VIH

EPIDEMIOLOGIA

Trasmitida de madre a hijo durante el embarazo, el trabajo de parto o la lactancia materna, por lo que se puede tener un
impacto en la prevención de la transmisión materno infantil.
❖ La infección por VIH es considerada, hoy en día una epidemia a nivel global de difícil control.
❖ Según estadísticas globales en 2018→160.000 niños menores de 15 años se infectaron por VIH, lo que eleva el número
total de niños en todo el mundo que viven con el VIH o el SIDA a 1,7 millones (el 90% vive en África subsahariana).
❖ Países en desarrollo: CDC estima que el número de niños diagnosticados con VIH adquirido perinatalmente en los EE.
UU. se redujo de un máximo de 1.650 en 1991 a 73 en 2018.
❖ Países desarrollados: 190.000 adolescentes de 10 a 19 años contrajeron el VIH en todo el mundo, lo que eleva el total
de adolescentes que viven con VIH en todo el mundo a 1,65 millones.
❖ De las 770.000 personas que se estima que murieron a causa de enfermedades relacionadas con el sida en todo el
mundo en 2018, aproximadamente el 15 por ciento eran menores de 20 años.
❖ Mujeres infectadas por el VIH y sus bebes reciben todas las intervenciones de prevención de la TMI aplicables, las tasa
de TMI pueden reducirse a aproximadamente el 1 por ciento.
EN 2012, LOS CDC PRESENTARON UN MARCO PARA LA ELIMINACIÓN DE LA TMI DEL VIH:
• prevención de la infección por el VIH en mujeres y niñas en edad fértil.
• Identificación de la infección entre mujeres y niñas en edad fértil.
• Garantía de los servicios adecuados de planificación familiar y atención previa a la concepción para mujeres infectadas
por el VIH.
• Identificación precoz de la infección por el VIH en mujeres embarazadas mediante la detección prenatal universal.
• Prestación de atención prenatal adecuada a mujeres infectadas por el VIH.
• Reducción máxima de la carga viral materna mediante el uso apropiado de medicamentos antirretrovirales (ARV).
• Parto por cesárea cuando la carga viral materna no se suprime al máximo.
• Provisión de profilaxis ARV neonatal.
• Alimentación de sustitución neonatal y apoyo materno para la supresión de la lactancia.

DEFINICIÓN

GENETICA
❖ Característica más importante: transcriptasa reversa que lo hace que él pueda sintetizar sus
cadenas de manera inversa (no con la secuencia de proteínas normales). Razón por la que una
vez entra a la célula nunca muere. Por lo que la acción de los antirretrovirales está dirigida a
disminuir las cargas con el fin de que el virus no se siga replicando y pueda infectar a su célula
diana (CD4 y CD8) evitando que produzca la inmunosupresión.
Demás características:
• Es un virus de RNA
• Tiene 9 genes

• Dan origen a 15 proteínas
• Gen GAG, POL, ENV
• Genes reguladores TAT, REV, NEF
• Genes accesorios VIF, VPR, VPU
• La teoría de como llego al ser humano es mediante una
zoonosis M, N, O, P
• VIH 1 es el que predomina en el mundo
• Existe pandemia en 9 subtipos que es de la A-K
• Subtipo B predomina en Colombia
• Otra forma como este virus actúa a través de la
glicoproteína 41

REPLICACIÓN
Se necesitan proteínas de fusión que son las que van a
permitir que el virus se adhiera a su célula diana,
posterior penetre a través de la membrana y que a través
de la transcriptasa reversa él pueda sintetizar su cadena
de ARN de un lado hacia el otro y en sentido contrario.

LA EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN
Se da mediante la exposición al virus. La vagina, el exocérvix y el prepucio, están recubiertos por epitelio
escamoso. A través de ahí al entrar el virus del VIH, a partir de ahí se inicia la activación de la respuesta
inmunológica, sin embargo, esta respuesta es limitada permitiendo la penetración del virus uniéndose al
Linfocito CD4, dividiéndose eficientemente y 10 días después los viriones solos o dentro de las células
alcanzan los ganglios linfáticos locales, iniciándose la diseminación sistémica.
Los linfocitos Th disminuyen en su número y su función por la lisis directa del virus, por la apoptosis
celular inducida por Tc y la formación de anticuerpos anti CD4+. Cuando se disminuye la población de
CD4 esto conlleva al estado de inmunosupresión adquirida (SIDA: disminución de las respuestas
inmunológicas a partir de la celularidad secundaria a una infección del virus del VIH).

