Protocolo de Identificacion Correcta Del Paciente - Removed

CODIFICACIÓN:
PROTOCOLO DE IDENTIDICACION
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA CORRECTA DEL PACIENTE
VERSION: 1ª
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA FECHA DE ELABORACIÓN: 1
AGOSTO DEL 2023 Página 2 de 19
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA : PROTOCOLO DE IDENTIDICACION CORRECTA

DEL PACIENTE
1. Pulsera de Identificación
2. Procedimiento Transitorio Ambulatorio
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA
Km 16 Vía Al Puyo
Macas-Ecuador
Teléfono: 07 3045813
Edición general: Gestión de Calidad del Centro de salud Santa Rosa
El Protocolo de “IDENTIDICACION CORRECTA DEL PACIENTE”.
Define: es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos

técnico-médicos necesarios para la identificación correcta del paciente. Reúne
evidencias y recomendaciones científicas para asistir a médicos y pacientes. Estas son
de carácter general y no definen un modo único de conducta procedimental o
terapéutica, sino una orientación basada en evidencia científica para la misma. La
aplicación de las recomendaciones en la práctica médica deberá basarse, además, en el
juicio clínico de quien las emplea como referencia, en las necesidades específicas y
preferencias de cada paciente, en los recursos disponibles al momento de la atención y
en las normas existentes.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
Esta obra está bajo la licencia del Centro De Salud Santa Rosa y puede reproducirse
libremente citando la fuente sin necesidad de autorización escrita, con fines de enseñanza
y capacitación no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública PROTOCOLO DE IDENTIDICACION

CORRECTA DEL PACIENTE. Primera edición. hosp:Centro De Salud Santa Rosa ;
2023.
VALIDEZ: El presente Protocolo tendrá una duración de cuatro años a partir de su

aprobación y se modificará en base a cambios existentes en el sistema Nacional de Salud.
ACUERDO
APRUEBESE, en todos sus términos PROTOCOLO DE IDENTIDICACION

CORRECTA DEL PACIENTE EN EL CENTRO DE SALUD SANTA ROSA.
ANOTESE, COMUNIQUESE Y ARCHIVESE
En la Ciudad de Macas, 31 de Agosto de dos mil veinte y tres.
BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega

DIRECTORA DISTRITAL 14D01 - SALU
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
CENTRO DE SALUD SANTA ROSA FECHA DE ELABORACIÓN: 1 Página 4 de 19
AGOSTO DEL 2023
Autoridades del Distrito de Salud 14D01 – Salud
BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega, DIRECTORA DISTRITAL 14D01 - SALUD
Evelyn Melissa Vera Loor , esponsable del Proceso de Provisión y Calidad de los Servicios
Lic. Francelina Maza; Especialista Distrital de la Calidad de los Servicios en Salud 1
Equipo de redacción y autores
Md. Fam. Margarita Guachamin , Medico familiar del Centro de Salud Santa Rosa. Lcda. Tania
Sarango. Licenciada del Centro de Salud Santa Rosa.
ADMINISTRADORA
Lcda. Tania Sarango TÉCNICO DEL CENTRO DE
SALUD SANTA ROSA
ELABORADO POR:
Md. Fam. Margarita MEDICO FAMILIAR DEL

Guachamin CS. SANTA ROSA
REVISADO POR: PROVISION Y CALIDAD

Lcda. Francelina Maza
DE SERVICIOS
APROBADO POR: Bq. Mariela DIRECTORA DISTRITAL

Rivadeneira 14D01 MORONA SALUD
CODIFICACIÓN:
I VERSION: 1ª
NDICE
1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………………….6
2. OBJETIVOS............................................................................................................ 6
3. ALCANCE .............................................................................................................................. 7
4. RESPONSABLES ................................................................................................................ 7
5. DEFINICIONES .................................................................................................................... 7
6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO)… ....................................................................... 7
6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN ..................................................................................... 7
6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN… .............................. 8
6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN… ..........................................8
6.4 RESPONSABLE DE LA COLOCACIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN…9
6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ....................................9
6.6 RETIRO DE LA PULSERA ................................................................................... 10
6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN. ...................................... 10
7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS .......................................................................... 10
8. OBSERVACIONES GENERALES ......................................................................... 10
9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO ......................................................................12
10. DIAGRAMA DE FLUJO… .....................................................................................13
11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO .................................................... 14
12. ANEXOS ............................................................................................................................. 15

