PLANILLA DE INSCRITOS

GRUPO:
ESCUELA DEPORTIVA : DEPORTE:

NIVEL:
ESCENARIO: HORARIO: DE _______ A _________ AM _____ PM _____ DIAS:

NOMBRE INSTRUCTOR / DIRECTOR FECHA DE INSCRIPCIÓN: DD DD AAAA

GÉNERO CARACTERIZACIÓN DE LA POBLACIÓN ADULTO RESPONSABLE

DOCUMENTO DE E.P.S
NOMBRES Y APELLIDOS EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA
IDENTIDAD No. SISBEN TELÉFONO DE CONTACTO /
M F AFR RAZ CI ROM DIS CG NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
CORREO ELECTRÓNICO
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTALES

CONVENCIONES: Afrocolombianos (AFR), Raizales (RAZ), Comunidad Indígena (CI), Gitanos (ROM), Personas en Condición de Discapacidad (DIS), Comunidad en General (CG).

NOTA: El adulto responsable en representacion del menor inscrito al programa deportivo, certifica que ha sido informado sobre el objetivo del programa, los beneficios y posibles riesgos que púdieran surgir durante el desarrollo de los mismos, cuya responsabilidad asumo enteramente. Exonerando al Instituto Distrital de Recreación y Deporte IDRD de responsabilidades que van
más allá de la notificación a mi EPS o Sisbén. Doy constancia de que leí y entendí el contenido del presente documento.
ANEXO A Esta seccion unicamente aplica para el programa de Escuelas de mi barrio

EL DIRECTOR O INSTRUCTOR DE LA ESCUELA DEPORTIVA, HACE CONSTAR QUE LOS INSCRITOS RELACIONADOS EN ESTA HOJA, HAN PRESENTADO DEBIDAMENTE SU DOCUMENTACIÓN INCLUYENDO LA QUE LOS VINCULA A UN PLAN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD ACTUALIZADO A LA FECHA.

OBSERVACIONES:

FIRMA INSTRUCTOR / RESPONSABLE

FOMENTO AL DEPORTE V.3

 PLANILLA DE INSCRITOS
ANEXO A

FECHA DE NACIMIENTO GRUPO GRADO DE TIPO DE FECHA DE INGRESO ACTIVO

N° LOCALIDAD UPZ / UPR BARRIO TALLA OBSERVACIONES
DÍA MES AÑO SANGUÍNEO ESCOLARIDAD DISCAPACIDAD DÍA MES AÑO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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25
CONVENCIONES: UPZ unidad de planeación zonal UPR Unidad de planeación rural

EL FORMATO SE DEBE DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA Y SE DEBEN DILIGENCIAR TODOS LOS CAMPOS.

CANTIDAD DE USUARIOS
NIÑOS Y NIÑAS DE NIÑOS Y NIÑAS NIÑOS Y NIÑAS NIÑOS Y NIÑAS NIÑOS Y NIÑAS ADULTOS ADULTOS TOTAL DE
RANGO DE 36 AÑOS EN BENEFICIARIOS
TOTAL
7 A 8 AÑOS DE 9 A 10 AÑOS DE 11 A 12 AÑOS DE 13 A 14 AÑOS DE 15 A 17 AÑOS DE 18 A 35 AÑOS
ADELANTE
GENERO M F M F M F M F M F M F M F M F
CONVENCIONAL 0 0 0
DISCAPACIDAD 0 0

FOMENTO AL DEPORTE V.3