CODELCO CHILE

DIVISIÓN CHUQUICAMATA
HOSPITAL DEL COBRE, DR. SALVADOR ALLENDE G.
MEDICINA DEL TRABAJO

Sres. Recursos humanos, División Chuquicamata

Presente

INFORME EVALUACION PREOCUPACIONAL

Emisión: 00/00/0000
Este informe tiene Vigencia hasta el 00/00/0000

Rut: 00000000-0 Edad: 00 Años

La evaluación PREOCUPACIONAL realizada al Sr(a):

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

El día 00/00/0000 ha permitido concluir lo siguiente:

Los exámenes realizados no demuestran alteraciones que impidan el desempeño

laboral
O
Los exámenes realizados demuestran alteraciones que restringen el desempeño
laboral

En el cargo de: XXXXXXXXXXXX

Batería de exámenes realizados:

Batería de Ingreso a Recintos Industriales: Batería de no Ingreso a Recintos

Industriales:
Ruido Conducción Equipo Liviano
Sílice Perfil Alcohol y drogas
Gran Altura Geográfica
Altura Física
Patologías Osteomusculares
Conducción Equipo Pesado
Conducción Equipo Liviano
Perfil Alcohol y drogas
(*NOTA: de acuerdo a lo visto en reunión del día jueves 11/8/16, NO se consideran exámenes para plumbemia,
Arsénico inorgánico en orina y Ev. Psicológica por falta de recursos del hospital).

Atentamente

Dr. (a):
XXXXXXXXXXXXXX
Resultado de Exámenes de: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Rut: 00000000-0
En cumplimiento a la Ley N°20.584, el detalle de la evaluación, sólo puede ser entregada con autorización expresa,
escrita y firmada del trabajador.
La adulteración o falsificación de este certificado y el uso de un certificado falso, es un “DELITO” penado por la
Ley, descrito en los artículos 193, 197, 198 del Código Penal.
 CODELCO CHILE
DIVISIÓN CHUQUICAMATA
HOSPITAL DEL COBRE, DR. SALVADOR ALLENDE G.
MEDICINA DEL TRABAJO

Edad: 00 años

Examen Físico:

Signos Pulso (x´) P. Arterial Peso Talla IMC Indice

Vitales: (Kg) (cms) Framingham

Examen físico dirigido:

Pruebas Funcionales Resultado

Phalen
Tinel
Lasègue
Schober
Pruebas de Equilibrio
Otros

EXAMEN
FECHA RES. LABORATORIO UNIDAD RESULTADO/OBSERVACIÓN ESTADO
Audiometría IA: x,xx (% calculado en base a una
00/00/0000 audiometría de screening) Normal

Creatininemia
00/00/0000 Mg% ,00 Alterado

Electrocardiograma
00/00/0000

Escala de
Somnolencia de
Epworth
00/00/0000

Espirometría Basal
00/00/0000

Glicemia
mg/dl
00/00/0000

En cumplimiento a la Ley N°20.584, el detalle de la evaluación, sólo puede ser entregada con autorización expresa,
escrita y firmada del trabajador.
La adulteración o falsificación de este certificado y el uso de un certificado falso, es un “DELITO” penado por la
Ley, descrito en los artículos 193, 197, 198 del Código Penal.
 CODELCO CHILE
DIVISIÓN CHUQUICAMATA
HOSPITAL DEL COBRE, DR. SALVADOR ALLENDE G.
MEDICINA DEL TRABAJO

Resultado de Exámenes de: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX Rut: 00000000-0

Edad: 00 años

EXAMEN
FECHA RES. LABORATORIO UNIDAD RESULTADO/OBSERVACIÓN ESTADO
HEMOGRAMA
VHS MDT NORMAL
00/00/0000
Item/Examen Unidad Resultado
HEMATOCRITO % 00
HEMOGLOBINA 00,00
VHS mm/hr 0
ERITROCITOS 10*6/ul 0,00
RETICULOCITOS %
H.C.M. pg. 00,0
V.C.M. fl 00,0
C.H.C.M. gr/dl 00,0
IND. ICTERICO
LEUCOCITOS 10*3/ul
PLAQUETAS 10*3/ul
NEUTROFILOS 10*6/ul
BASOFILOS %
EOSINOFILOS %
JUVENILES %
BACILIFORMES %
SEGMENTADOS %
LINFOCITOS %
MONOCITOS %
SERIE ROJA
(FROTIS)
SERIE BLANCA
(FROTIS)
PLAQUETAS
(FROTIS)
LECTURA OIT
OIT X/X DR. XXXXXXXXXX
00/00/0000
OPTOMETRIA VISION ADECUADA PARA EL
ALTERADO
00/00/0000 PUESTO DE TRABAJO
RX DE TORAX
AP
00/00/0000

Dr. (a):
XXXXXXXXXXXXXX

En cumplimiento a la Ley N°20.584, el detalle de la evaluación, sólo puede ser entregada con autorización expresa,
escrita y firmada del trabajador.
La adulteración o falsificación de este certificado y el uso de un certificado falso, es un “DELITO” penado por la
Ley, descrito en los artículos 193, 197, 198 del Código Penal.
 CODELCO CHILE
DIVISIÓN CHUQUICAMATA
HOSPITAL DEL COBRE, DR. SALVADOR ALLENDE G.
MEDICINA DEL TRABAJO

Se debe adjuntar la siguiente documentación:

1. Informe Evaluación Preocupacional

2. Audiometría de screening con curva audiométrica y cálculo de IA
3. Optograma (Examen visual)
4. Espirometría basal o de reposo
5. Electrocardiograma basal o de reposo, con trazado y registro e interpretación médica.
6. Exámenes de laboratorio
7. Radiografía de tórax AP debe ser realizada con técnica OIT, remitir informe con lectura
OIT.
8. Resultado de análisis de drogas
9. Encuesta declaración de salud
10. Evaluación de somnolencia de Epworth
11. Encuesta EBBA
12. Exploración física osteomuscular

En cumplimiento a la Ley N°20.584, el detalle de la evaluación, sólo puede ser entregada con autorización expresa,
escrita y firmada del trabajador.
La adulteración o falsificación de este certificado y el uso de un certificado falso, es un “DELITO” penado por la
Ley, descrito en los artículos 193, 197, 198 del Código Penal.