C A P Í T U L O 1 1

TRAUMATISMOS DEL SEGMENTO

POSTERIOR
11.1 Valoración del paciente con trauma ocular
mecánico
F.J. Rodríguez

La adecuada valoración del paciente con trauma ocular tiene importantes implica-
ciones clínicas, médico-legales y pronósticas.
1. Primero se debe realizar examen médico general, descartar lesiones que com-
prometan vida o integridad física (una vez realizada una estabilización general
del paciente se puede proseguir con la evaluación oftalmológica)1.
2. Anamnesis rápida, concisa y completa:
a) Mecanismo del trauma.
b) Actividad que realizaba cuando ocurrió el trauma.
c) Objeto con el cual ocurrió (metálico, vegetal, vidrio, etc.).
d) Velocidad a la cual iba el objeto (sospecha de cuerpo extraño intraocular).
3. Tiempo de evolución y tratamientos previos.
4. Uso de elementos de protección durante el accidente.
5. Estado previo del ojo afectado, enfermedades generales, alergias, medicamentos
en uso y última ingesta y otros datos que puedan ser útiles en el momento de
tomar una decisión terapéutica1.

EXAMEN FÍSICO
Dependiendo de las condiciones generales del paciente se podrá realizar un examen
oftalmológico completo; en otros, con compromiso sistémico, puede ser necesario
realizar el examen con el paciente en decúbito. Sin embargo se debe siempre tratar
de obtener la mayor cantidad de datos que nos permitan tomar una decisión tera-
péutica y una evaluación pronóstica acertadas.
Siempre debe ser evaluada la agudeza visual mejor corregida de ambos ojos, la
cual puede ser tomada simplemente con un agujero estenopeico; esta ha demostra-
do ser uno de los factores pronósticos más relevantes en trauma ocular.
El examen oftalmológico debe comprender:
1. Agudeza visual mejor corregida:
a) Examen externo (incluida la órbita, los párpados y la vía lagrimal).
b) Simetría. Crepitaciones.
c) Dolor localizado a la palpación.

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 11.1 Valoración del paciente con trauma ocular mecánico 245

d) Escalones.
e) Posición del globo con respecto a la órbita.
2. Motilidad ocular2-4.
3. Examen de pares craneanos y examen pupilar5.
4. Biomicroscopía.
5. Gonioscopía en traumas cerrados con sospecha de compromiso angular.
6. Tonometría (no realizar en pacientes con sospecha de trauma abierto)1.
7. Fondo de ojo bajo dilatación de pupila con oftalmoscopía indirecta (en caso de
trauma cerrado realizar identación escleral para identificar desgarros de retina,
avulsiones de base vítrea y diálisis).
La anamnesis y la exploración física deben permitir que se tome una decisión
terapéutica acertada y también dar un pronóstico estimado al paciente y al oftalmó-
logo. La escala de trauma ocular (OTS) permite un cálculo aproximado del pronós-
tico visual del paciente con trauma ocular (tabla 11.1).
En múltiples ocasiones, y dependiendo de los hallazgos al examen, se hace ne-
cesario el uso de ayudas diagnósticas. A pesar del uso de exámenes diagnósticos
existen traumas en los que es necesario una exploración bajo anestesia, especial-
mente en niños y heridas corneoesclerales, ya que las heridas esclerales pueden estar
ocultas1.

TABLA 11.1 Ocular Trauma Score

Primer paso: determinar los puntos

Variable Puntos
Agudeza visual No percepción luminosa 60
mejor corregida Percepción luminosa o movimiento de manos 70
inicial
1/200 a 19/200 80
20/200 a 20/50 90
! 20/40 100
Ruptura del globo -23
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Endoftalmitis -17
Trauma perforante -14
Desprendimiento de retina -11
Defecto pupilar aferente -10
Segundo paso: identificar posible agudeza visual final en porcentaje
Puntos OTS NPL PL/MM 1/200 a 19/200 20/200 a 20/50 ≥ 20/40
0-44 1 74 15 7 3 1
45-65 2 27 26 18 15 15
66-80 3 2 11 15 31 41
81-91 4 1 2 3 22 73
92-100 5 0 1 1 5 94
MM: movimiento de manos; NPL: no percepción luminosa; OTS: escala de trauma ocular; PL:
percepción luminosa.
246 11. Traumatismos del segmento posterior

ECOGRAFÍA OCULAR
Se solicita en caso de opacidad de medios (edema de cornea, hifema, catarata trau-
mática, membranas inflamatorias y/o hemorragias vítreas que impiden la visualiza-
ción del segmento posterior).
Permite evaluar la integridad del globo ocular, estado del vítreo (hemorragia,
endoftalmitis, trayecto vítreo incarcerado en herida escleral), el estado de la retina
(adherida o desprendida, algunos desgarros de retina), algunos cuerpos extraños
intraoculares (especialmente aquellos de origen metálico), estado de la coroides
(como desprendimientos coroideos), cristalino/lente intraocular (LIO) luxado a
cavidad vítrea, entre otros.
Se utiliza en el seguimiento de pacientes con hemorragia vítrea y/o desprendi-
miento coroideo (figuras 11.1 y 11.2).

