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Autorización Servicios

Solicitada el: 21/12/2023 17:26 N° Solicitud: 823

Autorizada el: 21/12/2023 20:41 N° Autorización: (POS) P071-224932727
Impresa el: 21/12/2023 21:39 Código Eps: EPS037

Afiliado: CC 1082804148 OSORIO CARMONA MARTHA ISABEL

Edad:33 Fecha Nacimiento: 04/03/1990 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 21 1 E 22
Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono Afiliado: (8)-8765679 Celular Afiliado: 3213894872 Correo Electrónico: osoriocmartha@gmail.com
IPS Primaria: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA NEIVA CENTRO

Solicitado por: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA

Nit: 891180268 Código: 410010056201
Dirección: CL 9 # 15 - 25
Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-8714415;6088715907

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO DE NEIVA
Nit: 891180268 Código: 410010056201
Dirección: CL 9 # 15 - 25
Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8)-8714415;6088715907

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: MATERNIDAD

Dx: O141 PREECLAMPSIA SEVERA

Código Cantidad Descripción Servicio

740001 1 CESAREA SEGMENTARIA TRANSPERITONEAL

Estancia de día(s) desde el por []

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: DEISY PAOLA VARGAS

Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 60 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-281176742
Registro impreso por: ANGELICA MAYELA SILVA NOMELIN