se resolvió por consenso después de consultar a un
tercer revisor.
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DOI: 10.1159/000348492
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Registros identificados a través de medios electrónicos.

búsqueda de base de datos
MEDLINE (n = 1.493)
EMBASE (n=179)
CENTRAL (n=507)
Web de la ciencia (n = 299) Registros adicionales identificados a través de
otras fuentes
LILAS (n = 85)
BBO (n = 90) (norte = 0)

Registros después de eliminar duplicados

(n = 1.932)

Registros examinados Registros excluidos

(n = 1.932) (n = 1.778)

Fig. 1. Diagrama de flujo que muestra el

proceso de identificación, selección, Estudios excluidos, por motivosa
(n = 139b)
evaluación de elegibilidad, exclusión e Artículos de texto completo evaluados
­ No ECA (n = 21)
inclusión de los estudios recuperados de la búsqueda electrónica. para determinar su elegibilidad, incluidos
estudios adicionales identificados ­ Análisis de la dentición permanente.
ECA = Ensayos controlados aleatorios. a Los sólo (n = 49)
después de leer las referencias
­ Diferente grupo de edad (n = 42)
motivos de exclusión fueron los que se obtuvieron (n=159)
­ Diferentes intervenciones (n = 23)
primero o más fácilmente. Por ejemplo, un estudio ­ Resultado diferente (n = 4)
que fue excluido debido a un grupo de edad
diferente (la primera pista o la más fácil) también
podría haber sido excluido debido a una
­ Proporción de niños
intervención diferente. bEl número de estudios Estudios incluidos en caries en desarrollo (n = 3)
excluidos no suma 154 (159 artículos de texto cualitativo y cuantitativo ­ ceo (n = 3)
síntesis ­ dmf (n = 4)
completo evaluados para determinar su elegibilidad
(norte = 5) ­ Proporción de niños
menos los 5 estudios incluidos) porque los
desarrollar fluorosis (n = 2)
resultados de algunos estudios se publicaron en
varios artículos.

Utilizamos la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar el
riesgo de sesgo en los estudios incluidos [Higgins y Altman, 2008]. Los
dominios evaluados fueron generación de secuencia, ocultamiento de la
asignación, cegamiento, datos de resultados incompletos e informe selectivo
de resultados. Cada dominio se clasificó como de riesgo de sesgo bajo, alto
o incierto. Para esta revisión, es poco probable que el hecho de no cegar a
los participantes introdujera sesgo; por lo tanto, cuando sólo se cegó a los
evaluadores de resultados, se consideró que los estudios tenían bajo riesgo
de sesgo. Además, se consideró que los estudios estaban libres de informes
selectivos de resultados cuando la incidencia de caries se evaluó a nivel de
superficie, diente e individuo. Otras posibles fuentes de sesgo fueron:
pérdidas durante el seguimiento (bajo riesgo de sesgo cuando es inferior al
20%), confiabilidad del diagnóstico (bajo riesgo de sesgo cuando es bueno
[Altman, 1991]), equilibrio inicial (bajo riesgo de sesgo cuando los datos
muestran equilibrio en cuanto a edad, género, nivel socioeconómico y niveles
de caries) y contaminación (bajo riesgo de sesgo cuando se informaron
estrategias para evitar la contaminación entre grupos).
Se estimaron los riesgos relativos (RR) agrupados y los intervalos de
confianza (IC) del 95% para evaluar la proporción de niños que desarrollaron
caries en los dientes primarios y fluorosis estéticamente objetable en
diente permanente. Números necesarios a tratar para un resultado nocivo
adicional (NNTH), que corresponde al número de niños que necesitaron
usar pasta de dientes con bajo contenido de F en lugar de pasta de dientes
F estándar para que 1 niño sufriera daño, es decir, se desarrollara al mismo
nivel. al menos una lesión de caries dentinaria, se obtuvieron aplicando el
RR combinado de caries a tres escenarios diferentes [Ebrahim, 2001]:
incidencia de caries a 5 años alta (70%), media (50%) y baja (20%); Los IC
del 95 % se obtuvieron aplicando los IC del 95 % del RR agrupado [Altman,
1998]. No se realizaron metanálisis de la diferencia de medias ya que los
datos sobre la incidencia de caries a nivel de la superficie y del diente
estaban muy sesgados [Altman y Bland, 1996].
La heterogeneidad de los estudios se evaluó mediante inspección visual
2 2
de parcelas prueba de heterogeneidad e índice de Higgins (I ). Una carrera
2
forestales, se utilizó el modelo de efectos dom χ en presencia de
2
heterogeneidad (χ con nivel de significancia>50%).
<0,10 y I
®
Todos los análisis se realizaron en Stata. 11.1 (StataCorp LP, Col­
lege Station, Texas, EE. UU.). La escasez de estudios impidió el uso de
metarregresión para evaluar la influencia de las características del estudio
en el efecto del tratamiento, así como la evaluación del sesgo de publicación.

384 Caries Res 2013;47:382– Santos /Oliveira /Nadanovsky

390 DOI: 10.1159/000348492
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Tabla 1. Características de las pastas dentales probadas en los estudios incluidos

Estudiar Pasta de dientes baja en F Pasta de dientes estándar F

ppm pH Agente F y abrasivo pH Agente F y abrasivo

Davies et al.a [2002] 440 neutral NaF; sílice 1.450 neutral 1.000 ppm de SMFP + 450 ppm de NaF;
fosfato dicálcico dihidrato
Gerdin [1974] 250 5.5 KF; sin NaF 1.000 6.5 NaF; no abrasivo
Sonju­Clasen et al. [1995] 250 6.5 abrasivo; 1.450 6.8 NaF; sílice
Vilhena et al.a [2010] 550 sílice 4,5 NaF; sílice no 1.100 7.0 NaF; sílice
Invierno y col. [1989] 550 reportada SMFP + NaF; 1.055 no reportado SMFP; glicerofosfato de calcio
glicerofosfato de calcio

KF = fluoruro de potasio; NaF = fluoruro de sodio; SMFP = monofluorofosfato de sodio.

a La información completa se obtuvo tras consultar a los autores.

La Figura 2 muestra el riesgo de sesgo en los estudios incluidos.

El dominio que se consideró que tenía el menor riesgo de sesgo fue el
cegamiento, mientras que las altas tasas de pérdidas durante el seguimiento
plantearon una amenaza a la validez de la mayoría de los estudios. La
determinación del equilibrio de las características iniciales fue incierta en
todos los estudios.

Aunque todas las intervenciones consistieron en comparaciones entre

?rodageC¿

efen¿
d
sri

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<
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nó?iacaiadcra

óia

otn
?sosntoo
otn?enim

pastas dentales con F bajo y estándar, se observaron varias diferencias con

respecto a sus formulaciones (tabla 1). Las tablas 2 y 3 muestran los estudios
que informaron la incidencia de caries a nivel de superficie [Gerdin, 1974;
Davies et al.
++++– – ? ? ?
[2002] Invierno y otros, 1989; Sonju­Clasen et al., 1995; Vilhena et al., 2010] y a
gerdin
––+––+? ? ? nivel de los dientes [Gerdin, 1974; Invierno y otros, 1989; Sonju­Clasen et
[1974]
Sonju­Clasen et al.
al., 1995; Davies et al., 2002], respectivamente. Todas las medias fueron
? ?+–+–+?+
[1995] menores que el doble de la DE, lo que sugiere que los datos estaban muy
Vilhena et al.
[2010]
+–++– –+?+ asimétricos, lo que impidió el cálculo de una diferencia de medias ponderada
Invierno y col.
? ?+–+––?+
combinada [Altman y Bland, 1996]. Sólo un estudio demostró que los niños
[1989]
que usaban pastas dentales con bajo contenido de F tenían un aumento
significativo en la incidencia media de caries a nivel de los dientes en
Fig. 2. Determinación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos.
+ = Sí; – = no; ? = incierto (cuanto más oscuro es el tono de gris, mayor es el comparación con aquellos que usaban pastas dentales con contenido F
riesgo de sesgo). estándar [Davies et al., 2002].

