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Historia de la enfermería comunitaria en España

Article in Index de Enfermeria · January 1999

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Jose Siles
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 ISSN: 1699-5988

REVISIONES

Historia de la Enfermería
Comunitaria en España. Un enfoque
social, político, científico e
ideológico de la evolución de los
cuidados comunitarios

José Siles González*

*Diplomado en Enfermería, Licenciado en
Pedagogía, Doctor en Historia. Departamento de
Enfermería. Universidad de Alicante, España

Correspondencia: José Siles González,

Departamento de Enfermería, Universidad de
Alicante. E-03080 Alicante, España

Manuscrito aceptado el 13.11.98

Index de Enfermería [Index Enferm] 1999; 24-

25:25-31

Cómo citar este documento

Siles González J. Historia de la Enfermería Comunitaria en España. Un enfoque social,
político, científico e ideológico de la evolución de los cuidados comunitarios. Index de
Enfermería [Index Enferm] (edición digital) 1999; 24-25. Disponible en
<http://www.index- f.com/index-enfermeria/24-25revista/24-25_articulo_25-31.php>
Consultado
el

Resumen Abstract (The History of Community

El objetivo de este trabajo es analizar la
evolución de la Enfermería Comunitaria en
el contexto de las coyunturas científicas
(los paradigmas) valorando en cada
momento la influencia de los factores
políticos, sociales y económicos. Para ello
se ha partido de las siguientes hipótesis
iniciales: El nivel de desarrollo y madurez
de la enfermería comunitaria está
relacionado con el nivel de desarrollo y
madurez democrática del país. La
Nursing in Spain. A social, political,
scientific and ideological approach to
community care evolution
The aim of this work is to analyze the
evolution of Community Nursing in the
context of scientific situation (the
paradigms) evaluating in each moment the
influence of political, social and economic
factors. That is why we have taken these
hypothesis as a starting point: the degree
of development and maturity of the
capacidad de la enfermería para
desarrollar actividades y funciones de
enfermería comunitaria está directamente
relacionado con el tipo de paradigma
científico imperante. La ambigüedad y las
interpretaciones erróneas del concepto de
enfermería comunitaria han contribuido a
la desorientación llegando a fraguar
definiciones poco afortunadas: la
interpretación de la enfermería
comunitaria, exclusivamente teniendo en
cuenta su ubicación en el Sistema
Nacional de Salud (como un primer
escalón del mismo); la que identifica la
enfermería comunitaria con la aplicación
en la práctica de funciones y actividades
de tipo preventivo.
Community Nursing is related to the
degree of development and democratic
maturity of the country. The ability of
nursing to carry out activities and functions
of Community Nursing is directly related
to the current kind of scientific paradigm.
The ambiguity and wrong interpretations of
the concept of Community Nursing have
contributed to confusion and they have
even led to unfortunate definitions: the
interpretation of Community Nursing just
having in mind its place within the National
Health System (as its first step); the one
that identifies Community Nursing with the
implementation of preventive functions and
activities.

1. Introducción

A lo largo de la historia han existido antecedentes que permiten estudiar el papel de

