ENVIAR LA DOCUMENTACION EN EL SIGUIENTE ORDEN:

1. FILE DE DATOS Y REGISTRO DE DOCUMENTOS (DEBE MARCAR CON UNA (X) LA

DOCUMENTACION QUE ENVIA)

2. FICHA DE CONTRATACIÓN (PEGAR FOTO) (ADJUNTO FICHA) Llenar todos los datos correctos.

3. FICHA DE INFORMACIÓN (ADJUNTO FICHA)

4. COPIA DNI DEL TRABAJADOR (VIGENTE)

5. COPIA DE CARNET RETCC

6. CURRÍCULUM VITAE ACTUALIZADO Y DOCUMENTADO

7. COPIA DE CERTIFICADOS DE TRABAJOS

8. CERTIFICADO DE ESTUDIOS DE NO TENER, LLENER LA DECLARACIÓN JURADA DE ESTUDIO

(ADJUNTO FICHA)

9. DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO (ADJUNTO FICHA)

10. CERTIFICADO O DECLARACIÓN JURADA DE 5TA, DE NO TENER, LLENAR FORMATO DE

DECLARACION JURADA DE 5TA. CATEGORÍA (ADJUNTO FICHA)

11. ELECCIÓN DE SISTEMA DE PENSIONES (ADJUNTO FICHA) Sistema Actual

12 CONSTANCIA DE AFILIACIÓN AFP

13. VOUCHER DE CUENTA DE AHORROS Y CODIGO DE CUENTA INTERBANCARIO (CCI)

14. COPIA DNI ESPOSA O CONVIVIENTE (VIGENTE)

15. COPIA DNI DE HIJOS SIEMPRE Y CUANDO SEAN MENORES DE EDAD (VIGENTE)

16. POLÍTICAS PREVISIONALES (ADJUNTO FICHA)

17. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (ADJUNTO FICHA)

18. DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS SEGURO VIDA LEY (ADJUNTO FICHA)

(LEGALIZADO ANTE NOTARIO PUBLICO)

19. DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS ACCIDENTES PERSONALES (ADJUNTO FICHA)

(LEGALIZADO ANTE NOTARIO PUBLICO)

***Si es casado(a) adjuntar Partida de Matrimonio.

***Si es conviviente adjuntar unión de hechos, caso contrario solo considerar el

Nombre de los hijos.

19. FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CONCUBINATO (ADJUNTO FICHA)

21. FORMATO DE ESSALUD+VIDA (ADJUNTO FICHA)

22. CERTIFICADO DE ANTECEDENTES POLICIALES Y PENALES. (VIGENTE)

23. DE SER CONDUCTOR U OPERADOR ADJUNTAR LICENCIA Y RECOD DE CONDUCTOR

 FILE DE DATOS Y REGISTRO DE DOCUMENTOS

TRABAJADOR: DNI:
CARGO: PIE DE PRESA -
Obra:
EMPRESA: ANTAMINA

ITEM DOCUMENTOS DEL TRABAJADOR ESTADO OBSERVACIONES

1 Memo de Destaque (*)

2 File de Datos y Registro de personal Obrero (*)
3 Ficha de Contratación / Ficha de Actualización (*)
4 Ficha de Informacion / Ficha debida Diligencia
5 Copia DNI del Trabajador Vigente (*)
6 Copia Carnet de RETCC (*)
7 Curriculum Vitae (*)
8 Copia Certificados de Trabajo (*)
9 Constancia o D. Jurada de Estudios
10 Certificado de Antecedentes Policiales (*)
11 Certificado de Antecedentes Penales (*)
12 Certificado ó DD. JJ. De Retención Quinta Categoria
13 Elección Sistema de Pensiones (AFP / ONP)
Boletin Informativo de Sistema Pensionarios SPP y SNP
14 (Solo en caso de trabajadores nuevos al sistema de
pensiones)
15 Constancia de Afiliación AFP (SBS)
16 Copia Voucher Cuenta de Haberes
Copia DNI Esposa o Concubina (vigente) Partida Matrimonio
17
/ Unión Hecho
18 Copia DNI de Hijos (vigente)
Constancia Original de Estudios de Hijos (Inicial-Primaria-
19
Secundaria o Superior)
Reglamento Interno de Trabajo - Código de Etica - Ley de
20
Prevención y Sanción del Hostigamiento Sexual
21 Formato de Politicas Previsionales
22 Recomendaciones de Seguridad
23 DD.JJ. de Beneficiarios Seguro Vida Ley Legalizado
Registro de Titular y Beneficiarios EsSalud + Vida Seguros de
24
Accidentes
DD.JJ. de Beneficiarios de Accidentes Personales Legalizado
25
(Solo en caso para trabajadores RC)
26 Certificado de Aptitud Medico (*)
27 Constancia SCTR Salud y Pensión Vigente (*)

En estricto cumplimiento del DL N° 1172 Artículo 5-A, la declaración en el T-Registro de la Esposa/Conviviente/Hijos, se hará
efectiva si el trabajador presenta oportunamente el sustento documentario que ratifique la vinculación familiar entre el titular y los
dependientes declarados, de no presentar la documentación, no se registrará la información en Sunat T-Registro, siendo unica y
exclusiva responsabilidad de este hecho del trabajador.

___________________________________________ ________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR V° B° RECLUTAMIENTO

(*) Requisitos solo para Personal Subcontratistas

 FICHA DE CONTRATACIÓN DEL POSTULANTE

Fecha de Ingreso Código Código RETCC

Día Mes Año FOTO

Centro de Costo u Obra

I.- DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno 1er Nombre 2do Nombre M F
Sexo

Fecha de Nac. Lugar de Nacimiento Tipo de

Nacionalidad Nº de Doc. Ident.
Día Mes Año Distrito Provincia Departamento Doc.(A)

Dirección
Av. Calle Jirón Pasaje Carretera Otros Mz. Nº Lote Interior

Zona (B) Nº Distrito Provincia Departamento Correo electrónico

Teléfonos Casa : Celular Otros

Datos licencia de conducir Categoría Número

II .- RÉGIMEN PENSIONARIO
Fecha Ing. sistema
Aportando a : AFP ONP Pensionista Pensionario

Si aporta a una AFP detallar lo siguiente:

Nombre de la AFP a la que aporta Código AFP (CUSPP)

III .- DATOS FAMILIARES (Esposa (o), Conviviente e hijos)

Estado Civil (D) Tiene Proceso Judicial por Alimentos Si No

Parentesco (
Apellidos y Nombres Fecha de Nac. Tipo de Doc. Nº Doc. Indent. Vive en el domicilio
C) del titular

Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Si indicó No en domicilio del titular, colocar la dirección de referencia

Fo-JJC-GH-02-10 Rev.0 Ficha de Contratación Obreros

IV.- NIVEL EDUCATIVO

Primaria Secundaria Técnico Universitario Otros

Concluido SI NO Grado o título obtenido

Nombre del centro de estudios técnico / superior

V.- EXPERIENCIA LABORAL (Empezar por el mas reciente en orden de importancia)