Tres estudios tenían datos sobre la proporción de niños que desarrollan

caries [Winter et al., 1989; Sonju­Clasen et al., 1995; Davies et al., 2002].
Resultados Uno de ellos fue un ensayo aleatorio por conglomerados [Sonju­Clasen et
al., 1995], por lo que utilizamos una estimación externa de un coeficiente de
Después de excluir los duplicados, se recuperaron 1.932 registros de la correlación intraclase para obtener el efecto del diseño [Campbell et al.,
búsqueda electrónica. No se obtuvieron registros adicionales después de la 2000] y luego la muestra efectiva. tamaño [Higgins et al., 2008]. La Figura 3
búsqueda manual y de ensayos en curso. La Figura 1 muestra un diagrama muestra el RR combinado de 1,13 (1,07–1,20). Los NNTD fueron 11 (7–20),
de flujo de los informes que fueron identificados, seleccionados, evaluados 15 (10–28) y 38 (25–71) para escenarios de incidencia alta, media y baja de
para determinar su elegibilidad, excluidos e incluidos en la revisión. Las caries, respectivamente.
características de los estudios incluidos se describen en el apéndice

complementario 2 en línea. Dos ensayos clínicos [Winter et al., 1989; Davies et al.,
2002] que evaluó la incidencia de caries en la atención primaria

Efectos de las pastas dentales con flúor sobre la Caries Res 2013;47:382–390 385
caries y la fluorosis DOI: 10.1159/000348492
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Tabla 2. Media y DE de las ceoles basales y finales y del incremento de caries, y valores de p para la diferencia en el incremento de caries entre los grupos F bajo y
estándar

Estudiar Pasta de dientes baja en F Pasta de dientes estándar F valor p

norte línea base dmfs dmfs final incremento medio sustantivo, masculino— dmfs línea base dmfs incremento medio final

108 – 105 – 0.39c

Gerdin [1974] 2,87 (2,41) 3,83 (3,21) 2,95 (2,32) 4,23 (3,53)
46a – 49a – 0.18c
Sonju­Clasen et al. [1995] 2,0 (5,5) 2,9 (5,1) 2,4 (6,6) 1,7 (3,2)
Vilhena et al. [2010] 259 5,24 (5,37) 7,29 (7,27) 2,05 (2,79) 270 5,05 (4,89) 7,13 (6,35) 2,21 2,08 (2,34) 0.89c
1,104 0 – 1.073 0 – 0.296c
Invierno y col. [1989] 2,45 (5,36)b (5,36)b

a Este es el tamaño de muestra efectivo. El tamaño de muestra original es 83 (pasta dental baja en F) y 89 (pasta dental F estándar).
b Otra medida de dispersión reportada; DE calculada por los autores de esta revisión según Higgins y Deeks [2008].
c Calculado por los autores de esta revisión mediante la prueba t con varianzas desiguales.

Tabla 3. Media y DE del incremento de caries y ceod inicial y final, y valores de p para la diferencia en el incremento de caries entre los grupos F bajo y estándar

Estudiar Pasta de dientes baja en F Pasta de dientes estándar F valor p

norte cepo basal cepo incremento medio final n cepo basal cepo incremento medio final

1.176 0 – 1.186 0 – 0,02

Davies et al. [2002] 2,49 (3,16) 2,15 (2,96)
– 105 – 0.51c
Gerdin [1974] 108 2,31 (1,78) 46a 3,22 (2,81) 2,28 (1,82) 3,49 (3,16)
1,0 (2,2) 0 – 49a – 0.30c
Sonju­Clasen et al. [1995] 1,2 (2,2) 1,2 (2,8) 0 0,8 (1,4)
1,104 – 1.073 – 0.09c
Invierno y col. [1989] 1,48 (2,62)b 1,29 (2,62)b

a Este es el tamaño de muestra efectivo. El tamaño de la muestra original fue 83 (pasta de dientes con bajo contenido de F) y 89 (pasta de dientes con F estándar).
b Otra medida de dispersión reportada; DE calculada por los autores de esta revisión según Higgins y Deeks [2008].
c Calculado por los autores de esta revisión mediante la prueba t con varianzas desiguales.

Autores Año RR (IC del 95%) Eventos Peso

%
grupo F bajo grupo F estándar

Davies et al. 2002 1,14 (1,06–1,23) 678/1.176 598/1.186 58,5

Sonju­Clasen et al. 1995 Invierno 0,96 (0,60–1,55) 19/46a 21/49a 2.0
y cols. 1989 1,12 (1,01–1,25) 459/1.104 397/1.073 39,5

Subtotal (I2 = 0,0%, p = 0,77b) 1,13 (1,07–1,20) 1.156/2.326 1.016/2.308 100

Nota: los pesos son de

análisis de efectos fijos

0,5 1 2
La pasta de dientes baja en F reduce el riesgo de caries La pasta de dientes baja en F aumenta el riesgo de caries

a Este es el tamaño de muestra efectivo. Los números originales eran 35/83 (grupo F bajo) y 38/89 (grupo F estándar).
b
Prueba de χ2 para heterogeneidad.

Fig. 3. Comparación entre pastas dentales de F baja y estándar respecto a la proporción de niños que desarrollan caries en la dentición
primaria.

386 Caries Res 2013;47:382–390 DOI: Santos /Oliveira /Nadanovsky

10.1159/000348492
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Autores Año RR (IC del 95%) Eventos Peso

%
grupo F bajo grupo F estándar

Holt y col. 1994 0,8 (0,35–1,83) 10/490 12/469 58,5

Tavener et al.a 2006 0,09 (0,01–0,68) 1/513 11/496 41,5

Subtotal (I2 = 76,3%, p = 0,04b) 0,32 (0,03–2,97) 11/1.003 23/965 100

Nota: los pesos son de

análisis de efectos aleatorios

0,01 0.1 1 10 100

La pasta de dientes con bajo contenido de F reduce el riesgo de fluorosis La pasta de dientes con bajo contenido de F aumenta el riesgo de fluorosis

a Aunque este estudio informó los resultados por separado para los distritos desfavorecidos y menos desfavorecidos, en este metanálisis los datos se analizaron
en su conjunto.
b
Prueba de χ2 para heterogeneidad.

Fig. 4. Comparación entre pasta de dientes con F baja y estándar con respecto a la proporción de niños que desarrollan fluorosis de
moderada a grave en los dientes anteriores permanentes superiores.

la dentición también proporcionó datos sobre fluorosis en los de desarrollar fluorosis estéticamente desagradable, es decir, no
dientes anteriores permanentes superiores [Holt et al., 1994; mayores de 7 años de edad. Por tanto, proporciona la información
Tavener et al., 2006]. Ambos estudios se llevaron a cabo en áreas necesaria sobre el tipo de pasta de dientes que se debe
de Inglaterra no fluoradas o no óptimamente fluoradas. La recomendar a los niños pertenecientes a este grupo de edad. La
fluorosis dental se evaluó mediante el índice de fluorosis (TF) de razón detrás de la promoción de pastas dentales bajas en F para
Thylstrup­Fejerskov y la comparación consistió en niños que no los niños pequeños es reducir el riesgo de fluorosis. Por lo tanto,
desarrollaron fluorosis o fluorosis leve (TF = 0, 1 o 2) y niños que la evidencia acumulada de los ensayos que evaluaron la
desarrollaron fluorosis estéticamente objetable ( TF ≥ 3). La Figura efectividad de las pastas dentales con bajo contenido de F en los
4 muestra el RR combinado de 0,32 (0,03–2,97). dientes primarios o permanentes de los escolares no ayuda a la
toma de decisiones, ya que estos niños ya no corren riesgo de
desarrollar fluorosis estéticamente objetable y pueden beneficiarse
Discusión de los buenos resultados. Se establecieron los efectos anticaries
de las pastas dentales estándar F. Además, aunque se ha
Se han comercializado pastas dentales bajas en F para niños informado que las pastas dentales F estándar se asocian con un
pequeños en muchos países como Australia, Brasil, Suiza y el Reino mayor riesgo de desarrollar fluorosis [Wong et al., 2010], nuestra
Unido, entre otros, y existe un apoyo considerable para el uso de este revisión ha abordado específicamente los efectos de las pastas
tipo de pasta dental [Steiner et al., 2004 ; Do y Spencer, 2007b] incluso dentales F sobre la aparición de fluorosis. de fluorosis estéticamente desagrad
en países donde no se compran fácilmente, como Estados Unidos Nuestros resultados mostraron que los niños que se cepillaron
[Horowitz, 2000]. Los dientes con pastas dentales con bajo F tenían un mayor riesgo de
desarrollar caries a nivel de la dentina en los dientes primarios. En
Dos revisiones sistemáticas Cochrane han aportado poblaciones con una alta incidencia de caries a 5 años (por ejemplo,
información sobre los beneficios y riesgos de las pastas dentales 70%), 11 niños en edad preescolar necesitan usar pasta dental con
F para niños de todas las edades, incluida información específica bajo F (a diferencia de la pasta dental F estándar) para dañar a 1 niño
para los dientes primarios [Walsh et al., 2010; Wong et al., 2010]. en edad preescolar (es decir, para que 1 niño en edad preescolar
Sin embargo, hasta donde sabemos, la nuestra es la primera desarrolle al menos 1 lesión de caries dentinaria). En poblaciones con
revisión sistemática que se centra en los efectos de las pastas incidencia de caries a cinco años media (p. ej., 50 %) y baja (p. ej., 20
dentales F en la prevención de caries en los dientes primarios de niños
%),enlos
riesgo.
NNTD serían 15 y 38, respectivamente.

