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HISTORIAL ESTETICO

NO. DE EXPEDIENTE:
FECHA:

NOMBRE COMPLETO EDAD


ESTADO CIVIL OCUPACION
DIRECCIÓN E-MAIL
FECHA DE NACIMIENTO NO. DE HIJOS
TELEFONO MOVIL TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA

DATOS PATOLOGICOS

CIRUGIAS ESTETICAS O MEDICAS EPILEPSIA


IMPLANTES TIROIDES
ESGUINCES DIABETES
PROTESIS METALICAS HIPERTENSIÓN
FRACURAS CARDIACAS
MARCAPASOS LUPUS
CANCER HEPATITIS
ALERGIAS EMBARAZO
BANDA GASTRICA TRAT. DERMATOLOGICO
METODO ANTICONCEPTIVO MENSTRUACIÓN REGULAR
CIRCULACION RIÑONES
PUPILENTES OTROS
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES IMPORTANTES

DATOS NO PATOLÓGICOS

TABACO AGUA
ALCOHOL HORAS DE SOL
EJERCICIO FISICO PROTECTOR SOLAR
HORAS DE SUEÑO

TIPO DE ALIMENTACIÓN Y HORARIO

DESAYUNO CAFÉ
MEDIA MAÑANA REFRESCO
COMIDA DULCES
MERIENDA SALADOS
CENA GRASAS ANIMALES
INFUSIONES ALERGIA A ALGUN ALIMENTO

DATOS DE INTERÉS ESTETICO

SUELE ASISTIR A UN CENTRO DE BELLEZA


TRATAMIENTOS QUE LE HAN RESULTADO POSITIVOS
REACCIONES ADVERSAS QUE OBSERVO LATEX?
REACCIÓN DE INTOLERANCIA O ALERGIA A LAGUN PRODUCTO
PROBLEMA ESTETICO QUE MAS LE PREOCUPA

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