Evaluación de Terapia Ocupacional

● Antecedentes Personales:

- Nombre:

- Rut:

- Fecha de Nacimiento:

- Edad:

- Sexo:

- Escolaridad:

- Dirección:

- Teléfono de Contacto:

- Cuidador Primario:

- Nombre de Evaluador:

- Fecha de evaluación: 09/02/2024

● Antecedentes Clínicos:

- Diagnóstico:

- Fármacos:

- Antecedentes Mórbidos:

● Antecedentes Embarazo:

Etapa Prenatal: Sin complicaciones.

Etapa Perinatal: Sin complicaciones.

Tipo de Parto
Normal Inducido Fórceps Cesárea
Asistencia en Parto Peso: Talla: APGAR:
(SI) (NO) ____________ ____________ ____/9
 Etapa Postnatal: Sin complicaciones.

● Componente Cognitivo: (Marcar con una X según corresponda)

Estado de Conciencia Vigilia Omnubilado Somnoliento

Aspecto Presente A veces No está Observaciones

está presente
presente
Atención
Concentración
Orientación Personal
Orientación Espacial
Orientación
Temporal
Seguimiento de
Instrucciones
Memoria Corto Plazo
Memoria Largo Plazo
Comprensión
Lenguaje Verbal
Lenguaje No Verbal
Praxias
Gnosias

● Componente Motor:

Tono Muscular

Normotonía Hipotonía Hipertonía Distonía Flacidez

Central Periférica Espasticidad Rigidez

Tubo Rueda
de Dentada
Axial Distal Plomo
 Postura
Alineación

Simetría

Postura Funcional

Postura más Alta

Transiciones

De Supino a Prono De Supino a Sedente De Sedente a Bípedo

MS Derecho MS Izquierdo

Rango de Movimiento
Funcional

Fuerza

MI Derecho MI Izquierdo

Rango de Movimiento
Funcional

Fuerza

(Marcar con una X según corresponda)

Funcionalidad Presente Ocasionalmente No Presente

Presente

Lateralidad
Cruce de Línea Media

Uso de Ambas Manos

Coordinación Óculo Manual

Coordinación Bi- Manual

Arma Torres

Partir en dos papel.

Precisión y trazo del lápiz.

Enhebrar objetos.

Utiliza tijeras.

Introduce objetos a una

caja o bolsa.

Prehensiones MS Derecho MS Izquierdo

Esférica
Cilíndrica
Garra

Pinzas MS Derecho MS Izquierdo

Trípode

Lateral

Interdigital

Subterminal

Terminal

Manipulación

Buena Regular Deficiente

 Reconoce Esquema Corporal
Reconoce Segmentos de su Cuerpo
Reconoce Segmentos en el Cuerpo del otro
Reconoce Segmentos de su Cara
Reconoce Segmentos en la Cara del otro

Indicador Logrado Logrado con No logrado Observaciones.

dificultad.

Salta en dos pies. t

Salta en un pie
(derecho) entre 5 a
10 saltos. A

Salta en un pie
(izquierdo) entre 5 a
10 saltos. áticas

Camina talón-punta
sin perder
equilibrio.

Se mantiene en un
pie (derecho) por
más de 10 seg.

Se mantiene en un
pie (izquierdo) por
más de 10 seg.
 ● Componente Social:

Apego

Seguro Ansioso Desorganizado

Evitativo Ambivalente

Habilidades Sociales Básicas Habilidades Sociales Avanzadas

P= Presente

OP= Ocasionalemnte Presente

NP= No Presente

Contacto Visual: Pedir Ayuda:

Escuchar: NP Participar:

Iniciar una Conversación: Dar Instrucciones:

Mantener una conversación: Seguir Instrucciones:

Presentarse: Disculparse:

Presentarse a otras Personas: Convencer a los Demás:

Hacer un cumplido:

Historia Familiar:

Dinámica Familiar: (Marcar con una X según corresponda)

*Tipo de Permeabilidad:

Observaciones
Tipo de Familia }
Nuclear Extensa Ampliada Mono Reconstituida
Integra Nuclear

Subsistema
Conyugal Parental Fraternal

Tipo de Jerarquía
Piramidal Circular o Consensuada

Tipos de Límites
Claros Rígidos Difusos

Tipo de
Alineamiento Triangulaciones o Alianzas
Coaliciones

Tipos Roles
Claros Transgredidos

Fronteras
Generacionales

● Componente Conductual:

Conductas

Disruptivas

Disgregadas

Autoagresiones

Heteroagresiones

Permanencia en la Actividad

Stimming o Conductas Autoestimulantes

Estereotipias
 Ecolalia

● Componente Ocupacional:

Tipo de Juego Cognitivo (Piaget)

Juego Funcional o de Ejercicio Juego Simbólico Juego de Reglas

Operaciones Juego Social

Concretas

Tipo de Juego Social (Parten)

Desocupado Observador Independiente Paralelo Asociativo Cooperativo

▪ Intereses:

▪ Refuerzo Positivo:

▪ Refuerzo Negativo:

Patrones

Hábitos: No se evidencian hábitos saludables en el usuario.

Roles:

Intereses:

Rutina (Willard y Descanso:

Spackman)
AVD:

Productividad:

Tiempo Libre: