NSS: 03199550009 AGREGADO MEDICO: 1F1991OR

NOMBRE DEL ASEGURADO:

JOEL MARTINEZ MORENO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP: MAMJ95100HTSRRL04
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

SEXO: MASCULINO
DELEGACION: NUEVO LEÓN

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD: UMF NO. 15 CVE PTAL. 722534672650
CONSULTORIO: 10 TURNO: MATUTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION :3220096349024

SERIE Y FOLIO A36754O5

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie

Expedidora

UFM No: 15 2 NUEVO LEÓN A36754O5

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo

UMF No: 15 NUEVO LEÓN FRIALSA S.A DE C.V AYUDANTE GENERAL

Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

TEMPORAL Cinco dias 5 25/10/2023

Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

Coronavirus tipo 2 (SRAS-CoV-2) No 25/10/2023

Probable riesgo Días Acumulados

Trabajo

No 0

 Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
 Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
 Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
 En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
JULIO CESAR LOPEZ GARCÍA 99042132 NO APLICA NO APLICA

PACIENTE
COPIA PATRÓN

Fecha de impresión : 25/10/ 2023