Categoría Especialidad Empresa Inicio Fin Motivo de Término

VI.- INFORMACIÓN EN CASO DE ACCIDENTE

En caso de accidente avisar a: Teléfono:

Parentesco :

VI .- CUENTAS BANCARIAS
Pago de haberes : Pago depósito en cuenta Pago en efectivo

Banco Nº de cuenta:

VII .- COMPROMISO DE PRODUCTIVIDAD

Postulo para ejecutar la labor de:…………………………………………………………………………………………………………………………

En caso de ser contratado, me comprometo a cumplir con el rendimiento que fije la empresa en virtud de sus estándares de productividad,
los que acepto desde ya, y que pueden ser variados en función de los objetivos, políticas o cualquier directiva que a estos efectos dicte
la empresa.
Me comprometo igualmente, en caso de aceptarse mi postulación y establecerse una relación de trabajo, a observar las órdenes e instru-
cciones que me sean impartidas por la empresa, asi como a desempeñar todas las obligaciones derivadas del vínculo laboral con el mayor
esmero, diligencia, lealtad y fidelidad

VIII .- DECLARACIONES Y COMPROMISOS QUE ACEPTA EL POSTULANTE

1.- Acepto que la empresa tiene facultades para organizar, fiscalizar, modificar, suprimir, reemplazar y sancionar mi prestación de servi-
cios (tiempo, lugar, funciones, modalidad, etc.)
2.- Declaro que todos los datos suministrados en este documento son ciertos, lo cual puede ser verificado o constatado por la empresa o
las personas que ella designe. En caso se detectase algún dato falso, me someto a las sanciones que la empresa considere, pudiendo
ser incluso causa de separación de la misma, sin perjuicio de las implicancias penales que estos hechos pueden suponer.
3.- Acepto que por la naturaleza de las labores que se realizan en la obra y por su ubicación distante de centros poblados, la empresa
podrá extender o reducir la jornada de trabajo, establecer jornadas alternativas, acumulativas, compensatorias o atípicas, en función
de sus necesidades, siempre que en promedio se respete la jornada máxima establecida por la Ley.
4.- Manifiesto mi conformidad de quedar exceptuado del derecho a percibir la Bonificación por Pasaje o Movilidad en los siguientes casos:
4.1.Cuando los trabajadores que laboran en la obra habitan en el campamento habilitado por la empresa y, tanto al inicio como al término
de la jornada diaria laboral, la empresa los transporta desde el campamento a los distintos frentes de trabajo y viceversa.
4.2. Cuando los trabajadores que laboran en la obra habitan en centro poblado cercano al campamento de la empresa y, tanto al inicio
como al término de la jornada diaria laboral, la empresa los transporta desde lugares predeterminados por la empresa en el centro
poblado a los distintos frentes de trabajo y viceversa.
Asimismo, manifiesto mi conformidad para que en los casos en que la empresa pague la Bonificación por Pasaje o Movilidad, ésta sea
entregada según el costo del pasaje urbano de la localidad en que se encuentra la obra.
5.- Acepto que el pago de mis remuneraciones se haga de forma mensual , siendo posible que la empresa me otorgue un adelanto quince-
nal sobre esta remuneración. Manifiesto mi conformidad para que mis remuneraciones sean abonadas en una cuenta de ahorros que
obtendré en la entidade bancaria de mi elección y plasmada en esta ficha, la cual no devengará costos de mantenimiento. Asimismo, declaro
conocer que podré disponer íntegramente de mi remuneración (retirándola de mi cuenta de ahorros) a partir de la fecha en que ésta sea a-
bonada, sin costo alguno, y que la disposición de ella en forma fraccionada (retiro en partes) o el retiro en una localidad distinta a la de
apertura de la cuenta de ahorros, podrá estar sujeta a las comisiones que establezcan las mencionadas entidades bancarias, las mis-
mas que serán de mi cargo.
6 Manifiesto mi conformidad de recibir mi boleta de pago mensual por medio electrónico, la misma a la que tendré acceso mediante el portal
habilitado por la empresa para este fin, la accesibilidad será utilizando mi correo electrónico que declare en mi ficha de contratación al
ingresarar trabajar a la empresa y la clave privada de acceso, será la que yo coloque en el primer ingreso a la plataforma habilitada por la
empresa para acceder a la boleta electrónica mensual.
Manifiesto mi conformidad para recibir información corporativa relacionada a bienestar, formación, seguridad y salud, así como información de índole
institucional vía el aplicativo WhatsApp del número celular que declaré en mi ficha de contratación
La suscripción de este documento, no establece la fecha de inicio de relación laboral, la cual se dará después que se cumplan todos los requisitos
de ingreso
7.- Acepto que cuando la obra para la cual soy contratado esté ubicada en un lugar distinto a mi residencia habitual y/o fuera de zonas urbanas, la
empresa me proporcionará como condición de trabajo el alojamiento, movilidad al centro de trabajo y alimentación durante la jornada de trabajo
(incluyendo el agua potable para consumo en la obra). Dichas condiciones necesarias serán prestadas a través de concesionarios contratados por
la empresa o me serán pagadas en forma mensual, según las políticas que determine la empresa en la obra. El otorgamiento de estas condiciones
no forma parte de la remuneración computable para el cálculo de beneficios sociales ni tributos laborales. La empresa puede modificar el lugar de
la prestación del servicio así como la condicionalidad del centro de trabajo.
8.- Las condiciones de trabajo, beneficios y conceptos variables así como las compensaciones que se me otorgarán se sujetan a las políticas y
posibilidades económicas de la empresa, de tal manera que podrán ser modificados, suspendidos o suprimidos, de acuerdo con lo que establezca
la empresa.
9.-
Acepto mi responsabilidad por el cuidado y adecuada conservación de todo lo que me suministre la empresa para el desarrollo de mis actividades,
tales como herramientas, equipos de protección personal, encofrados, andamios, accesorios, equipos, materiales, etc. En caso de perdida,
destrucción o deterioro por uso inadecuado, acepto que el costo de los mismos sea descontado de mis haberes o beneficios sociales según la
valorización que efectúe la empresa. Si considerase que los elementos de seguridad proporcionados por la empresa no son adecuados, o que las
disposiciones sobre seguridad, salud e higiene no se observan en forma adecuada, me obligo a comunicarlo expresamente a la empresa para que
se adopten las medidas correspondientes. La ausencia de manifestación presume el cumplimiento por parte de la empresa de estas prestaciones.
10.-Me comprometo a leer y cumplir con todos el Reglamento Interno de Trabajo, el Código de Etica, el Reglamento de Seguridad y Salud
Ocupacional, así como todas las directivas y políticas emitidas por la empresa.
11.-Acepto que cualquier incumplimiento o inobservancia a los presentes compromisos, a las normas legales, reglamentos, normas, políticas internas
o cualquier otra disposición de la empresa, así como la infracción a las obligaciones que se desprenden de la relación de trabajo y las funciones de
mi puesto de trabajo serán sujetas de sanción laboral que corresponda.
12.-Acepto que laboraré en el régimen de construcción civil y, por ende, las labores estarán vigentes solamente mientras dure la obra o partida
específica para la cual he sido contratado.
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Al firmar el presente documento El TRABAJADOR otorga al EMPLEADOR su consentimiento informado, previo, libre, expreso e inequívoco,
para que el EMPLEADOR pueda realizar tratamiento de sus datos personales y/o sensibles consistente en cualquier operación o
procedimiento técnico que le permita recopilar, registrar, organizar, almacenar, conservar, elaborar, modificar, extraer, consultar, utilizar,
bloquear, suprimir, comunicar por transferencia o por difusión o cualquier otra forma de procesamiento que exista o pueda existir y que facilite
el acceso, correlación o interconexión de los datos personales y/o sensibles que proporcionan al EMPLEADOR a través de este contrato,
formularios y/o cualquier otro documento o medio que permita al EMPLEADOR obtener cualquier dato personal y/o sensible. Los datos
personales y/o sensibles que sean recopilados por el EMPLEADOR pasarán a formar parte del banco de datos personales denominado
“Trabajadores” y se encontrará bajo responsabilidad del EMPLEADOR, con la finalidad de: i) brindarle cualquier información, promoción o
publicidad sobre los productos, proyectos o servicios ofrecidos, prestados o administrados por él mismo o terceros; y ii) proveerle el acceso a
diversos beneficios que el EMPLEADOR considere de interés del TRABAJADOR y que sean ofrecidos por cualquier tercero. En casos de
adquisición o fusión con otra entidad, reorganizaciones societarias, venta de activos o quiebra, el TRABAJADOR brinda su consentimiento
previo, expreso e inequívoco para que dicho banco de datos pase a ser responsabilidad del nuevo titular del banco de datos personales.
Asimismo, el TRABAJADOR autoriza al EMPLEADOR a transferir la información obtenida a terceras personas (naturales o jurídicas)
vinculadas o no al EMPLEADOR, sean estos sus socios comerciales o no, nacionales o extranjeros, públicos o privados (como por ejemplo:
compañías de seguros, bancos, auditores, etc.) para cumplir con las finalidades antes mencionadas. El TRABAJADOR podrá ejercer en el
momento que crea conveniente sus derechos ARCO (acceso, rectificación,cancelación, y oposición) y otros que se encuentren establecidos en
la Ley y Reglamento, enviando una solicitud a la siguiente dirección electrónica: protecciondatos@jjc.com.pe. En caso que el TRABAJADOR
revoque su consentimiento al tratamiento de sus datos personales y/o sensibles, dicha revocatoria solo operará para aquellos datos
personales y/o sensibles que no sean necesarios para la ejecución que deriva la presente relación laboral.
COMPROMISO ANTICORRUPCION:
EL TRABAJADOR asume la obligación y responsabilidad de ejecutar la prestación de los trabajos a su cargo, sin incurrir en forma alguna en
los actos tipificados y sancionados por las normas legales anticorrupción o de lucha contra la corrupción. En tal sentido, EL TRABAJADOR
expresamente asume las siguientes obligaciones:

No ofrecer, prometer, entregar o aceptar, directa o indirectamente, por sí o mediante terceras personas: dinero, objetos de valor, ganancia
pecuniaria indebida, ventaja impropia o cualquier otra dádiva o bienes, a favor o respecto de servidor, funcionario o empleado público,
personal estatal contratado por cualquier modalidad, autoridad o cualquier persona vinculada y/o relacionada con las entidades de gobierno
(local, regional o nacional) o instituciones públicas, con la finalidad que éstos hagan o dejen de hacer algo relativo a sus funciones, incurriendo
en incumplimiento o infracción a la ley, o conductas - consumadas o en grado de tentativa - que se consideren como faltas, delitos o que
ameriten la imposición de una sanción, de carácter administrativa, penal o de cualquier otra naturaleza; tales como robo, fraude, cohecho,
tráfico de influencias, extorsión, soborno, lavado de activos y cualquier otra conducta similar.
Actuar siempre con lealtad, ética, honestidad, transparencia e integridad profesional, en riguroso cumplimiento y respeto estricto de las normas
legales del sistema jurídico nacional e internacional, referidos a la prevención y la lucha contra la corrupción.
Denunciar ante las autoridades correspondientes los hechos que le consten y que pudiesen ser constitutivos de responsabilidades
administrativas y/o penales o de cualquier otra naturaleza, de los servidores públicos, autoridades o cualquier persona vinculada y/o
relacionada con las entidades de gobierno o instituciones públicas.
Eximir y mantener indemne a JJC, sus accionistas, directores, gerentes, apoderados y personal empleado o contratado, de cualquier
responsabilidad y daño (directo e indirecto) que eventualmente pudiera generarse como consecuencia del incumplimiento de cualquiera de las
obligaciones a cargo de EL TRABAJADOR establecidas en este compromiso.
El incumplimiento por parte de EL TRABAJADOR de cualquiera de las obligaciones establecidas en el presente Compromiso será considerado
como un incumplimiento de las obligaciones de trabajo de EL TRABAJADOR que supone el quebrantamiento de la buena fe laboral y hace
irrazonable la subsistencia de la relación laboral, en los términos previstos en el artículo 25°, inciso a) de la Ley de Productividad y
Competitividad Laboral, Decreto Supremo N°003-97-TR) y dará lugar al despido de EL TRABAJADOR por comisión de dicha falta grave sin
perjuicio de la imputación de las demás faltas graves previstas en la norma antes referida. El procedimiento de despido se sujetará a lo
establecido en las normas pertinentes.
Queda expresamente establecido que JJC no será responsable de ninguna reclamación, demanda, denuncia, investigación, pérdida, daño y/o
perjuicio derivado o relacionado con el incumplimiento por parte de EL TRABAJADOR de cualquiera de las obligaciones establecidas en este
Compromiso; conviniéndose que EL TRABAJADOR indemnizará a JJC en caso que éste, sus accionistas, directores, gerentes, apoderados y
personal empleado o contratado, fueren involucrados o se requiera su intervención en el proceso, trámite y/o procedimiento respecto de la
reclamación, demanda, denuncia, investigación, pérdida, daño y/o perjuicio antes referidos.
DATOS LLENADOS POR LA EMPRESA

INFORMACIÓN DE INGRESO

Grupo de Personal (F) Categoria Cargo Especialidad Nro. Requerimiento

Aéreo
Procedencia Zona Foráneo Transporte Alojamiento Si No
Alimentación Si No
Terrestre

Sueldo ó Jornal Básico

INFORMACIÓN DE SEGUROS

Inscrito en + Vida Essalud Si No Con SCTR Pensiones SCTR salud

Otros tipos de seguros :

Ingreso autorizado por:

Leyenda:
A) Tipo de Documentos B) Tipo de Zona C) Parentesco D)Estado Civil
1.- RUC 1.- Asentamiento Humano 9.- Unidad vecinal 1.- Hijo Menor de edad 1. Soltero
2.- DNI 2.- Caserío 10.- Urbanización 2.- CHijo Mayor de edad 2. Casado
3.- Carnet Extranjería 3.- Conjunto habitacional 11.- Zona Industrial 3.- Cónyugue 3. Viudo
4.- Pasaporte 4.- Cooperativa 12.- Otros 4.- Concubina (o) 4. Divorciado
5.- Fundo 5.- Gestante 5. Conviviente
6.- Grupo 6. Otro
7.- Pueblo Joven
8.- Residencial

E) Tipos de Vía F) Grupo de Personal

1. Alameda 7.Malecón 1. E= Empleado
2. Avenida 8.Ovalo 2. R= Obrero Régimen Común
3. Block 9.Parque 3. O= Obrero Construcción Civil
4. Calle 10.Pasaje
5. Carretera 11.Plaza
6.Jirón 12.Otros

Firma del Postulante Huella Digital ID Firma del Representante de la Empresa

Fecha

Fo-JJC-GH-10 Ficha de Contratación Obreros

 Revisión: 0
Ficha de Información Fecha: 18/12/2017

Con el objeto de cumplir con la "Ley N° 30424 - Ley de Responsabilidad Administrativa de las persona jurídicas” y el "Decreto Ley N° 1352 que amplía la responsabilidad de
las personas jurídicas por delitos de corrupción lavado de activos y financiamiento del terrorismo", le solicitamos se sirvan completar la presente ficha. La información
presentada será considerada como información confidencial y tiene carácter de declaración jurada.

Datos Personales
Apellidos y Nombres:

DNI: Fecha de Nacimiento: RUC:

Entorno Familiar

Parentesco Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento DNI

Padre

Madre

Hermano (a)

Hermano (a)

Cónyuge

Hijo (a) mayor de 18 años

Hijo (a) mayor de 18 años

Hijo (a) mayor de 18 años

Experiencia Laboral (últimas 3 empresas):

Empresa Cargo (último) Motivo de Cese Jefe Inmediato Teléfono

¿Usted o sus familiares son o han sido considerados como Personas Políticamente Expuestas (PEP's) en el último año? (*)

¿Ha sido alguna vez, investigado, condenado o sancionado por actos de corrupción, soborno y/o similares?

¿Es o ha sido dirigente de algún Sindicato de Construcción Civil?

Declaro bajo juramente que los datos y demás información consignada en el presente documento son verdaderos y actuales.

De comprobarse que alguna de las informaciones proporcionadas en esta ficha, fueran falsas, aunque hubiera obtenido el empleo y huebiera pasado el periodo de prueba
correspondiente al cargo a ejercer, la Compañía podrá dar por terminado el contrato de trabajo, por falta grave de acuerdo con la Ley.

(*) Persona Políticamente Expuesta (PEP): Personas naturales, nacionales o

Firma Huella
extranjeras, que cumplen o que en los últimos cinco (5) años hayan cumplido
funciones públicas destacadas o funciones prominentes en una organización
internaciona, sea en el territorio nacional o extranjero, y cuyas circunstancias
financieras puedan ser objeto de un interés público. Asimismo, se considera como
Fecha:
PEP al colaborador directo de la máxima autoridad de la institución.

Fo-JJC-EC-02-01 Rev. 0 Ficha de Información

 DECLARACION JURADA DE ESTUDIOS

YO:……………………………………………………. CON DNI…..…………..………

Declaro bajo juramento que cuento con el siguiente nivel académico:

NIVEL EDUCATIVO CONCLUIDO ULTIMO GRADO (SI LA RESPUESTA ES NO)

Primaria SI NO

Secundaria SI NO

ESTUDIO SUPERIORES CONCLUIDO GRADO OBTENIDO / ESPECIALIDAD

Técnico SI NO
Universitario SI NO

Declaro que todos los datos consignados en el presente documento son ciertos,
información que puede ser verificada por la empresa o las personas que ella designe,
me someto a las sanciones que la empresa considere en caso de detectar
información falsa.

Lima ______de ___________del 2021

………………………………………

FIRMA HUELLA DIGITAL

 LEY N° 28882
DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO
Ley de Derogación de Atribución de la PNP a Expedir
“Certificados Domiciliarios”

(Ley de Procedimientos Administrativos N° 27444)

(Ley de simplificación Administrativa N° 25035)

Yo, _____________________________________________________ de Nacionalidad

Peruana; con DNI N°________________; domiciliado en: ___________________________
_________________________________________________________________________;
en el pleno goce de los Derechos Constitucionales y en concordancia con lo previsto en la
LEY DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS N° 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, la dirección que señalo líneas arriba, es mi domicilio real, actual, efectivo y verdadero,
donde tengo vivencia real, física y permanente; en caso de comprobarse falsedad alguna
estoy sometiéndome a las sanciones contempladas en el Art. 427° del Código Penal.

Formula la siguiente Declaración Jurada para los fines legales de:

_____________________________TRABAJO_____________________________________
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y estampo mi huella dactilar al
pie del presente Certificado para los fines legales correspondientes.

Lima, _________ de ______________ de 2021.

Huella Digital _____________________

Firma

______________________________________________________________________________________________________________
ESTE DOCUMENTO NO NECESITA LEGALIZACION DE CONFORMIDAD A LEY: CARECE DE VALOR EN CASO DE BORRON, ENMIENDA O
DETERIORO, DE USO EXCLUSIVO SOLO PARA TRÁMITES LABORAL, ESTUDIOS, VIAJE, MATRIMONIO Y ADMIINISTRATIVOS.
 DECLARACION JURADA DEL TRABAJADOR - QUINTA CATEGORIA

AÑO …………………
YO, ______________________________________________________________________ , identificado con DNI Nº______________ , declaro bajo

juramento que la información que a continuación se detalla, expresa fielmente la realidad, asumiendo las consecuencias que se deriven de

proporcionar información falsa y/o errada ante la SUNAT

INGRESO RET. 5TA

MESES EMPRESA RUC
AFECTO CATEGORIA

ENERO

FEBRERO

MARZO

PART UTILIDADES

ABRIL

MAYO

JUNIO

GRAT JULIO

JULIO

AGOSTO

SETIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

GRAT DICIEMBRE

DICIEMBRE

OTROS INGRESOS

TOTAL

Nota: En caso de no haber percibido remuneracion afecta colocar ceros

Lima _________ de ___________________________________ de______________

………………...……………………………………….
Firma del Trabajador Huella Digital
 ELECCION DE SISTEMA DE PENSIONES

Sres.:

JJC CONTRATISTAS GENERALES S.A

_____________________________________________________

Presente.-

Yo__________________________________________________con D.N.I________________ comunico mi

deseo de:

HABITAT
1) Afiliarme al Sistema Privado de pensiones a AFP: PROFUTURO
INTEGRA
2) Estoy actualmente afiliado a la AFP: PRIMA

3) Afiliarme al Sistema Nacional de Pensiones

4) Permanecer en el Sistema Nacional de Pensiones

Fecha:_____ de _________________ del 20_______

_____________________________
Firma del trabajador
Huella Digital
 POLITICAS PREVISIONALES
OBREROS DE CONSTRUCCIÓN CIVIL Y
OBREROS DE REGIMEN COMUN

Atención médica ambulatoria en : A cargo de ESSALUD o a cargo de una EPS, según

caso de enfermedad común Afiliación.

Atención hospitalaria en caso de : A cargo de ESSALUD o a cargo de una EPS, según

enfermedad común Afiliación.

Atención médica ambulatoria en : A cargo del seguro SCTR.

caso de accidentes de trabajo

Atención hospitalaria en caso de : A cargo del seguro SCTR.

accidentes de trabajo

Subsidio económico por invalidez : Los primeros 20 días a cargo del empleador, desde 21 días
parcial hasta 11 meses y 10 días adicionales, a cargo de
ESSALUD; después a cargo de ONP o AFP, según
afiliación.

Jubilación : A cargo de ONP o AFP, según afiliación.

Indemnización por muerte Natural : A cargo del seguro VIDA LEY, después de tres meses de
trabajo, por un monto equivalente a 16 remuneraciones
promedio del último trimestre.

Adicionalmente pensión de sobrevivencia a cargo de la

ONP o renta vitalicia a cargo de la AFP, según afiliación.

Indemnización por muerte : A cargo del seguro VIDA LEY, desde el 1° día, por un
Accidental monto equivalente a 32 remuneraciones del último mes.

Adicionalmente pensión de sobrevivencia a cargo del

seguro SCTR en caso de Accidente de Trabajo

Indemnización por invalidez total y
permanente
: A cargo del seguro VIDA LEY, desde el 1° día, por un
monto equivalente a 32 remuneraciones del último mes.
Asimismo pensión de sobrevivencia a cargo del seguro
SCTR en caso de Accidente de Trabajo ó renta vitalicia a
cargo de la AFP, según sea el caso.

Indemnización por invalidez parcial : Pensión de sobrevivencia a cargo del seguro SCTR en caso
y permanente de Accidente de Trabajo, de acuerdo al grado de
Incapacidad.

Gastos de sepelio : En caso de muerte natural, como reembolso a cargo de la

ONP o AFP, según afiliación.
En caso de muerte por accidente de trabajo, como
reembolso a cargo del seguro SCTR.

* Los beneficios descritos en el presente documento se aplicaran de acuerdo a la normatividad laboral vigente a la fecha de ocurrencia
del evento.

Es MUY IMPORTANTE que el trabajador entregue su Declaración Jurada de Beneficiarios de Vida Ley, con firma legalizada
notarialmente, siendo su responsabilidad el cambio de declaración en caso requiera modificación del contenido.

Apellidos y Nombre:…………………………………………………………………………………… ……..……………………………….

Firma
 OBREROS
1.- SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (SCTR)
Se otorga con carácter obligatorio para todos los empleados y obreros inscritos en cualquier planilla de la empresa, incluidos los que pertenecen
a la O.P., y sean eventuales, temporales o permanentes, según D.I. 26790.
Este seguro cubre los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales que puedan afectar al trabajador desde el 1° día de trabajo,
durante el horario laboral y en cualquier centro de trabajo de la empresa; cubre demás cualquier accidente que pueda ocurrir fuera del horario
establecido y fuera del centro laboral si el trabajador ha sido destacado en comisión de trabajo.
Se considera Accidente de Trabajo, toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo con ocasión del trabajo, por
acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida
al esfuerzo del mismo.
Se entiende como Enfermedad Profesional todo estado patológico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia
directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar.
No constituye accidente de trabajo:
a) El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado en vehículos propios o
contratados para tal efecto.
b) El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal.
c) El que se produzca como consecuencia del incumplimiento por parte del trabajador de una orden escrita impartida por el empleador.
d) El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas, culturales, aunque se produzcan dentro del centro de trabajo.
e) El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo.
f) Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del asegurado.
g) Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú; en caso de motín, conmoción
contra el orden público o terrorismo.
h) Los que se produzcan por efecto de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza.
i) Los que se produzcan como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustión nuclear,
salvo cobertura especial expresa.

La cobertura ofrecida por el SCTR se concreta en dos formas:

1.1. Cobertura Salud
Beneficios:
- Asistencia y Asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a los asegurados.
- Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera fuere su complejidad (capa simple o compleja) hasta la
recuperación total del asegurado o la declaración de invalidez permanente total o parcial o su fallecimiento.
- Rehabilitación y readaptación laboral al asegurado inválido y asignación de aparatos de prótesis y ortopedia.
Exclusiones:
- Lesiones voluntariamente autoinflingidas o derivadas de tentativa de autoeliminación.
- Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieran sido declarados.
- Procedimientos o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o
suntuaria; cirugías electivas, cirugía plástica, odontología estética, tratamiento de periodoncia y ortodoncia; curas de reposo y
del sueño, lentes de contacto. Serán obligatoriamente cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa
exigibles como consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad profesional.
1.2. Cobertura de Pensiones por Sobrevivencia e Invalidez
En caso de muerte o invalidez permanente la compañía aseguradora otorgará pensión de Sobrevivencia en base a la Remuneración Mensual
(RM), la que se entiende como remuneración promedio de los últimos 12 meses, con una máxima remuneración indemnizable, reajustable
trimestralmente.
Beneficios:
- Pensión por Sobrevivencia : hasta el 100% de la RM (Cónyuge con hijos 35%, hijos 14% c/u; padres 14%
c/u).
- Pensión por invalidez Total Permanente : 100% de la RM.
- Pensión de invalidez Parcial Permanente : Variable entre el 70 y el 50% de la RM según incapacidad.
- Pensión por invalidez temporal : % de acuerdo al grado total o parcial de invalidez, hasta la recuperación.
- Gastos de Sepelio : determinado por ley, a reembolso y reajustable trimestralmente
Nota: el derecho a la pensión de invalidez se inicia una vez vencido el periodo de incapacidad temporal (365 días).

2.- SEGURO DE VIDA LEY

Para todos los Obreros en planilla, desde su primer día de ingreso para el caso de muerte accidental e invalidez total y permanente, y luego de 3 meses
para el caso de muerte natural. La Cobertura es a nivel internacional, los 365 días del año e incluye cobertura de terrorismo.
Indemnización de Muerte Natural : 16 remuneraciones promedio del último trimestre.
Indemnización por Muerte Accidental : 32 remuneraciones del último mes.
Indemnización por Invalidez Total y Permanente : 32 remuneraciones del último mes. Incluye los siguientes
Casos:
- Alienación mental o descerebramiento que no permita al asegurado ningún trabajo u ocupación por el resto de su vida.
- Fractura incurable de la columna vertebral que determine invalidez total y permanente.
- Pérdida total de la visión de ambos ojos, ambos manos, ambos pies, una mano y un pie.
Coberturas Adicionales: Gastos de Sepelio 05 sueldos máximo S/. 30,000.00 (Reembolsable a quien ejecuto
el gasto)
Desgravamen Deudores con Empresa 05 sueldos máximo S/. 30,000.00
Desamparo Familiar Súbito 05 sueldos, máximo S/. 50,000.00
Fallecimiento por cáncer, infarto al miocardio 05 sueldos, máximo S/. 25,000.00
Accidente Cerebro Vascular 05 sueldos, máximo S/ .25,000.00
Insuficiencia Renal Crónica 02 sueldos, máximo S/. 25,000.00
Ceguera quemadura, sordera por accidente 02 sueldos, máximo S/. 30,000.00
Trasplante de Órganos 05 sueldos, máximo S/. 20,000.00
Exclusiones suicidio, guerra civil, viajes en transporte aéreo no autorizados, carreras de automóviles, motos, actos delictuosos, etc.
3.- BENEFICIARIOS
En casos de fallecimiento del asegurado los beneficiarios de la indemnización serían:
Seguro SCTR : Cónyuge o conviviente, hijos menores de edad y padres mayores de 60 que dependan económicamente del trabajador
Seguro de Vida Ley : Cónyuge e hijos; a falta de ellos padres y hermanos menores de 18, según Declaración Jurada de Beneficiarios del trabajador.
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RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12 RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12
SEGURIDAD SEGURIDAD
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Todo trabajador de la empresa debe cumplir las siguientes
reglas de Seguridad y Salud Ocupacional:
I.- GENERALES:
1. Obedecer siempre, en todo momento y en todo lugar, los
avisos de seguridad.
2. Comunicar a su supervisor, jefe inmediato, o a cualquier
funcionario de la empresa sobre cualquier peligro o riesgo que
RECOMENDACIONES pueda ocasionar un accidente.
3. No ingresar a otras áreas de trabajo si no tiene autorización.
4. Es obligatorio mantener en todo momento el orden y la
limpieza en el lugar de trabajo.
DE 5. Está prohibido asistir a trabajar bajo los efectos del alcohol o
las drogas, así como también consumir dichas sustancias
durante la jornada laboral. El incumplimiento de esta obligación
constituye falta grave.
6. Todo trabajador está obligado a rendir la prueba de
alcoholemia y los exámenes médicos cuando se le solicite. El
SEGURIDAD trabajador cuyo resultado en la prueba de alcoholemia sea
positivo (diferente de cero) será notificado por el Jefe de CSSM
y puesto a disposición del Jefe de Personal, quien con la
evidencia respectiva procederá inmediatamente a iniciar el
proceso de cese por falta grave. El trabajador infractor está
obligado a someterse a todas las pruebas que solicite la
empresa para corroborar o descartar el consumo de sustancias
prohibidas. La negativa a someterse a dichas pruebas implicará
la aceptación de responsabilidad del trabajador.
7. Utilizar los servicios higiénicos en forma adecuada y
mantenerlos limpios.
8. Se prohíbe permanecer en la obra sin autorización fuera de
las horas de trabajo.
9. Para levantar pesos, sujete firmemente la carga y mantenga
la espalda tan recta como le sea posible, doble las rodillas y
levántela con los músculos de las piernas y brazos. Si la carga
es muy pesada solicite ayuda de otro trabajador.
10. Se prohíbe retirar un sistema de bloqueo o una señalización
de seguridad si no se está autorizado a hacerlo.
11. Si no entiende las reglas, instructivos o estándares de
seguridad PREGUNTE.
II.- USO DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:
1. La empresa entregará a cada trabajador los equipos de
protección personal necesarios para la ejecución del trabajo
específico que cada uno desempeñe. Es obligatorio cuidar y
mantener en buen estado todos los equipos de protección
personal, sin alterarlos.
2. Es obligatorio usar en todo momento el Equipo de Protección
Personal (EPP) básico: casco, calzado de seguridad (con punta
de acero), lentes de seguridad y uniforme.
3. Es obligatorio el uso de respiradores en áreas donde exista el
riesgo para la salud, por presencia de polvos, neblinas, gases o
vapores.
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RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12
SEGURIDAD
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4. Es obligatorio el uso de protección auditiva cuando el nivel de
ruido supere los 80 decibeles.
5. Es obligatorio el uso de guantes de cuero o jebe en las tareas
que lo requieran (excavación, encofrado, habilitación y
colocación de acero, picado con cincel, taladrado, perforación,
vaciado de concreto, soldadura, operaciones oxicombustibles,
arenado, etc.).
III.- USO DE HERRAMIENTAS Y OPERACIÓN DE EQUIPOS:
1. Utilizar siempre herramientas y equipos adecuados para cada
trabajo, sin modificarlos y verificando su buen estado. Toda
herramienta, antes de emplearse para la ejecución de un
trabajo, deberá ser inspeccionada y será marcada con la cinta o
etiqueta del color del mes en curso.
2. La señalización o inspección de la herramienta deberá
permanecer en el mes asignado, de observarse desgaste o
rotura de la misma, ésta deberá ser reemplazada
inmediatamente. No opere una herramienta o equipo en mal
estado o deteriorado.
3. Se prohíbe fabricar y utilizar herramientas hechizas.
4. Se prohíbe llevar herramientas u objetos en los bolsillos.
5. Realizar siempre la revisión de pre-uso o check list de
equipos y herramientas.
6. Se debe usar solo herramientas y equipos eléctricos que
cuenten con línea de puesta a tierra conectada en forma
efectiva, salvo que posean doble aislamiento.
7. No se permite operar máquinas o equipos al personal que no
esté entrenado y autorizado previamente.
8. Nunca abandonar una máquina o equipo en funcionamiento.
9. No usar vestimenta suelta (corbata, bufanda, pañuelo) o
desabotonada que pueda enredarse con la herramienta o
equipo.
10. Cuando el operador descienda del equipo y requiera
alejarse del mismo, debe bajar todo mecanismo elevador que
hubiere, poner los cambios en neutro, aplicar los frenos de
estacionamiento, apagarlo y retirar la llave del interruptor de
encendido, y finalmente colocar los tacos y conos de
señalización.
11. No se permite el traslado de personas en las tolvas de
camiones, en el lampón de cargadores y excavadoras, ni en las
cabinas u otras partes de los equipos pesados.
IV.- TRABAJOS EN ALTURA:
1. Para todo trabajo en altura donde se pueda producir una
caída libre de 1.80 metros o más, es obligatorio implementar e
instalar un Sistema Personal de Detención de Caídas. Para tal
efecto, toda persona expuesta debe utilizar un arnés de cuerpo
entero correctamente colocado y ajustado, contar con un medio
de conexión y con un sistema de anclaje de resistencia
adecuada, y de requerirse, con un plan de rescate y/o escape.
Está prohibido usar líneas de seguridad o líneas de vida con
nudos o empates, o de soga de manila.
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RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12
SEGURIDAD
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3. Antes de colocarse un arnés el trabajador debe
inspeccionarlo visualmente para verificar su buen estado. Se
debe revisar correajes, hebillas, costuras, líneas de seguridad y
ganchos (mosquetones). Si se observan cortes, abrasiones,
quemaduras, deshilachados o cualquier otro tipo de daño, el
equipo debe ser inmediatamente descartado y reemplazado por
otro en buen estado.
4. Siempre se debe verificar la posición correcta de los anillos,
en especial el de la espalda (dorsal) donde debe engancharse
la línea de seguridad para detención de caídas. Se debe contar
con una segunda persona que ayude en la revisión de la
correcta colocación y ajuste del arnés antes de usarlo.
5. Al realizar trabajos en altura es obligatorio acordonar el área
inferior si existe circulación peatonal o vehicular para evitar
accidentes por caídas de objetos.
6. Es obligatorio reportar al supervisor cualquier daño que
presenten las escaleras, plataformas, andamios, pasarelas o
barandas que están en operación.
7. Todo borde de losa, vano de ascensor, ducto, escalera,
pasarela, rampa o plataforma de trabajo que origine riesgo de
caída de altura de 1.80 m. o más, debe ser protegido con un
sistema de barandas (parantes y rieles; de madera, tubos o
perfiles metálicos), cuyo riel superior de la baranda se colocará
a una altura de 1.00 m. sobre el nivel de la superficie o
plataforma donde se ubican las personas y el riel intermedio a
media altura (0.5 m.).
8. No se permite desplazar un andamio rodante con personas,
materiales o herramientas sobre la plataforma. Tampoco
desplazar un andamio metálico de más de dos cuerpos de
altura si no posee ruedas (garruchas).
V.- TRABAJOS ELÉCTRICOS:
1. No se permite la conexión directa de un cable o extensión
eléctrica a una fuente de energía o tomacorriente. Todo cable
debe contar con un enchufe macho el cual se conecta a un
tomacorriente (enchufe hembra).
2. Los cables de alimentación eléctrica y las extensiones
eléctricas deben poseer protección mecánica y aislamiento
efectivo (cable vulcanizado flexibles o equivalente) en toda su
extensión. Los enchufes y tomacorrientes blindados
(industriales).
3. Nunca se debe desenchufar un cable de alimentación o
extensión eléctrica tirando del cable. Siempre jalar el enchufe.
4. Cualquier defecto que se detecte en los aparatos e
instalaciones eléctricas (conductores sueltos o flojos, cables
chamuscados, sin aislamiento o con aislamiento deficiente,
chisporroteos, emisión de humo, etc.) debe ser comunicado de
inmediato por el trabajador a su respectivo supervisor, el cual
informará al electricista autorizado, previa desconexión de la
alimentación de energía eléctrica y la aplicación del sistema de
bloqueo respectivo.
5. Nunca se debe operar tableros, aparatos o extensiones
eléctricas con las manos o zapatos mojados o húmedos, o
pisando superficies húmedas o mojadas.
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RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12 RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12 RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12 RECOMENDACIONES DE Fecha: 19/03/12

SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD

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4. No está permitido llevar explosivos en los bolsillos, ni sobre el X.- OPERACIONES ELECTROMECÁNICAS: 5. La eliminación y disposición final de residuos y envases de
Si se produce fuego donde haya energía eléctrica presente,
cuerpo. 1. Antes de permitir la ejecución de un trabajo en caliente en materiales peligrosos debe efectuarse de acuerdo a lo
nunca se debe usar agua para apagarlo, salvo que se cuente
5. Las personas ajenas a la voladura deben ubicarse a mínimo zona restringida, el Supervisor Responsable debe completar y especificado en las correspondientes Hojas de Seguridad
con extintor de agua desmineralizada. Solo usar extintor de
500 metros de la zona de disparo. También se debe retirar firmar el Permiso de Trabajo correspondiente. (MSDS) y a lo reglamentado por la legislación vigente.
polvo químico seco o de gas carbónico, o arena a falta de
equipos, maquinaria y vehículos que se encuentren en un radio XIII.- PREPARACIÓN Y RESPUESTA A EMERGENCIA:
extintor.
de 300 metros de la misma. 2. No se permite fumar o encender lámparas de llama abierta 1. La empresa de acuerdo a su política implementa en cada uno
VIII.- EXCAVACIONES: cerca del lugar de almacenamiento de cilindros, botellas de gas de sus proyectos un Plan para Emergencia, para evitar o
7. Cuando se requiera efectuar trabajos donde se identifique
1. El personal que trabaje efectuando excavación manual debe comprimido (oxígeno, acetileno, propano, etc.). minimizar los efectos adversos que sobre la salud humana,
riesgo de electrocución, se debe cumplir con las siguientes
encontrarse separado uno de otro una distancia mínima de 3.5 medio biofísico o bienes materiales pudieran producirse, como
especificaciones generales:
metros para evitar lastimarse mutuamente con las herramientas 3. Para el transporte manual de cilindros se deben usar las consecuencia de una situación de emergencia.
de mano. carretillas porta cilindros destinadas para este fin, donde se
con suela
colocarán los cilindros en posición vertical asegurados con 2. Ante una contingencia, la respuesta y el éxito de las acciones
dieléctrica homologada.
2. No se permite que el personal trabaje ubicado en los taludes cadenas o sogas, con sus capuchones colocados y ajustados. de control así como las tareas de restauración de las zonas
inclinados o banquetas de una excavación si hay trabajadores afectadas requiere de la conformación de un Grupo de
Si se está expuesto a impacto en pies el calzado debe poseer
emplazados en niveles inferiores de la misma, salvo que se 4. Está prohibido manipular la amoladora portátil por personal Brigadistas con indicaciones precisas de sus funciones y
refuerzo con puntera acrílica.
encuentren protegidos adecuadamente respecto al riesgo de que no esté autorizado. permanentemente capacitados.
desprendimiento o deslizamiento de material, herramientas o
otros implementos mojados o con humedad, con grasa, o
equipo. 5. Mientras se realicen operaciones de arenado no se debe 3. La empresa establece dentro de su Plan para Emergencia la
impregnados con líquidos u otras sustancias que puedan
acercar ninguna persona ajena a los trabajos más allá de la ejecución de ejercicios de simulación de emergencias, como
afectar su capacidad aislante.
3. No se permite que trabaje personal dentro de excavaciones zona acordonada. incendios, sismos, etc. Con la finalidad de evaluar la efectividad
con acumulación de agua, salvo que se hayan implementado del Plan, así como el grado de inserción del personal asignado.
8. Antes de acercarse a una instalación o aparato eléctrico a
las acciones preventivas necesarias para proteger al personal XI.- CONDUCCION DE VEHÍCULOS:
efectuar labores quitarse cadenas, anillos, relojes, pulseras,
de los riesgos originados por la acumulación de agua, las 1. Antes o durante la conducción de vehículos, no se permite la 4. Todas las instalaciones deberán contar con la señalización
etc., y en general no portar ningún objeto metálico.
cuales deben incluir sistemas de protección contra derrumbes y ingesta de bebidas alcohólicas, drogas o medicamentos que correspondiente para evacuar en forma oportuna y segura.
caída de material de los taludes. produzcan somnolencia o alteren el estado de conciencia o Asimismo, se encontrarán ubicados todos los recursos
9. No usar corbata, bufanda, pañuelo, así como ropa suelta o
percepción. El uso de del cinturón de seguridad es obligatorio. necesarios como son: elementos de extinción portátiles en las
desabotonada que pueda enredarse en el aparato o instalación
4. Se debe proveer de medios de acceso apropiados (escaleras diferentes áreas, botiquines de primeros auxilios, camillas de
eléctrica.
portátiles o rampas) a cualquier excavación de 1.20 metros de 2. Los choferes de vehículos para los proyectos deben recibir emergencia, etc.
profundidad o más donde requiera ingresar personal. un curso de manejo defensivo que incluya las normas y Una vez en obra se le brindará las inducción de ingreso, los
10. Siempre que exista riesgo de electrocución se debe trabajar
disposiciones de tránsito dentro del proyecto. No se permite riesgos inherentes a su tareas y las charlas específicas
en compañía de una persona que conozca la técnica de
5. No se permite la presencia de personal en una excavación fumar mientras se carga combustible. Tampoco está permitido correspondientes que su trabajo demande.
resucitación cardiopulmonar (RCP).
junto a equipo pesado trabajando dentro de la misma, durante que los choferes fumen mientras conducen.
VI.- OPERACIONES DE IZAJE:
la descarga de material para el relleno, o cuando se tenga
1. Toda maniobra de izaje debe ser dirigida exclusivamente por
equipo o maquinaria que produce vibraciones operando cerca 3. No se permite el transporte de personal en la tolva de
un maniobrista calificado (Rigger). El maniobrista (Rigger) debe
de la excavación. camionetas o camiones, salvo que éstas hayan sido Dejo constancia de haber tomado conocimiento de todo lo
ser fácilmente identificado, usará chaleco y guantes de color
acondicionadas especialmente con asientos adecuados con descrito en el presente documento:
vivo diferente al color utilizado por otras personas.
6. Si se va a realizar excavaciones, abrir buzones o similares se cinturón de seguridad, y la carga que transporte el vehículo esté
debe colocar avisos de advertencia para prevenir caídas u otros asegurada para no impactar con las personas en caso de
2. Siempre se deberá colocar sogas (vientos) en los extremos
accidentes. Si se utiliza acordonamiento (líneas de advertencia) parada brusca o accidente. Nombres………………………………………………………………
de la carga para su correcto direccionamiento y control al
se deben colocar a no menos de 1 metro del borde. De lo XII.- USO Y MANIPULEO DE MATERIALES PELIGROSOS:
momento del izaje.
contrario utilizar barandas rígidas. 1. Todo recipiente que contenga materiales peligrosos debe
3. No se permite izar personas con una grúa.
encontrarse rotulado con la identificación del producto que ……………………………………………………………………… y
IX.- ESPACIOS CONFINADOS: contiene e información adicional de requerirse.
1. El personal que vaya a ingresar a un espacio confinado debe
4. Nunca debe ubicarse personal bajo una carga suspendida.
ser previamente instruido por el supervisor responsable 2. No deben usarse recipientes que hayan contenido Apellidos………………………………………………………..………
respecto a los peligros involucrados, a las acciones preventivas determinado producto para contener otro, salvo que hayan sido
VII.- USO Y MANIPULEO DE EXPLOSIVOS:
que son necesarias implementar, y en lo referente al uso de los lavados convenientemente. Nunca se debe utilizar recipientes
1. No está permitida la presencia de pasajeros no autorizados
durante el transporte de material explosivo, con excepción de
equipos de protección y emergencia que se requieran. de alimentos o bebidas para guardar sustancias químicas, aún …………………………………………………………………….
si se rotula el recipiente.
los custodios de la carga quienes deben contar con licencia
2. Antes de permitir el ingreso de personal a un espacio
para manipular explosivos.
confinado el Supervisor Responsable debe completar y firmar el DNI Nº………………………..…………………..
Permiso de Trabajo correspondiente conforme lo establece el 3. Todo el personal que de alguna manera tenga contacto o se
2. Está terminantemente prohibido fumar mientras se transporta
Procedimiento. encuentre expuesto a materiales peligrosos, debe encontrarse
explosivos, así como llevar fósforos, encendedores, aceite o
informado respecto a los riesgos que éstos originan, conocer los
gasolina en envases.
3. Se prohíbe el ingreso a un espacio confinado sin autorización equipos de protección personal requeridos, las acciones de Firma…………………………..…
previa de su supervisor directo y cuando no se cuente con una primeros auxilios y tratamiento recomendado en caso de
3. Se prohíbe la manipulación de explosivos por personas no
persona (vigía) que se ubique permanentemente fuera del exposición, así como las medidas de control en caso de fugas o
autorizadas. Se prohíbe trasladar en el mismo vehículo y en
recinto. derrames.
forma simultánea sustancias explosivas con accesorios de
voladura. Tampoco se debe trasladar en un mismo vehículo
4. No se permite efectuar trabajos en caliente dentro de un 4. Nunca se debe ingerir alimentos ni bebidas que pueden :
Huella digital
diferentes explosivos no compatibles (por ejemplo cordón
espacio confinado en el mismo día o turno laboral en el que se haberse contaminado con sustancias químicas. Antes de ingerir
detonante con fulminantes), ni materiales metálicos,
ha realizado labores que originan vapores, nieblas o gases alimentos o bebidas se debe de efectuar el lavado de manos y
combustibles, inflamables y/o corrosivos junto con explosivos.
inflamables (pintura, imprimación y similares). cambiar toda prenda de vestir que pudiera estar contaminada
con sustancias químicas.
 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS
ACCIDENTES PERSONALES
Póliza N°

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO

CON DNI
DOMICILIO DISTRITO
TELEFONO
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL MONTO
CORRESPONDIENTE A LA POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES ARRIBA INDICADA, SON LAS SIGUIENTES
PERSONAS:

BENEFICIARIO(S)

Nombres y Genero
DNI F. Nac. Parentesco Domicilio
Apellidos F M

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE

NOTARIO PUBLICO EN LA CIUDAD DE , A LOS DIAS DEL MES DEL
AÑO .

FIRMA

CERTIFICACIÓN NOTARIAL
 DECLARACIÓN JURADA DE BENEFICIARIOS
SEGURO VIDA LEY - D.L.Nº 688

Póliza N°

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO POR EL CUAL, YO

CON DNI
DOMICILIO DISTRITO
TELEFONO
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE EN CASO DE MI FALLECIMIENTO LOS BENEFICIARIOS PARA EL COBRO DEL MONTO
CORRESPONDIENTE AL SEGURO DE VIDA LEY, A QUE SE REFIERE EL ARTÍCULO 1º DEL D.L. 688 Y SEGÚN LAS
DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES SOBRE EL PARTICULAR, SON LAS SIGUIENTES PERSONAS:

PRIMER BENEFICIARIO(S)
Cónyuge e Hijos (A falta del cónyuge se puede nombrar a la Concubina – Art. 326° Código Civil)
Nombres y Genero
DNI F. Nac. Parentesco Domicilio
Apellidos F M

Solo a falta del primer beneficiario(s) se podrá nombrar como beneficiario(s) a:

OTRO(S) BENEFICIARIO(S)
Padres y Hermanos Menores de Edad – Art. 1° D.L. 688
Nombres y Genero
F. Nac. Parentesco Domicilio
DNI Apellidos F M

ME AFIRMO Y RATIFICO EN LO EXPRESADO, EN SEÑAL DE LO CUAL FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO, ANTE NOTARIO
PUBLICO EN LA CIUDAD DE , A LOS DIAS DEL MES DEL AÑO .

FIRMA

CERTIFICACIÓN NOTARIAL