ANEXO 03

RELACIÓN DE DOCENTES Y ESTUDIANTES ATENDIDOS POR EL EQUIPO SAANEE

UGEL CEBE CÓDIGO DE LOCAL

DATOS DEL ESTUDIANTE DATOS DEL PADRE DE
DATOS DE LA IE DATOS DEL DIRECTOR DATOS DEL DOCENTE INSTITUCIÓ FAMILIA
TIPO DE DISCAPACIDAD G
N, EQUIPO R
APELLIDO O PERSONA U
N SY QUE E P

SÍNDROME DE
MOTORA/FÍSI
MODALI

DE LENGUAJE
INTELECTUAL
CÓDIG APELLID APELLID IDENTIFICO APELLID

AUDITIVA
º N° Y/O DAD NOMBRES D O/

VISUAL

DOWN

OTRA
DNI

FÍSICA
O NIV OS Y CELU OS Y CELU DEL Y LO A G OS Y

TEA
NOMB (EBR, CELULAR

CA
MODUL EL NOMBRE LAR NOMBRE LAR ESTUDIAN CERTIFICA. D R NOMBRE
RE EBA,
AR S S TE A S
ETP) (CONADIS,
hospital, D
etc.) O

Lugar y fecha

DIRECTOR DEL CEBE COORDINADOR DEL SAANEE