13. BIBLIOGRAFÍA …………………………………………………………………………..18
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES EN EL CENTRO DE
SALUD SANTA ROSA.
1. INTRODUCCIÓN
Mejorar la seguridad de los pacientes, es una estrategia prioritaria en las políticas de calidad
del sistema de salud del Ecuador.
La identificación verbal no es suficiente para aquellos pacientes que tienen disminuido el

nivel de conciencia, auditivo, o problemas en la comunicación; esta forma de identificación
aumentará errores que se pueden cometer en la administración de medicinas, la realización
de exámenes complementarios y hasta en las mismas prescripciones médicas.
Para los prestadores de los servicios de salud del país, el Estado Ecuatoriano tiene
disposiciones claras frente a este tema y es así que el Capítulo III Articulo 2 de la Ley de
Derechos Y Amparo al Paciente dice textualmente “que todo paciente merece ser tratado
como ser humano y no como el de la cama 8, 9, etc”, o como una ficha clínica.
Los servidores de salud del Centro de Salud SANTA ROSA han asumido responsablemente
la elaboración del protocolo Identificación del paciente en el Centro de Salud SANTA ROSA
considerando básico para la seguridad del paciente durante su estancia en esta casa de
salud.
2. OBJETIVOS
GENERAL:
Implementar un sistema de identificación único (SIU) para todos los pacientes que ingresan
al Servicio Observación/Hidratación del Centro de Salud SANTA ROSA.
ESPECÍFICOS:
• Estandarizar el protocolo en todo el Centro de Salud mediante el uso de pulseras de
identificación
• Promover la atención con calidez y calidad al identificar a los pacientes por sus nombres
y apellidos.
• Implementar un sistema de monitoreo y proponer planes de mejora.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
5. ALCANCE
Todos los pacientes que acudan para la atención para observación/hidratación, la
identificación será colocada directa e inmediatamente al paciente ingresado por más de 2
horas de estancia.
6. RESPONSABLES
• Ejecución: Enfermeras, Auxiliares de Enfermería y Procedimientos.
• Control: Proceso de Gestión de Calidad
7. DEFINICIONES
• Pulsera de Identificación: Pulsera que contengan nombres, apellidos y número de

historia clínica y/o cédula de identidad del paciente, que lo porta durante su permanencia
en el Centro de Salud.
• Procedimiento Transitorio Ambulatorio: Es la realización de un examen o procedimiento

invasivo efectuado a un usuario con fines diagnósticos y/o terapéuticos, dentro del Centro
de Salud.
6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO)
Colocación de pulsera para identificación de usuarios: Será colocada una pulsera, al
momento del ingreso, a todo paciente que ingresa a la sala de Procedimientos.
6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
El tipo de pulsera que se colocarán a los pacientes será de la siguiente manera:
• Pacientes:
- Pulsera de color celeste - sexo masculino
- Pulseras de color rosado - sexo femenino

CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
• Pacientes adultos, mayores de 15 años:
- Pulseras de color blanco
MATERIAL DE LA PULSERA: De Polivinil Carbonato atóxico, que no causa irritación en la

piel del paciente.
USO O MODO DE EMPLEO: Pulsera de identificación con un sistema de cierre mediante

broche de seguridad que no permite ser abierto. Su correa está dispuesta con diversos
orificios para graduar el cierre de acuerdo al tamaño de la muñeca del paciente.
6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
Los datos que se colocarán en la pulsera son: número de cédula y/o número de historia
clínica, nombres y apellidos, sexo, edad y fecha de ingreso. Con letra legible y clara, en
imprenta. (Con esferográfico de tinta color azul, permanente, no borrable).
En caso de Recién Nacido (RN) se colocará la pulsera inmediatamente al momento del

