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NO. DE EXPEDIENTE:
FECHA:
DATOS PATOLOGICOS
DATOS NO PATOLÓGICOS
TABACO AGUA
ALCOHOL HORAS DE SOL
EJERCICIO FISICO PROTECTOR SOLAR
HORAS DE SUEÑO
DESAYUNO CAFÉ
MEDIA MAÑANA REFRESCO
COMIDA DULCES
MERIENDA SALADOS
CENA GRASAS ANIMALES
INFUSIONES ALERGIA A ALGUN ALIMENTO