Nº de Formulario

Fecha: ____/____/____

Motivo de la Consulta:
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DATOS REQUIRENTE REQUERIDO

Apellido y Nombre

D.N.I
Edad
Domicilio
Teléfono
Nivel educativo Nunca asistió Nunca asistió
alcanzado completo incomp. completo incomp.
primario primario
secundario secundario
terciario terciario
universitario universitario
Ocupación
Ingreso mensual del Del interesado: $_____ Del interesado: $_____
grupo conviviente Cónyuge/Concubino: $______ Cónyuge/Concubino: $______
Otros: $_____ Otros: $_____
Tipo de vivienda Pension/hotel Pension/hotel
Casilla Casilla
Casa Casa
Calidad de ocupante Propietario Propietario
Inquilino Inquilino
Ocupante gratuito Ocupante gratuito
Cantidad dormitorios
Tipo de piso Material Material
Tierra Tierra

Baño 1. Interior 1. Interior

Exterior Exterior
2. C/ descarga 2. C/ descarga
S/ descarga S/ descarga
Agua Corriente Corriente
De pozo De pozo
De acarreo De acarreo
Vehículo Tipo Tipo
Modelo Modelo
Grupo conviviente/ Cónyuge Cónyuge
cantidad Concubino/a Concubino/a
Hijos Hijos
Otros familiares Otros familiares
Otros no familiares Otros no familiares
Menores a cargo Menores de 5 años Menores de 5 años
Entre 6 y 12 años Entre 6 y 12 años
Entre 13 y 21 años Entre 13 y 21 años

Se deja constancia que los datos consignados ut supra son reservados y

revisten el carácter de declaración jurada, firmando de conformidad.

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