nacimiento. Los datos que se incluirán en la pulsera del RN serán apellidos de la madre
seguido de las siglas RN.
En los pacientes con pérdida de la conciencia o sin documentos, se identificarán como NN,
Nº de folio del dato de urgencia, fecha y hora de ingreso.
6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
La pulsera será colocada en una de las extremidades superiores, preferentemente en el

brazo izquierdo, no debe estar muy ajustada en el brazo, capaz que la pulsera se pueda
mover y permita la aplicación de vía endovenosa al paciente.
De no ser posible colocarlo en las extremidades superiores, se podrá colocar en las

inferiores.
En el caso de los Recién Nacidos y niños/as de hasta 6 meses de edad, la pulsera se

colocará en el tobillo izquierdo.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
6.3.1 CASOS EN LOS QUE NO SE COLOCARÁ LA PULSERA
• A los pacientes que ingresen por Emergencia y se los catalogue como

Ambulatorios Leves.
• Atención directa en consultas.
6.4 RESPONSABLE DE LA COLOCACIÓN DE LA PULSERA DE

IDENTIFICACIÓN.
• Pacientes que ingresan a Sala Procedimientos:

La pulsera será colocada por la Enfermera de turno
El personal encargado de la colocación de la pulsera informará al paciente y sus

familiares sobre el objetivo del procedimiento.
6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
El personal del equipo de salud antes de realizar cualquier procedimiento al paciente

deberá verificar correctamente revisando el brazalete previo:
• Al enviar y recibir un paciente.

• Previo al traslado de un paciente a un Establecimiento de Segundo Nivel.
Si el paciente no está consciente y orientado, se verificará con la historia clínica,

cédula de identidad, carné de extranjería o pasaporte para extranjeros, según
corresponda. Siempre constatar y registrar en la hoja de enfermería o historia clínica
la presencia o ausencia de la pulsera de identificación.
Si un paciente no porta la pulsera, el personal de salud deberá solicitar al personal

del SAIP instalarlo de inmediato con los datos mencionados, el personal del SAIP
colocará la pulsera, registrará la novedad en el Formulario de Registro de colocación
o cambio de Pulsera de Identificación (Anexo1) y reportará a su inmediato superior.
El Coordinador del SAIP remitirá el reporte al Proceso de Gestión de Calidad.
La pulsera deberá permanecer colocada en el paciente, durante todo el tiempo de

observación.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
6.6 RETIRO DE LA PULSERA
En el momento del egreso del paciente debe ser retirado la pulsera de identificación
por el personal de Enfermería, una vez que se cuente con el alta médica
correspondiente.
En el caso que un paciente falleciera dentro del establecimiento durante su estadía,

la pulsera debe permanecer en el brazo del cadáver.
La pulsera retirada debe ser colocada en los contendores de desechos infecciosos.

6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
Se colocará una nueva pulsera en los siguientes casos:
1. Daño de la piel (erosión, lesión)

2. Necesidad de acceso vascular
3. Toma de muestra para examen, sin tener otro acceso
4. Problemas de lectura de los datos (borroso)
5. Datos que no correspondan al paciente.
El cambio de la pulsera debe ser efectuado por el personal del SAIP y cuando él no
se encuentre, por la Enfermera responsable del cuidado del paciente.
7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS
Bodega realizará el descargo de las pulseras a los responsables del Proceso de SAIP y
Enfermería. Estos procesos serán los responsables de custodiarlas y darlas un buen uso.
8. OBSERVACIONES GENERALES:
• Todos los pacientes internados en la Sala de Observación deberán llevar el brazalete

de identificación, con los identificadores estándar:
o No. de Historia Clínica y/o cédula de identidad.
o Dos nombres y dos apellidos.
o Sexo.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
o Edad.
o Fecha de ingreso.
• El brazalete se colocará, prioridad uno: en muñeca brazo izquierdo, prioridad dos:

en muñeca brazo derecho, prioridad tres: tobillo derecho. En aquellos pacientes en
los que no sea posible la colocación del brazalete en ninguna de las extremidades,
como en los pacientes quemados o politraumatizados, se colocará una identificación

en alguna parte del cuerpo y que sea visible.
• En los Neonatos el sitio de colocación será el tobillo izquierdo, por necesidad de

tener las muñecas disponibles para la colocación de la vía venosa y posterior
inmovilización.
• Si el procedimiento requiere retirada del brazalete, será reemplazado a la mayor

brevedad posible, por el personal del SAIP, previa solicitud de cambio por parte de
la Enfermera responsable del cuidado directo del paciente.
• La solicitud de cambio y/o colocación del brazalete deberá ser registrada por el
personal del SAIP llenando un documento donde especificará el motivo del mismo
(Anexo1).
• Todos los procedimientos que se le realice al paciente deben llevar sistemáticamente

la identificación previa de la identidad del paciente para evitar errores.
• No deberá realizarse ningún procedimiento invasivo a un paciente que no tenga

colocado el brazalete de identificación.
• Todo el personal que detecte la ausencia del brazalete identificativo en un paciente

comunicará el hecho a la Enfermera responsable de su atención.
• En el momento del egreso del paciente debe ser retirado el brazalete de

identificación por el personal de Enfermería, una vez que se cuente con el alta
médica correspondiente.
• En el caso de fallecimiento, el cadáver deberá permanecer con la pulsera de

identificación.
• CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
• Se informará a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de la pulsera de

identificación colocado al paciente; así como la importancia de la correcta utilización.
Actividad que se realizará en coordinación con: Enfermería y Unidad de Calidad.
• Luego del traslado del paciente a otro servicio, la Enfermera que le recibe, verificará
la presencia de la pulsera de identificación.
• El control del uso de las pulseras lo realizarán las personas involucradas en este
protocolo en todos los servicios, mediante un registro del número de pacientes que
Ingresan a Sala de Procedimientos y el número de brazaletes utilizados, los mismos que
servirán para mantener actualizada la información.
• No deberá administrarse medicamentos, ni componentes sanguíneos a los pacientes

que no porten las pulseras de identificación.
9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO
Este protocolo debe permanecer en:

• Gerencia
• Dirección
• Proceso de Gestión de Calidad
• Gestión de Docencia e Investigación
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
10. DIAGRAMA DE FLUJO
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO
• Número de pacientes identificados correctamente con pulseras dentro de cada

servicio / total de pacientes ingresados en los servicios de Observación/ Hidratación del
Centro de Salud SANTA ROSA. (Anexo 2).
• Monitoreo Cumplimiento Protocolo de Identificación de Paciente
% de cumplimiento del uso de Pulseras de Identificación en cada uno de los servicios,

Indicador
según el Protocolo.
Número de pacientes identificados correctamente dentro de los servicios

Fórmula x100
Número de pacientes ingresados en el servicio.
Periodicidad 1 mensual en cada servicio
Estándar 100% de lo programado
Requisitos de Calidad Evidencia de fidelidad de los datos del numerador y denominador
Justificación Evitar que ocurran incidentes por error de identificación
Fuente de
HOJA DE REGISTRO DEL CENSO DIARIO DE ENFERMERIA
Información
Ejecución: Admisiones y Enfermería

Responsable
Monitoreo: Gestión de Calidad.
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE REGITRO DE PACIENTES CON BRAZALETES DE

IDENTIFICACIÓN
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
ANEXO 2: FORMULARIO DE REGITRO DE PACIENTES SIN BRAZALETES DE

IDENTIFICACIÓN
CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
ANEXO 2: INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO

CODIFICACIÓN:
VERSION: 1ª
12. BIBLIOGRAFÍA
• Complejo Hospitalario Universitario de Albacete PROTOCOLO IDENTIFICACION DE
PACIENTES 2010
• HOSPITAL DE LINARES 2012.
• HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO PROTOCOLO IDENTIFICACIÓN DE

PACIENTES (Actualización – 2012).
• NORMA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES - HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL

DOCENTE DE RIOBAMBA 2014
• Hospital de Linares España PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE PACIENTES DEL

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CENTRO DE SALUD SANTA ROSA : PROTOCOLO DE IDENTIDICACION CORRECTA

CENTRO DE SALUD SANTA ROSA

Edición general: Gestión de Calidad del Centro de salud Santa Rosa

El Protocolo de “IDENTIDICACION CORRECTA DEL PACIENTE”.