la enfermería comunitaria, aunque lógicamente su equivalencia no se ajuste -sin un
esfuerzo de interpretación histórica a la enfermería comunitaria actual: diaconisas,
hermanas de la caridad, mendicantes, damas de las Juntas Provinciales de Caridad, se
han ido turnando en el desempeño de labores comunitarias, hasta que se produjo el
primer intento de erigir un sistema de asistencia pública domiciliaria con la Ley de
Beneficencia de 1822. La necesidad de convertir la enfermería comunitaria en objeto de
estudio histórico supone un reto nada fácil de afrontar. El problema básico consiste en
identificar en cada coyuntura histórica aquellos factores y elementos que, de una u otra
forma, con significados distintos han constituido los antecedentes de lo que hoy se
entiende como "Enfermería Comunitaria", sin embargo, no se puede hablar de
Enfermería Comunitaria hasta la arribada de los sistemas democráticos, el Estado del
Bienestar, y las políticas sociales y educativas que se derivan de la acción combinada
de todos ellos.
Para clarificar esta cuestión se ha partido del objetivo de analizar la evolución de
la Enfermería Comunitaria en el contexto de las coyunturas científicas (los
paradigmas) valorando en cada momento la influencia de los factores políticos,
sociales y económicos. Asimismo se ha partido de las siguientes hipótesis iniciales:
- El nivel de desarrollo y madurez de la enfermería comunitaria está relacionado con
el nivel de desarrollo y madurez democrática del país.
- La capacidad de la enfermería para desarrollar actividades y funciones de
enfermería comunitaria está directamente relacionado con el tipo de paradigma
científico imperante.
- La ambigüedad y las interpretaciones erróneas del concepto de enfermería
comunitaria han contribuido a la desorientación llegando a fraguar definiciones
poco
afortunadas:
- La interpretación de la enfermería comunitaria, exclusivamente teniendo en
cuenta su ubicación en el Sistema Nacional de Salud (como un primer escalón del
mismo).
- La que identifica la enfermería comunitaria con la aplicación en la práctica de
funciones y actividades de tipo preventivo.
En ambos casos se soslaya el contenido, la extensión, la metodología y sobre todo lo
más esencial de la enfermería comunitaria: el Objeto Sujeto de la misma: la
comunidad 1. Siguiendo a Kuhn2,3 se pueden señalar tres grandes paradigmas que han
influido de forma determinante en la manera de pensar y practicar las ciencias y las
profesiones y en la forma de interpretar tanto el papel de la enfermería en la comunidad
como el rol de la propia comunidad en el proceso de ateción de salud: el racional
tecnológico, el hermenéutico y el sociocrítico4.
- El paradigma racional tecnológico, el más veterano, dado que es heredero directo
del neopositivismo. Desde los presupuestos del mismo se consagra la objetividad y
neutralidad de la ciencia. La enfermera es una mera aplicadora de técnicas, que ejerce
su profesión de forma totalmente subordinada a la figura del médico con categoría de
auxiliar del mismo. El papel de la enfermera se reduce al control del proceso, como
manipuladora externa respecto al estado de salud y necesidades de la comunidad. El
paciente un objeto pasivo que se transforma en un simple receptor de procedimientos,
tratamientos y, a lo sumo, consejos que son lanzados en forma estandarizada y
unidireccional desde las instituciones. El concepto de salud es vacío y negativo, dado
que se concibe como la ausencia de manifestaciones clínicas y su elaboración
corresponde exclusivamente a las autoridades sanitarias. La forma de entender la
ciencia es totalmente neopositivista y se construye mediante investigación
experimental
y pruebas estandarizadas. La enfermería no puede desarrollar su conocimiento más
que como una subdisciplina o apéndice auxiliar de otras ciencias de las que depende
para renovar sus conocimientos y técnicas. Este período de la enfermería se
corresponde históricamente con el comprendido entre la Ley Moyano (1857) y la
inclusión de la enfermería en la Universidad en 1977.
- El paradigma hermenéutico se origina en un entramado de influencias entre las que
destaca la Escuela de Frankfurt, el existencialismo, el interaccionismo simbólico y la
fenomenología5-7, lo que supuso el comienzo de un proceso de cambio cualitativo en el
que la enfermera puede actuar como agente de comunicación comprensiva con el
individuo, la familia y la comunidad. El papel de la enfermera no se reduce a la mera
aplicación de procedimientos, sino que toma en consideración la situación del
paciente, el cual le transmite sus percepciones, inquietudes y expectativas. El rol del
paciente adquiere categoría de sujeto comunicador subjetivo de su situación y el
concepto de salud es elaborado interactivaemente (individuo, familia,
comunidad/enfermera). El conocimiento de enfermería se construye subjetivamente
mediante la sociología interaccionista, la fenomenología, antropología, observación
participante, etc). Este período se corresponde con el espacio histórico comprendido
entre el proceso de integración de la enfermería en la Universidad y la Ley General de
Sanidad de 1986.
- En el contexto del paradigma sociocrítico, la enfermera se considera un agente de
cambio sociosanitario en cuyo proceso implica al individuo/la comunidad, mientras que
el paciente es un sujeto implicado en su propio proceso de cambio sociosanitario. El
concepto de salud es positivo y se reelabora interactivamente (sujeto enfermera) de
forma dinámica conforme evoluciona la situación. El tipo de conocimiento es el propio de
una enfermería social inmersa en unproceso dialéctico y subjetivo cuyo objetivo es la
construcción de nuevas realidades sociosanitarias. Este conocimiento se construye
mediante la investigación crítica, antropología de la educación y pedagogía activa y
participativa. Este período se inicia a partir de la promulgación de la Ley General de
Sanidad de 1986.