Efectos de las pastas dentales con flúor sobre la Caries Res 2013;47:382–390 387
caries y la fluorosis DOI: 10.1159/000348492
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Entre los ensayos que evaluaron la incidencia de caries a nivel
de la superficie y del diente, dos probaron pastas dentales bajas
en F con pH ácido. A nivel de superficie, no se observaron
diferencias significativas cuando los ensayos compararon pastas
dentales F bajas y estándar con pH neutro o pastas dentales F
bajas con pH ácido y pastas dentales F estándar con pH neutro.
La reducción del pH de un agente F tópico aumenta la formación
de material similar al calcio F (CaF 2 ), que actúa como un
depósito de F que se libera durante los desafíos cariogénicos
[Ogaard, 2001]. Por otro lado, un efecto dosis­respuesta entre la
2
concentración en el esmalte y reducción de la
mineralización de CaF solo se ha demostrado para tratamientos
ácidos con alta concentración de F, como una solución acidulada
de F sódico (pH 3,5 y 9.500 ppm F) [Tenuta et al., 2008]. Se
desconoce hasta qué punto este efecto dosis­respuesta puede
extrapolarse a las pastas dentales ácidas. Además, la falta de una
diferencia estadística cuando se compararon las pastas dentales
con bajo F y pH ácido con las pastas dentales F estándar con pH
neutro no implica una equivalencia de efectos; esto debería
probarse adecuadamente en un ensayo clínico de equivalencia
[Jones et al., 1996].
Deben señalarse algunos aspectos relacionados con el
potencial de sesgo en los estudios incluidos que podrían haber
influido en sus resultados. En primer lugar, la mayoría de los
estudios tuvieron pérdidas durante el seguimiento de más del 20%.
En segundo lugar, no fue posible evaluar el equilibrio inicial con
respecto a los niveles de caries, la edad, el sexo y el nivel
socioeconómico. En tercer lugar, dos estudios duraron menos de
dos años [Sonju­Clasen et al., 1995; Vilhena et al., 2010], a pesar
de la recomendación de que los ensayos deberían durar al menos
2 años para permitir que se desarrolle un número significativo de
lesiones a nivel de cavitación [Chesters et al., 2004]. Finalmente,
un ensayo fue cuasialeatorio ya que las intervenciones se asignaron
según el mes de nacimiento de los niños [Gerdin, 1974]. Es de
suponer que los métodos de asignación no aleatorios producen
resultados sesgados debido a la incapacidad de ocultar
adecuadamente el esquema de asignación [Mo­her et al., 2010].
Aunque se buscó información sobre el incremento de la caries
a nivel del esmalte y la dentina, todos los estudios incluidos
evaluaron la caries a nivel de la dentina. Identificamos un ensayo
que evaluó lesiones activas e inactivas del esmalte y la dentina,
que demostró que, en niños con caries activa, la pasta dental con
bajo contenido de F fue menos efectiva que la pasta dental F
estándar [Lima et al., 2008]. Sin embargo, este estudio no pudo
incluirse en nuestra revisión ya que el incremento de las lesiones
del esmalte y la dentina no se registraron por separado. Las
lesiones esmaltadas o iniciales, también llamadas lesiones de
manchas blancas, son la primera manifestación clínica de la
caries y muchas se detienen o revierten espontáneamente. Sin
biodisponibilidad
embargo, una vez que la caries se desarrolla en la dentina, es necesaria la restauraciónde F [Cury
388 Caries Res 2013;47:382–
390 DOI: 10.1159/000348492
Gordan et al., 2010]. Además, sólo después de llegar a la dentina
la caries puede afectar la vida diaria de los pacientes. Por lo tanto,
la caries dentinaria, pero no la caries del esmalte, puede
considerarse como un verdadero criterio de valoración. Otra razón