Define: es un documento que describe en resumen el conjunto de procedimientos

Como citar esta obra: Ministerio de Salud Pública PROTOCOLO DE IDENTIDICACION

VALIDEZ: El presente Protocolo tendrá una duración de cuatro años a partir de su

APRUEBESE, en todos sus términos PROTOCOLO DE IDENTIDICACION

ANOTESE, COMUNIQUESE Y ARCHIVESE

En la Ciudad de Macas, 31 de Agosto de dos mil veinte y tres.

BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega

BQ. Alva Mariela Rivadeneira Noriega, DIRECTORA DISTRITAL 14D01 - SALUD

Lic. Francelina Maza; Especialista Distrital de la Calidad de los Servicios en Salud 1

Equipo de redacción y autores

Md. Fam. Margarita MEDICO FAMILIAR DEL

REVISADO POR: PROVISION Y CALIDAD

APROBADO POR: Bq. Mariela DIRECTORA DISTRITAL

6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO)… ....................................................................... 7

6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN ..................................................................................... 7

6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN… .............................. 8

6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN… ..........................................8

6.4 RESPONSABLE DE LA COLOCACIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN…9

6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ....................................9

6.6 RETIRO DE LA PULSERA ................................................................................... 10

6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN. ...................................... 10

7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS .......................................................................... 10

8. OBSERVACIONES GENERALES ......................................................................... 10

9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO ......................................................................12

10. DIAGRAMA DE FLUJO… .....................................................................................13

11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO .................................................... 14

12. ANEXOS ............................................................................................................................. 15

La identificación verbal no es suficiente para aquellos pacientes que tienen disminuido el

• Pulsera de Identificación: Pulsera que contengan nombres, apellidos y número de

• Procedimiento Transitorio Ambulatorio: Es la realización de un examen o procedimiento

6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN

El tipo de pulsera que se colocarán a los pacientes será de la siguiente manera:

- Pulsera de color celeste - sexo masculino

- Pulseras de color rosado - sexo femenino

• Pacientes adultos, mayores de 15 años:

- Pulseras de color blanco

MATERIAL DE LA PULSERA: De Polivinil Carbonato atóxico, que no causa irritación en la

USO O MODO DE EMPLEO: Pulsera de identificación con un sistema de cierre mediante

6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN

En caso de Recién Nacido (RN) se colocará la pulsera inmediatamente al momento del

6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN

La pulsera será colocada en una de las extremidades superiores, preferentemente en el

De no ser posible colocarlo en las extremidades superiores, se podrá colocar en las

En el caso de los Recién Nacidos y niños/as de hasta 6 meses de edad, la pulsera se

6.3.1 CASOS EN LOS QUE NO SE COLOCARÁ LA PULSERA

• A los pacientes que ingresen por Emergencia y se los catalogue como

6.4 RESPONSABLE DE LA COLOCACIÓN DE LA PULSERA DE

• Pacientes que ingresan a Sala Procedimientos:

El personal encargado de la colocación de la pulsera informará al paciente y sus

6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

El personal del equipo de salud antes de realizar cualquier procedimiento al paciente

• Al enviar y recibir un paciente.

Si el paciente no está consciente y orientado, se verificará con la historia clínica,

Si un paciente no porta la pulsera, el personal de salud deberá solicitar al personal

La pulsera deberá permanecer colocada en el paciente, durante todo el tiempo de

6.6 RETIRO DE LA PULSERA

En el caso que un paciente falleciera dentro del establecimiento durante su estadía,

La pulsera retirada debe ser colocada en los contendores de desechos infecciosos.