2. Material y métodos

En primer lugar se ha realizado una interpretación esclarecedora del concepto de

nuestro objeto histórico (la enfermería comunitaria) utilizando los usos interpretativos
propios de la historia de las mentalidades, teniendo en cuenta la evolución política y
normativa del país, dado que resulta imposible la existencia de la enfermería comunitaria
sin que predominen formas de pensamiento democrático en las enfermeras, en el resto
de los profesionales que componen el sistema de salud, en los políticos y, por supuesto,
en la propia comunidad. Para aquilatar la influencia de las mentalidades en las formas
de hacer ciencia y practicar la enfermería, se ha tenido en cuenta la evolución de los
paradigmas científicos que han determinado la existencia de un tipo u otro de profesional
de enfermería en una coyuntura científica determinada8. Entre otros materiales, se han
empleado fuentes normativas tales como el Diccionario de la Administración española
de Martínez Alcubilla, periódicos como la "Voz de la Caridad" y memorias de interés para
el tema (Arenal, Fernández Turégano, etc).

3. Desarrollo del tema

3.1. Fase de dominio del Paradigma Tecnológico (1857-1977)

3.1.1. Antecedentes de la enfermería comunitaria en los países anglosajones. La
enfermería comunitaria inglesa hunde sus raíces en el famoso estudio de Chadwick:
"Informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora en Gran Bretaña"
(1837), el cual genera un nivel inusitado de atención sobre las condiciones de salud de la
comunidad. Este interés se va a traducir en dos intentos cuyo objetivo va a ser formar
enfermeras comunitarias9. El primero de ellos, fallido, lo lleva a cabo en 1854 la
Sociedad Epidemiológica de Londres con la intención de formar enfermeras de la clase
trabajadora, dado que éstas serían más eficaces que los médicos todavía demasiado
elitistas para comunicarse y comprender las situaciones de salud de los obreros
londinenses. El segundo ensayo en pro de la formación de enfermeras comunitarias fue
impulsado por el cuáquero y filántropo Rathbone en el Liverpool de 1859. Estas
enfermeras desarrollarían su labor en los distritos, no en los hospitales, y para ello
Liverpool se estructuraría en 18 distritos. Rathbone contactó con Nightingale, con la que
mantuvo una intensa correspondencia demandando información para llevar adelante su
proyecto. La primera escuela de enfermeras comunitarias se fundó en Liverpool en 1862
y su curriculum se centraba en la formación de enfermeras de visita domiciliaria,
educación sanitaria y asistencia social. Nuevas expresiones empiezan a circular en
torno a este núcleo de enfermeras: "health nursing" y "sick nursing" como dos tipos
diferenciados de concebir la enfermería (terminos acuñados por la propia Nightingale). A
esta escuela siguieron otras en Inglaterra y Estados Unidos.
El informe Shattuck (1850) generó en Estados Unidos un interés semejante al
despertado por el realizado por Chadwick en Inglaterra. La Asociación Americana de
Salud Pública es una de las consecuencias de este documento y, con el tiempo, tras
varios intentos fallidos llevados a cabo por diversas sociedades filantrópicas, fue
Mrs. Lilian Wald la que lideró en 1893 el proceso de creación de escuelas de
enfermeras comunitarias que culminó en 1912 con el nacimiento de la Organización
Nacional de
Enfermería en Salud Pública.
- La Fundación Rockefeller organizó en 1919 la Conferencia Sobre el Estado de la
Salud Pública en Estados Unidos. Se decidió revisar la formación en enfermería
comunitaria y para ello se le encargó realizar un estudio a una prolífica escritora y
trabajadora social (Josephine Goldmark). La publicación de este informe trajo como
consecuencia la creación de la Yale University School en 1923 (financiada por la
Fundación Rockefeller), lo cual supuso un hecho de crucial importancia para el
desarrollo posterior de la enfermería comunitaria en España, dado que varias
enfermeras
visitadoras españolas llegarían a estudiar en sus aulas becadas por la citada institución10.