de la importancia de registrar las lesiones del esmalte y de la
dentina por separado es el papel de F en el control de la tasa de
progresión de la caries; F no previene el inicio de la caries, sino
que retrasa o evita la progresión de la caries desde el esmalte a través de la de
Por lo tanto, cuando se consideran juntas las lesiones del esmalte
y la dentina, prácticamente no hay diferencia en la incidencia de
caries entre los grupos expuestos y no expuestos a F, mientras
que cuando sólo se consideran las lesiones de la dentina hay una
marcada reducción en la incidencia de caries [Groeneveld et al.,
1990; Ellwood et al., 2008].
En los dos ensayos incluidos se informaron muy pocos casos
de fluorosis estéticamente objetable y, por lo tanto, el RR agrupado
fue muy impreciso. Un ensayo reclutó a niños de 2 años, duró 3
años y comparó pastas dentales de 500 y 1000 ppm F [Holt et al.,
1994], mientras que el otro reclutó a niños de 12 meses, duró 5
años y comparó 440 y 1000 ppm. Pastas dentales con 1.450 ppm
F [Tavener et al., 2006]. Cabe señalar que el agente F del 1.450­
La pasta de dientes ppm es una combinación de monofluorofosfato
de sodio (sistema FPO 3 ) y sodio F en una base de calcio
abrasivo Na 2) . Ya se ha demostrado que las formulacionesFPO /
23
de Na CaCO
3 que contienen 1400–1500 ppm F de F total presentan
aproximadamente 1000 ppm F en forma soluble [Falcão et al.,
2013 ]. Por lo tanto, es posible que parte de la pasta de dientes
utilizada en el estudio de Tavener et al. (2006) no estuviera
biodisponible. Nuestros resultados mostraron que, en áreas no
fluoradas o no óptimamente fluoradas, el uso de pastas dentales
con bajo F no protegió a los niños en edad preescolar del desarrollo
de formas moderadas a graves de fluorosis en los dientes anteriores
permanentes superiores. No hay información sobre los efectos en
áreas óptimamente fluoradas.
No encontramos evidencia que respalde el uso de pastas
dentales con bajo contenido de F en niños en edad preescolar, ya
que aumentaron el riesgo de caries en la dentición primaria y no
disminuyeron el riesgo de fluorosis estéticamente objetable en los
dientes anteriores permanentes superiores. Sin embargo, como los
niños en edad preescolar tragan una cantidad significativa de
pasta de dientes durante el cepillado [Bentley et al., 1999; Cochran
y otros, 2004b; Franco et al., 2005; Moraes et al., 2007] y la
ingestión es mayor en los niños más pequeños [Cochran et al.,
2004b], se debe tener cuidado para garantizar un uso seguro de
las pastas dentales estándar F. Por lo tanto, se debe utilizar una
pequeña cantidad de pasta dental estándar F bajo la supervisión
de los padres [Ell­wood y Cury, 2009] y el cepillado de dientes
debe realizarse después de las comidas para disminuir la
[Pitts, et al. , 2005].
2004;
Santos /Oliveira /Nadanovsky
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Agradecimientos Declaración de divulgación

Los autores desean agradecer a Juliana Almeida por su valiosa contribución Los autores declaran no tener potenciales conflictos de intereses.
a la lectura de informes y selección de estudios, y a Evandro Coutinho por sus
valiosos comentarios sobre un borrador inicial de este artículo. APP Santos recibió
una beca de doctorado de la Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado
de Río de Janeiro (FAPERJ)
(E­26/101.250/2008); BH Oliveira recibe apoyo financiero de la FAPERJ
(E­26/102.248/2009) y P. Nadanovsky recibe apoyo financiero del Consejo
Nacional de Investigaciones Científicas (CNPq) de Brasil (subvención nº
310807/2009­3).

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