FORMULARIO DE SOLICITUD DE BECA DE ASISTENCIA SOCIOECONÓMICA

Favor leer las instrucciones que se adjuntan al final de este formulario antes de llenar esta
solicitud. Solo se reciben las solicitudes debidamente llenas en el plazo establecido por el
Comité de Becas y la Coordinación del Programa Cursos de Conversación. Es importante
presentar los documentos que se solicitan en las instrucciones cuando así se le indique. Si
falta alguno de los documentos no se dará trámite a la solicitud.

INFORMACIÓN PERSONAL

1.__________________ __________________ __________________ 2.___________________

Primer apellido Segundo apellido Nombre Identificación

3. __________________ 4.__________________ 5.__________________ 6.___________________

Fecha de nacimiento Estado civil Nacionalidad Profesión

7.__________________ 8.__________________ 9.__________________________________________

Teléfono celular Teléfono habitación Correo electrónico

10.Dirección del grupo familiar: __________________ __________________ __________________

Provincia Cantón Distrito
Otras señas: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

Dirección durante estudios (si es diferente de la del grupo familiar):____________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN ACADÉMICA

11. Nivel Institución Académica Título obtenido Año

Secundaria
Técnico
Universitario

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
12. Cursos o seminarios: _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

13. Otros conocimientos o habilidades: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

14.¿Es estudiante activo del Programa Cursos de Conversación? Sí No Nivel actual: ________

15.¿Es estudiante de la Universidad de Costa Rica? Sí No Carrera: ____________

16.¿Disfruta de beca en la Universidad de Costa Rica? Sí No Categoría: ____________

INFORMACIÓN LABORAL

*Si es estudiante de la Universidad de Costa Rica o de alguna otra universidad y tiene un nombramiento de horas
asistente o de horas estudiante, esto no se considera como trabajo remunerado.

17. ¿Trabaja usted de manera remunerada? Sí No (en caso de marcar “No”, pase a la pregunta 24)

18. Empresa / Institución para la cual labora: ________________________

19. El trabajo que realiza es: Temporal Permanente

20. La jornada es: Tiempo completo ½ Tiempo Horas

¿Cuántas horas por semana? _________

*Si su jornada laboral es otra, favor especifique: ____________________________________________________

**Las preguntas de la 21 a la 23 son para personas que tienen una empresa propia. Si este no es el caso, por
favor pase a la pregunta 24. Debe presentar la “Declaración jurada de ingresos por cuenta propia” debidamente
llena.

21. Año en que estableció su empresa: ________________

22. Nombre de la empresa: ________________

23. Producto que comercializa / Servicio que brinda: _________________

Si desea describir con mayor detalle las actividades que realiza en su empresa, puede utilizar este espacio:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
29. Número de dormitorios de la vivienda: ___________________

30. Número de baños de la vivienda: _______________________

31. ¿Tiene vehículos algún miembro de la familia? Sí No ¿Cuántos? __________

32. Si algún miembro de la familia tiene vehículo, indique:

N.º de placa Uso Modelo Monto del pago del marchamo

₡
₡

33. ¿Tiene algún miembro del grupo familiar bienes inmuebles (vivienda que habita, vivienda propia pero que
alquila, fincas, locales comerciales, otros)?

Nombre del Extensión en Hect.

Dedicación Ingreso mensual *
propietario o m2
₡
₡
₡
* Este ingreso, súmelo a los ingresos según corresponda.

Si requiere realizar alguna observación o brindar un detalle adicional, puede hacerlo aquí:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

34. Ingresos primarios: Se refiere a lo percibido por los miembros de su grupo familiar y que constituye la principal
fuente de sostén del mismo.

Tenga en cuenta que en los INGRESOS PRIMARIOS BRUTOS usted indica los ingresos totales mensuales sin
los rebajos de la(s) persona(s) que se constituye(n) en el principal sostén de su grupo familiar.

En cuanto a INGRESOS PRIMARIOS NETOS, esto se refiere a los ingresos brutos menos las deducciones de
ley, como el rubro de Invalidez, Vejez y Muerte, el de Maternidad, los impuestos y/o el monto obligatorio
correspondiente al Banco Popular.

Por último, en la columna de INGRESOS SECUNDARIOS anota los ingresos mensuales netos (con rebajos) de las
personas del entorno familiar que se constituyen en una fuente secundaria de aportes para la economía familiar.
Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905
Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
 Miembro del INGRESOS PRIMARIOS INGRESOS
grupo familar SECUNDARIOS
BRUTO NETO
₡ ₡ ₡
Padre

₡ ₡ ₡
Madre

₡ ₡ ₡
Solicitante beca

Cónyuge de la persona que ₡ ₡ ₡

solicita beca

Jefe de familia distinto(a) ₡ ₡ ₡

del padre o la madre

Cónyuge del(la) jefe(a) ₡ ₡ ₡

distinto(a) del padre o la
madre

Hermanas(os) de quien ₡ ₡ ₡
solicita la beca

Abuelos(as) de quien ₡ ₡ ₡
solicita la beca

Tíos(as) de quien solicita le ₡ ₡ ₡

beca

Otros parientes ₡ ₡ ₡

Otros no parientes ₡ ₡ ₡

TOTAL ₡ ₡ ₡

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Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
 INFORMACIÓN GASTOS FAMILIARES

35. Indique el monto mensual que el grupo familiar destina para cubrir los siguientes gastos:

Rubro Monto mensual

Alimentación ₡

Pago de alquiler de vivienda ₡

Pago de hipoteca de vivienda ₡

Vestido ₡

Educación (pasajes, mensualidades, ₡

materiales, etc.)
Agua ₡

Electricidad ₡

Salud (diferente de la ofrecida por la ₡

CCSS)
Teléfono(s) residencial ₡

Teléfono(s) celular ₡

Deudas y préstamos1 ₡

Transporte ₡

Recreación ₡

Pensión alimentaria ₡

Ahorro2 ₡

Seguros voluntarios (vivienda, ₡

vehículo, etc.)
Servicio doméstico ₡

Tarjetas de crédito ₡

Otros gastos (cuotas e imprevistos)3 ₡

1. Incluya las deudas y préstamos de las fuentes primarias, que puedan ser confrontadas contra recibos,
constancias de algún ente oficial, etc.
2. Incluir las pensiones complementarias.
3. Incluir colegios profesionales, asociaciones, fondos de mutual, etc.

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

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INFORMACIÓN GRUPO FAMILIAR

36. Complete el siguiente cuadro con la información solicitada. Usted debe incluirse dentro de los miembros del grupo familiar.
Si alguna persona es estudiante, indicar si la institución es pública, privada o semiprivada. Si alguna persona está pensionada, indicar el oficio que tenía.
Para indicar el último año cursado, hágalo de la siguiente manera: PI = Primaria incompleta, PC = Primaria completa, SI= Secundaria Incompleta,
SC = Secundaria completa, UI = Universitaria incompleta, UC = Universitaria completa (bachillerato universitario), P = Posgrado (maestría, doctorado).

Primer Segundo Parentesco Último año Institución donde Ocupación que

Nombre Cédula con el (la) Edad Estudia
apellido apellido solicitante cursado realiza estudios realiza
Sí No

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
37. Utilice el siguiente espacio para brindar cualquier información adicional que considere necesaria o
pertinente (situaciones familiares especiales, migraciones, problemas de salud, discapacidad, etc.):

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

____________

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS Y DOCUMENTOS PROBATORIOS PROPORCIONADOS

EN EL PRESENTE FORMULARIO SON FIDEDIGNOS. TODA LA INFORMACIÓN QUE AQUÍ SE INDICA ES
VERAZ Y, DE COMPROBARSE QUE ALGÚN DATO ES FALSO O QUE SE OMITIÓ INFORMACIÓN DE
MANERA DELIBERADA O POR ERROR, ESTE FORMULARIO SERÁ CONSIDERADO INVÁLIDO Y LA
SOLICITUD SERÁ NEGADA. SI AL MOMENTO EN QUE SE COMPRUEBA FALSEDAD ALGUNA EN LOS
DATOS LA PERSONA YA CUENTA CON UNA SOLICITUD APROBADA, LA MISMA QUEDARÁ SIN
EFECTO INMEDIATAMENTE. NO SE PODRÁ SOLICITAR NUEVAMENTE EL BENEFICIO DE BECA DE
COMPROBARSE QUE SE PRESENTARON DATOS FALSOS O SE OMITIERON DATOS DE MANERA
DELIBERADA O POR ERROR.

_______________________________ ________________________
Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905
Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
 Firma de la persona estudiante Fecha

INSTRUCCIONES GENERALES

El Programa Cursos de Conversación de la Escuela de Lenguas Modernas pone a

disposición de las personas interesadas el “Formulario de Solicitud de Beca” con el fin
de recopilar la información necesaria para la adjudicación de alguna de las siguientes
becas:

​ Beca de asistencia socieconómica para personas estudiantes activas

​ Beca por excelencia académica para personas estudiantes activas

Tome en cuenta que:

1. La información que usted nos brinde es confidencial

2. Debe responder las preguntas de forma clara y veraz. Como se indica en el
formulario, de comprobarse falsedad u omisión de datos, la solicitud será
negada y, en caso de que la persona goce de alguna beca, este beneficio se
suspenderá.
3. No se reciben solicitudes incompletas ni en los que no se adjunten los
documentos probatorios que se requieran.
4. La información suministrada podría ser verificada mediante visita al domicilio o
consultas a instituciones públicas u otras fuentes.
5. Para la dirección, debe indicarla de la manera más detallada posible. Utilice
puntos de referencia conocidos en la comunidad.

A continuación se aclaran algunos conceptos que aparecen en este formulario, de

manera que pueda comprender más claramente lo que se le solicita:

​ Grupo familiar: grupo de personas que residen en una misma vivienda. Estas
personas pueden tener lazos sanguíneos o no. Se debe incluir a las personas
que por motivo de trabajo o estudio viven fuera del grupo familiar pero realizan
aportes a la economía del grupo familiar o reciben soporte económico de parte
de este. Si hay personas que se independizaron y no realizan ningún aporte ni
reciben ninguna ayuda, entonces a estas personas no las debe incluir.

​ Principal sostén económico: Es la persona, o personas, del grupo familiar

que aportan los principales ingresos económicos para la manutención del
grupo familiar.

​ Fuente de ingresos: Se refiere al origen de la actividad económica que

proporciona los ingresos. Puede ser una sola fuente o un grupo familiar puede
tener varias.

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
 DOCUMENTACIÓN PROBATORIA

Debe aportar los siguientes documentos para darle trámite a la solicitud de beca:

​ . Constancias de los miembros del grupo familiar que reciban algún tipo de beca de cualquier
1
institución.
​
​2. Constancias de salario de todas las personas asalariadas del grupo familiar donde se
indique el salario mensual bruto (sin deducciones) y salario mensual neto (con deducciones
de ley), con no más de un mes de expedida. Además debe aportar los comprobantes de otras
deducciones que se le realicen el salario, si las hubiera.
​Para aquellas personas que generan ingresos por cuenta propia, es necesario completar la
“Declaración Jurada de ingresos por cuenta propia” con los datos que ahí se le solicitan y
adjuntar la cédula de la persona responsable. Se adjunta una copia de la declaración a este
formulario. Cuando así se requiera, debe presentar una copia de la declaración jurada del
impuesto sobre la renta o declaración jurada del Régimen de Tributación Simplificada,
constancia de entrega de productos a cooperativas u otras, recibos de préstamos, alquileres y
servicios.
​
​3. Constancia de pensiones recibidas por los miembros del grupo familiar con no más de un
mes de expedida (vejez, invalidez, viudez, orfandad, jubilación, pensión alimenticia judicial u
otra).
​
​4. Constancia de ayudas económicas institucionales por parte de la organización que la
brinda.
​Si se reciben ayudas de otras personas fuera del grupo familiar (por ejemplo pensiones
voluntarias), aportar una carta explicativa firmada por la persona que brinda la ayuda con
copia de su cédula.
​Si se percibe cualquier otro ingreso (alquileres, dividendos, ahorros, etc.) aportar carta
explicativa con copia de cédula de la persona responsable.
​
​5. Constancias o recibos de las deudas existentes en el grupo familiar donde se indique el
nombre de la institución o empresa acreedora, monto original, saldo actual y cuota mensual.
​
​6.Copias de recibos del último mes por servicios de agua, electricidad, cable, teléfono fijo y
celular, tarjetas de crédito, pólizas, etc.
​
​7.Si se habita casa alquilada, aportar la copia del último recibo de alquiler donde se indique el
nombre completo del propietario, número de cédula y número de teléfono.
​
​8.Si se habita casa propia con hipoteca, aportar la copia del último recibo de pago donde se
indique el monto original, saldo actual y cuota mensual. Se debe aportar copia del plano o la
escritura de los propiedades existentes (incluir el plano del lote donde se habita).
​En caso de existir otras propiedades, además de la vivienda que habitan, aportar una nota
aclaratoria sobre los usos e ingresos que generan, además de la copia del plano del terreno.
​

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
​ .Copia de la (s) tarjeta (s) de circulación vigente de los vehículos existentes.
9
10.Si hay personas mayores de 20 años que no realizan ninguna actividad laboral o de
estudio, aportar una carta explicativa donde se indique la dependencia económica de estas
personas. Debe ser firmada por el responsable del hogar.

11.Cualquier otro documento que se estime necesario para respaldar la situación

socioeconómica referida.

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
 DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS POR CUENTA PROPIA

Esta declaración debe completarse por cada ocupación. Favor ver en la lista de
“Documentación probatoria” cuáles documentos debe aportar junto con esta
declaración.

Quien suscribe, ______________________________________________, portador(a)

del documento de identidad ________________________, declaro bajo juramento que
me desempeño como _______________________ desde hace ___________ años.
Gracias a esta actividad obtengo INGRESOS BRUTOS MENSUALES (sin realizar
ningún rebajo) de ₡ ____________________.

A esta actividad dedico ____________ horas al día durante ____________ días por
semana. Tengo a mi cargo ____________ empleados permanentes y ____________
empleados temporales. Esta actividad la llevo a cabo:

En la casa de habitación En forma ambulante

En un local propio En un terreno propio ( ______ m2)

En un local alquilado En un terreno alquilado

Otro _________________________

En esta actividad se generan los siguientes gastos mensuales (no incluir los del
hogar):

RUBRO MONTO MENSUAL EN COLONES

Salarios de empleados ₡

Cargas sociales ₡

Aguinaldos ₡

Compra de mercadería, materia prima, materiales de oficina, etc. ₡

Pago de local de trabajo (alquiler o hipoteca) ₡

Servicios (agua, electricidad, Internet, teléfono) ₡

Impuestos nacionales (renta, municipalidad, patentes) ₡

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
Transporte (pasajes, gasolina, fletes, alquiler vehículos, cuotas) ₡

Servicios técnicos (reparaciones) ₡

Servicios profesionales (legales, contabilidad) ₡

Viáticos ₡

Otros gastos (especifique): ___________________________ ₡

TOTAL: ₡

Una vez que al ingreso bruto le rebajo el total de los gastos, declaro que mis
INGRESOS NETOS MENSUALES corresponden a ₡ ____________________.

La empresa, sociedad, etc., se ubica en (brindar la dirección):

_____________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
__

El teléfono es: _____________________________ y la dirección de correo electrónico

es _________________________________@__________________________.

Utilice este espacio para brindar cualquier detalle que considere importante mencionar:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____

Declaro bajo juramento que toda la información aquí contenida es veraz. Autorizo al
Programa Cursos de Conversación para verificar la información aquí consignada si lo
Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905
Correo electrónico: cursosconversacion.elm@ucr.ac.cr, cursosdeconversacion.elm@ucr.ac.cr
considera oportuno y necesario. De comprobarse que cualquier dato es falso o que se
ha omitido información, tanto el formulario de solicitud de beca como esta declaración
jurada de ingresos por cuenta propia perderán validez y se anulará la solicitud de
beca. No se podrá solicitar nuevamente el beneficio de beca de comprobarse la
inclusión de datos falsos o la omisión de datos en esta declaración.

Firmo esta declaración a los __________ días del mes de __________ de

20__________.

_______________________________ ________________________
Firma Cédula

Teléfonos: 2511-8415, 2511-1952, 2511-4369, 2511-3905

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