MANIFESTACIONES ASOCIADAS A DISMINUCIÓN DE CD4 (presentado más en adultos que en niños):

• Infecciones por gérmenes intracelulares (Th1) como Mycobacterium tuberculosis, Herpes,
Toxoplasma Gondi, Pneumocystis jiroveci
• Infecciones por microorganismo extracelulares (Th2) como neumococo
• Alteraciones en el funcionamiento de la pared intestinal (Th17)
• Tumores asociados a virus como sarcoma de Kaposi (VHHB)
• Carcinoma de cuello uterino y del canal anal (VPH), linfomas (VHH y VEH)
FACTORES DE RIESGO
• 0,3% transmisión materno infantil
• 85,4% transmisión sexual
• 0,1% transfusiones sanguíneas
• 0,1% uso de agujas
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION

• FASE ECLIPSE: 1 a 2 semanas. El virus se disemina desde su sitio de ingreso al sistema monocito/macrófagos y a todo el
tejido linfoide donde se divide libremente en las células blanco (CD, CD4+, monocitos/macrófagos). No se evidencia
manifestaciones clínicas, la viremia es indetectable y no hay aun respuesta inmune.
• INFECCIÓN AGUDA O PRIMARIA (síndrome retroviral agudo): dura de 2 a 4 semanas. Altas cargas virales (>106 copias/ml)
y grandes cantidades de CD4+ infectados en sangre y en el tejido linfático.
Las manifestaciones clínicas leves y autolimitadas, presentes >75%: fiebre, adenomegalias dolorosas cervicales, síntomas
similares a la influenza, diarrea leve, raramente meningitis aséptica y síndrome de mononucleosis, pero pasan
desapercibidas (ya el Elisa puede ser positiva).
Al final de esta fase la viremia disminuye como resultado de un control parcial de la infección por el sistema inmune
(humoral y celular) y un agotamiento de CD4+ activados. Los conteos de CD4+ disminuyen levemente.
• INFECCIÓN CRÓNICA O LATENCIA CLÍNICA MAS NO VIROLÓGICA NI INMUNOLÓGICA (infección asintomática o
sintomática): el promedio de cronicidad en niños es de 1 año a 2 años. Dura 2 a 20 años. Existe un aumento lento pero
constante de la viremia con disminución sostenida de los CD4.
Asintomáticos o con manifestaciones leves:
✓ Linfadenopatía generalizadas crónicas
✓ Desconocen de su condición clínica y serológica
✓ linfadenopatía persistentes
✓ Pérdida de peso leve
✓ Síntomas constitucionales
✓ Candidiasis persistente rebelde al tratamiento (casi siempre Elisa positivo)
✓ Trombocitopenia
✓ Fiebre prolongada
• ESTADIO SIDA: CD4+ disminuye a menos de 200 cels/ul, la viremia aumenta, la afectación de la red de regulación
inmunológica es severa y aparecen las enfermedades oportunistas (EO) (infecciones y cáncer) y finaliza en 1-2 años con
la muerte del paciente.

ABORDAJE

1. Menor expuesto a trasmisión materno infantil: parto 60-70%, lactancia 30 a 40%, intrauterino
10%. Por lo que se debe realizar quimioprofilaxis: antes del trabajo de parto la madre debe tener
serología menos de 3 meses, en caso de que no tenga se debe realizar prueba rápida.
- En caso de positiva el protocolo consisten en utilizar doble guante, gafas; al niño no se le
hace pinzamiento tardío del cordón umbilical sino pinzamiento rápido, y además de la
atención del recién nacido se retiran las secreciones maternas en agua tibia para evitar
mayores exposiciones y se suprime la lactancia materna.
2. Factores de riesgo obstétricos: parto vaginal, RPM mayor de 4 horas, infección intraamniotica,
procedimientos obstétricos.
3. Prueba VIH (cpn).
ESCENARIOS MATERNOS
- Tamizaje trimestral (evaluar conductas de riesgo)
ANTIRRETROVIRALES
Los antirretrovirales son los medicamentos
que actúan sobre la proteína Gp41 y lo
hacen para disminuir la replicación.
Existen: inhibidores de la fusión,
inhibidores de la TI nucleósidos,
inhibidores TI no nucleósidos, inhibidores
de la integrasa e inhibidores de la proteasa.