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ÓRBITA

La tomografía axial computarizada (TAC) helicoidal es la mejor imagen diagnóstica
para el paciente con trauma ocular y especialmente orbitario6.
Evalúa1:
Lesión de nervio óptico.
Fracturas orbitarias y faciales.
Patología orbitaria (hemorragias, aire, absceso).
Lesión de músculos extraoculares.
Cuerpos extraños intraoculares u orbitarios.
Heridas esclerales ocultas.
Algunas patologías intraoculares (aire, cristalino, vítreo, desprendimiento de
retina).

FIGURA 11.1 Ecografía modo B de paciente en primer día de trauma corneal pene-
trante con luxación de cristalino y pérdida vítrea que muestra desprendimientos he-
morrágicos coroideos en 360°.
 11.1 Valoración del paciente con trauma ocular mecánico 247

FIGURA 11.2 Ecografía modo B de seguimiento del anterior paciente que muestra
disminución de los desprendimientos coroideos y múltiples opacidades vítreas.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Es la mejor imagen para evaluar tejidos blandos. Proporciona mayor resolución en
cuerpos extraños pequeños no metálicos7.
Nunca realizar en pacientes con sospecha de cuerpo extraño de origen metá-
lico1.

BIBLIOGRAFÍA
1. Kuhn F. Ocular traumatology. 1ª ed. Heidelberg: Springer; 2008.
2. Ludwig IH, Brown MS. Strabismus due to flap tear of a rectus muscle. Trans Am Ophthal-
mol Soc. 2001;99:53-62; discussion -3.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. Kakizaki H, Zako M, Iwaki M, Mito H, Katori N. Incarceration of the inferior oblique mus-
cle branch of the oculomotor nerve in two cases of orbital floor trapdoor fracture. Jpn J
Ophthalmol. 2005;49:246-52.
4. Van Eeckhoutte L, de Clippeleir L, Apers R, van Lammeren M, Janssens H, Baekeland L. A
protocol for extraocular muscle surgery after orbital floor fracture (“blow-out”). Binocul Vis
Strabismus Q. 1998;13:29-36.
5. Neuro-Ophthalmology. Ophthalmology AAo, editor. San Francisco CA2011.
6. Lee HJ, Jilani M, Frohman L, Baker S. CT of orbital trauma. Emerg Radiol. 2004;10:168-72.
7. Yoshii M, Enoki T, Mizukawa A, Okisaka S. Intraorbital wooden foreign body. Acta Ophthal-
mol Scand. 2004;82:492-3.
 11.2 Trauma ocular cerrado 251

A B

C D

FIGURA 11.3 Paciente con trauma contundente que presentó commotio retinae y
ruptura coroidea. A) Foto en color. B) Foto libre de rojo. C) Angiografía en fase arte-
riovenosa. D) Angiografía en fases tardías.

Nervio óptico
Existe neuropatía óptica traumática entre el 0,5 y el 5% causada por compresión
en canal del nervio óptico (edema, hematomas, fracturas, etc.) o trauma directo en
grandes desaceleraciones.
Clínica: defecto en el campo visual y defecto pupilar aferente, que puede variar
según la severidad de la lesión.
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tratamiento: descompresión quirúrgica (si esta existe) y administración de me-

gadosis de esteroides sistémicos.
El pronóstico visual, a pesar del tratamiento, es malo.

11.2.1 Commotio retinae (edema de Berlin)

Consiste en una maculopatía traumática aguda observada después de un trauma

ocular directo.
1. Los síntomas dependen de la localización primaria de la lesión (asintomático
si solo la retina periférica está involucrada; visión muy disminuida si hay un
compromiso extenso del polo posterior).
2. Examen (figura 11.4):
252 11. Traumatismos del segmento posterior

A B

C D

FIGURA 11.4 Paciente con trauma contundente que presentó rupturas coroideas.
A) Foto en color. B) Autofluorescencia. C) Foto libre de rojo. D) Angiografía.

a) Blanqueamiento u opacidad transitoria de las capas externas de la retina,

usualmente contralateral al sitio de impacto14,15. Puede estar limitada al
polo posterior o múltiples áreas en la retina periférica16.
b) Puede aparecer una mancha “rojo cereza” (imitando una oclusión de arte-
ria central de la retina).
c) Ocasionalmente hemorragias (prerretinianas, retinianas o subretinianas) y
fracturas coroideas.
3. Usualmente se resuelve en un par de días y en casos no severos desaparece en
24 a 36 h sin dejar secuelas. En casos severos persiste por mayor tiempo, apa-
reciendo en el área de edema alteraciones del epitelio pigmentario de la retina
(EPR)17-20.
4. Fisiopatología: disrupción a nivel de los segmentos externos de los fotorrecepe-
tores21, ruptura de la barrera hematorretiniana22.
5. En tomografía de coherencia óptica puede encontrarse en las fases agudas un
aumento de la reflectividad en la unión de los segmento internos y externos de
los fotorreceptores (figura 11.5)23.
6. No existe un tratamiento conocido para la commotio retinae.
7. Pronóstico: el 60% recupera la visión en un lapso de 2-4 semanas, sin embargo
algunos pacientes quedan con un daño visual irreversible24.