CODIGO: ADR-SSOMA-05

PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO VERSION: 01 FECHA: DICIEMBRE 2023

HOJA DE RUTA DEL TRABAJADOR PARA SU INGRESO AL PROYECTO

CONTRATISTA: RUC: ESPECIALIDAD:

PARTIDA: FECHA: RESPONSABLE:

Para de ser llenado por el representante del contratista DOCUMENTOS PERSONALES EMO SCTR
REGISTO REGISTRO T-REGISTRO FICHA DE ANTECEDENTES ANTECEDENTES ANTECEDENTES
CONSTANCIA INTERPOL CERTIFICADO DE ENTREGA RISST ENTREGA EPP SUNAT PERSONAL JUDICIALES POLICIALES PENALES
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DNI SALUD PENSION
(EXTR) EMO

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Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello

V° B° Contratista V°B° Ingeniero o responsable contratista V°B° SSOMA AGRÍCOLA DON RICARDO V°B° JEFE DE PROYECTO - SUPERVISIÓN ADR