PROFILAXIS MATERNA
• Cesárea
• 3 horas antes AZT 2 mg/kg/h
• Continuar a 1 mg/kg/h

GUIAS EUROPEAS
• En el menor de 18 meses no anticuerpos
(pueden salir positiva por anticuerpos
maternos) por lo que en este caso se
utilizan las pruebas de cargas virales.
Ej: Niño con una exposición viral se inicia una
profilaxis con antirretrovirales en las primeras
48 h de vida (lo ideal sería iniciar la zidovudina
antes de las primeras 12 horas), seguidos de dx
precoz: PCR DNA y RNA VIH, si no se tiene la
posibilidad de hacer estas pruebas no se hace
nada hasta que el niño cumple las 4 semanas a 6
semanas y se cuantifican cargas virales, no se le
da lactancia materna (formula láctea).
• S aumenta siendo inferior al 50%
durante 1era semana de vida
• > 90-100% a partir de los 2 a 3 meses
en ausencia de lactancia materna

PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL EN EL PERIODO

NEONATAL
• Riesgo actual de TV es menor del 15 si la
madre recibe TAR y tiene carga viral
<50 copias/ml en el momento del parto.
Aunque no existe un dintel específico
para TV, se ha estimado en estudios de
cohorte que en madres con TAR el riesgo de TV fuel del 0,05 a 0,3% si la carga viral era 400
copias/ml.
• 1,1 a 1,5% ante viremias 50 a 399 copias/ml y 2,8 a 4,1% cuando la carga era de < 400 copias/ml.
• Prematuridad, el tipo de parto, tiempo de bolsa rota, la coexistencia de otras infecciones de
trasmisión sexual, sangrado importante durante el parto y la situación clínica de la madre.
 REGIMENES
- Monoterapia: en caso de hijos de madres con infección VIH que hayan recibido TAR durante
el embarazo, tengan carga viral < 50 copias/ml en el parto y no presenten otros factores de
riesgo.
- Bioterapia: Madre sin TAR en el embarazo, haya recibido o no profilaxis en el parto; madre
diagnosticada tarde en el embarazo con poco tiempo de TAR (> 28 semanas) con carga viral
>50 copias/ml en el parto; madre con TAR pero con carga viral > 50 copas/ml en el parto;
niño hijo de madre VIH que ha sido diagnosticada tras el parto (fallo de detección) o cuya
madre se detecta positiva en el parto o en las primeras 72 horas; madre con riesgo de
infección; resto de situaciones que no cumplan criterios de monoterapia.

PREMATUROS (situación especial)

• NVP en dosis única el neonato pretérmino < 34 SEM, al nacimiento si no hubo tiempo de
dárselo a la madre 2 mg/kg
• AZT segura: en caso pretérmino < 34 semanas con alto riesgo de TV se recomienda el uso de
AZT durante 4 semanas
• 200mg de NVP a la madre al menos 2 horas antes del parto
• RNT no se recomienda administrar dosis única de NVP durante el parto ya que la terapia
combinada neonatal persé supone ya un descenso del 50% en la TV
MONOTERAPIA

BITERAPIA
RECOMENDACIONES
• Iniciar la profilaxis neonatal lo más cerca al nacimiento, idealmente en las primeras 6 a 12
horas de vida.
• Para hijas e hijos de madres que reciben tratamiento antirretroviral adecuado, y con
evidencia de supresión viral en las últimas 8 semanas del embarazo, se recomienda: el uso
de zidovudina postnatal por 6 semana (42 días).
• Para hijos e hijas de madres que no recibieron tratamiento antirretroviral durante el
embarazo o no se alcanzó supresión viral en la medición realizada en las ultimas 8 semanas
del embarazo, se recomienda: que el recién nacido reciba 3 dosis de nevirapina (1 dosis al
nacimiento, 2da dosis a las 48 horas de la primera dosis y una 3era dosis a las 96 horas de la
segunda) en conjunto con zidovudina por 6 semanas (42 días).
¿Cuál debe ser el esquema para iniciar el tratamiento antirretroviral en niños menores de 13 años de edad
con diagnóstico de VIH/SIDA?
• Suprimir al máximo la replicación viral
• Restaurar y preservar la función inmune
• Reducir la morbilidad y mortalidad asociada al VIH con la menor toxicidad
• Mantener un crecimiento y desarrollo neurocognitivo normal
• Mejorar la calidad de vida
VACUNACIÓN
• Las vacunas de virus atenuadas se administran siempre que el recuento de CD4 sea >15%
• La vacuna BCG no está indicada en niños con VIH, debido a la posibilidad de diseminación de la
micobacteria (no está contraindicada en los niños en estudios, se pospone hasta descartar)
• La forma de poliomielitis debe administrarse de forma parenteral (no oral)
• Se recomienda la vacunación anual frente a gripe en niños infectados por VIH a partir de los 6
meses de edad
• El niño infectado por VIH debe ser inmunizado frente a neumococo con los dos tipos de vacunas;
inicialmente, con la vacuna conjugada (PCV 13) y, a partir de los 2 años, con la vacuna
polisacárida (PPv 23 valente)
• La inmunización con vacuna meningocócica esta indicada