3.1.2. El impulso krausista, el reformismo en el siglo XIX y el proceso de

institucionalización de principios del XX. En el marco compuesto por la caótica situación
de España durante el siglo XIX (inestabilidad, frente colonial, ingerencias externas y
Guerra de la Independencia), y los interminables conflictos interiores (130 gobiernos y 9
constituciones, varias guerras civiles e innumerables levantamientos militares), hicieron
de España "un hueco histórico en el que alocadamente vuelan y revuelan el heroismo,
el entusiasmo, el disfraz y la ineficacia"11. Con este panorama como punto de partida
surgen movimientos renovadores como el krausismo que, inspirado en el "Ideario de la
Humanidad" de Sanz del Río, desembocó en la creación de la Institución Libre de
Enseñanza durante el verano de 1876. Entre otros, el ideario de los krausistas estribaba
en: coeducación, racionalización, armonización de la vida mediante innovaciones que
no resultaran traumáticas, creación de museos pedagógicos. La proyección de los
krausistas hacia todos los órdenes de la sociedad fue muy rápida. En este proceso de
oficialización se crearon instituciones que serían de gran relevancia para el desarrollo
de
la enfermería comunitaria: Junta de Ampliación de Estudios (1907), Residencia de
Estudiantes (1910), Residencia Femenina, Instituto para la Educación de la Mujer.
a) El reformismo. Por otro lado, el reformismo en la Enfermería española tuvo
su
máximo exponente en una mujer del siglo XIX que se dedicó a realizar pormenorizados
análisis de la realidad social, benéfica y penitenciaria decimonónica: Concepción Arenal.
Las raíces de la obra de Arenal hay que buscarlas en los pioneros del reformismo
anglosajón y alemán: Howard, Elizabeth Fry, Dorothea Lynde Dix y Teodoro Fliedner (el
fundador de las diaconisas de Kaiserwerth); todos ellos tuvieron un denominador
común: la reforma de los servicios de enfermería estuvo precedida por un período de
análisis de la realidad social y penitenciaria de sus respectivos países. En 1863,
nombrada
visitadora de prisiones en Galicia, fundó una asociación de mujeres "Las magdalenas"
que se encargaban de visitar a las presas en las cárceles y de ayudarles cuando eran
puestas en libertad. En España, la principal fuente de influencia que repercutió en
Arenal se encuentra en el movimiento krausista (Sanz del Río, Gumersindo Azcárate,
Giner de los Ríos, Fernando de Castro). La enfermería española del XIX se caracterizó
por una extremada penuria. Concepción Arenal, desde su sección en "La Caridad de
España" correspondiente a abril de 1871 (periódico que fundó en 1870 y que
sobreviviría hasta
1884) elaboró un opúsculo en el que trata los vicios de las enfermeras hospitalarias.
También se dedicó a analizar la labor sociosanitaria visitadora en dos volúmenes:
"El visitador del pobre" y "El visitador del preso".
b) El institucionalismo y la enfermería comunitaria en España (1900-1936).
Antecedentes ideológicos, jurídicos y sociales: el Instituto de Reformas Sociales y el
Instituto Nacional de Previsión. La visión armonizadora del "Ideal de la Humanidad" de
Sanz del Río constituyó el elemento aglutinador del movimiento reformista español. Sin
embargo, la institucionalización del reformismo social en España hunde sus raíces en la
Comisión de Reformas Sociales (1883) (encargada de analizar la ralidad social del país)
cuya obra culmina, en primera instancia, con la creación del Instituto de Reformas
Sociales (1903) y, tiene su continuación con el Instituto Nacional de Previsión (1908) y,
posteriormente, con la aprobación de una serie de medidas encaminadas a paliar las
necesidades sociales más deficitarias de la nación. Durante el primer tercio del siglo
XX se inicia oficialmente el período de institucionalización que se va a mantener con
altibajos más o menos notables hasta la II República.
- En la primavera de 1923 se creó la Escuela Nacional de Puericultura adscrita al
Consejo Superior de Protección a la Infancia (de acuerdo con la ley de Protección a la
Infancia de 1904 y el Reglamento de Puericultura de 1910). Entre sus funciones, la
más genérica consistía en extender la acción tutelar del CSPI (Consejo Superior de
Protección a la Infancia), a la salud física de los niños menores de diez años,
destacando la lucha contra la mortalidad infantil. Fue proyectado para ser un centro
eminentemente docente y científico, encargado de la educación de todas aquellas
personas que habían de intervenir oportunamente en los problemas del niño,
embarazadas y lactantes. Para
su cometido se preveía abordar los asuntos de que se tratara con el oportuno enfoque:
"un punto de vista español" (lo que de alguna forma implicaba la contextualización de
sus
actividades). El problema fundamental a combatir era la mortalidad infantil:
causas remedios, lactancia natural y artificial y estudiar la mejor forma de producir
leche
higiénica. El dato más significativo de esta institución consistía en su carácter
multidisciplinario ya que aspiraba a implicar al variado colectivo de profesionales
relacionados, de una u otra forma, con el mundo de la infancia y, asimismo, a los
puntos
más sensibles de la comunidad. En consecuencia se dispusieron curricula muy flexibles.
En 1925 se aprobó el Reglamento provisional de la Escuela Nacional de
Puericultura, que determinaba las distintas clases de enseñanza para cada uno de los
cursos que se impartían: para médicos puericultores, para médicos puericultores
odontólogos, para maestros y maestras puericultores, enfermeras visitadoras, para
niñeras tituladas, matronas, alumnos de medicina, alumnos de escuelas Normales,
niñas de las escuelas, y para madres en sus tres categorías (embarazadas, lactantes, y
con hijos que habían pasado el período de lactancia). La duración de los cursos era de
octubre a junio y se dividía en dos períodos o cursillos, estando destinados a un amplio
abanico de profesionales: enfermeras visitadoras puericultoras (dos cursillos en iguales
condiciones), niñera titulada (un cursillo). Para los restantes títulos bastaba con
un cursillo que se ajustaba al nivel académico y cultural del alumnado.
La política de la escuela no se redujo a la formación del personal, sino que se
preocuparon por dar salidas, con una política de adecuación de sus titulaciones al
mundo laboral específico para el que estaban destinados. En consecuencia, los
puericultores, enfermeras visitadoras y niñeras tituladas tenían preferencia para ocupar
plazas
vacantes en todas las instituciones de puericultura pertenecientes al Estado, provincia,
municipio, y en cuantos organismos se realizara alguna actividad en defensa del niño.
En
cuanto a la orientación curricular, del análisis de sus programas se desprende el
carácter integrador, no sólo teórico práctico, sino aglutinador de los diferentes
profesionales cuyo campo de actuación convergía dentro del mundo infantil, denotando
claramente la influencia krausista. En 1932 se reorganizó la Escuela Nacional de
Puericultura, que en
lo sucesivo debía desenvolver su actuación bajo la triple función de: escuela técnica y de
orientación profesional, instituto de higiene infantil y, por último, centro de investigación
científica. Fue en este período cuando se convocaron numerosas plazas destinadas a
cubrir vacantes en los recién creados Institutos Provinciales de Higiene Infantil. Estas
eran las áreas fundamentales de actuación: preparación de personal técnico con destino
a las instituciones de puericultura y de higiene infantil, preparación de guardadoras de
niños mediante enseñanzas teóricas elementales y prácticas intensivas, organización e
impartición de cursillos a aquellas personas cuyo medio de desenvolvimiento profesional
estuviera relacionado con los niños (maestros, médicos escolares), divulgación entre las
clases populares, sobre todo del sexo femenino, de las nociones elementales de
Higiene de la Infancia, etc. Se impartían las siguientes materias: Eugenesia y
Puericultura intrauterina, Fisiología e Higiene Infantil, Puericultura de la 1ª y 2ª Infancia,
Legislación y obras internacionales proinfancia; Laboratorio aplicado a la puericultura.
Asimismo, se expedían las siguientes titulaciones a nivel nacional: Médico Puericultor,
Médico Tocólogo Puericultor, Visitadora Puericultora, Matrona Puericultora, Niñera
Titulada. Se podían organizar cursos especiales con objetivos puntuales: cursos para
médicos escolares, oficiales sanitarios, odontólogos, maestros, inspectores de
asistencia pública domiciliaria, etc. En cuanto a la reorganización de los programas,
básicamente, seguía vigente la misma tendencia curricular mantenida desde la
fundación de la institución:
-Las enfermeras visitadoras puericultoras cursaban las mismas disciplinas que los
médicos puericultores (Eugenesia, Puericultura lª Infancia, Puericultura de 2ª Infancia,
Puericultura Social, Laboratorio aplicado a Puericultura, Enseñanzas teórico prácticas
de visita domiciliaria, etc), y sus funciones estaban constituidas por todas aquellas
labores de asistencia social y colaboración sanitaria principalmente con adiestramiento
intenso y continuo de visita domiciliaria.
-Las matronas visitadoras puericultoras cursaban estudios relacionados
principalmente con asignaturas de "Puericultura Intrauterina" y las prácticas las hacían
en la escuela o en organimos auxiliares consistentes, fundamentalmente, en
asistencia social y profilaxis mediante visitas domiciliarias a embarazadas y niños.
-Las niñeras tituladas recibían una enseñanza teórica consistente en un curso muy
elemental de fisiología e higiene de la infancia, y, el resto, eran prácticas constantes e
intensivas en dependencias de la escuela, guardería, gota de leche, laboratorio
dietético, etc. Se ocupaban de todo lo referente a cuidados de la 1ª y la 2ª infancia. El
personal docente encargado de su formación estaba compuesto por profesores
auxiliares y también por enfermeras visitadoras y matronas puericultoras.
La Escuela Nacional de Sanidad se instituyó mediante Real Decreto Ley del 9 de
Diciembre de 1924, durante el primer año de la dictadura. Su erección constituye un
ejemplo más de la longeva persistencia del espíritu institucionista durante el primer
tercio del siglo XX. Esta institución educativa mantuvo la orientación integradora dirigida
a armonizar la actividad de los distintos profesionales y actores sociales (sobre todo a
las madres) implicados en el mundo de la infancia dentro del ámbito sanitario. En 1930,
mediante Real Decreto del 12 de Abril, se aprobó el Reglamento de la Escuela Nacional
de Sanidad. Dicha escuela formaba parte como organismo autónomo de las
instituciones dependientes de la Dirección General de Sanidad, regulando sus diferentes
funciones:
-Preparación especial de médicos en materia de sanidad pública, higiene y
medicina social y preventiva.
-Organización de cursos de perfeccionamiento para médicos, farmacéuticos
y veterinarios limitados a puntos concretos de Sanidad Pública.
-Instrucción y formación de médicos especializados en higiene escolar (objetivo
coincidente con los médicos escolares puericultores de la Escuela Nacional de
Puericultura).
-Enseñanza de fundamentos de epidemiología e higiene escolar a los maestros.
-Extensión de los conocimientos sanitarios indispensables a los arquitectos
e ingenieros.
-Enseñanza y formación de un cuerpo de enfermeras sanitarias.
-También se ocuparon de la preparación eventual de un personal subalterno auxiliar.
El personal subalterno, sin tener título académico ni profesional alguno, ni constituir
cuerpo, estaba pensado para que pudiera ser requerido para que prestara sus servicios
en instituciones sanitarias o en centros de investigación y estudios: Preparadores,
Mozos técnicos, Montadores, Enfermeros, Desinfectores, Vigilantes, Interventores de
productos alimenticios. La propia autodefinición de la Escuela Nacional de Sanidad
avala
plenamente la concepción comunitaria del institucionalismo:

"...una obra de extensión cultural, especializada en materias de Higiene Pública que,

con la cooperación de todas las demás instituciones similares, tienda a fomentar,
reformar y reforzar la conciencia colectiva en cuanto atañe a los problemas sanitarios y
a la medicina social y preventiva"12.

En cuanto a la orientación pedagógica de la Escuela Nacional de Sanidad, cabe

destacar que que los cursos se impartían de septiembre a julio en tres trimestres y
comprendían las siguientes materias: Bacteriología y parasitología, Higiene de la
alimentación y de la nutrición y técnica bromatológica, Estadística Sanitaria,
Epidemiología general y técnica epidemiológica, Enfermedades infecciosas,
parasitarias
y su clínica, Higiene privada y pública, Inmunología, serología y virus filtrables, Ingenieria
sanitaria, Administración sanitaria pública, sanitaria internacional y legislación. Este
programa constituía la base común mínima, de todas las secciones, y se
complementaba con prácticas en períodos de trabajo en el campo o en agrupaciones
urbanas, o en centros sanitarios.
Se consideraba como objetivo prioritario la preparación de un cuerpo de enfermeras
visitadoras, y que sería, por ello, objeto de especiales cuidados por parte de la Dirección
de la Escuela. En consecuencia, los títulos expedidos por la Escuela Nacional de
Sanidad fueron los siguientes: Oficial Sanitario, Certificados de asistencia a cursos
especiales y enfermera visitadora sanitaria.
Otro de los aspectos más dinámicos de la Enfermería Comunitaria durante la II
República fue la reforma de la enfermería en salud mental. Mediante Real Orden del 28
de Julio de 1926, se encomendó a una comisión el estudio del problema de los
alienados en España, proponiéndose, como una de las principales medidas, la creación
de una Escuela de Psiquiatría dotada de toda clase de elementos para la investigación
científica del enfermo mental y su tratamiento y curación. Para su creación se consignó
en los presupuestos 1.500.000 pts. y se nombró una comisión del ministerio de Gracia y
Justicia para gestionar la cesión de terrenos de su propiedad para la edificación de
la anhelada escuela.
En 1931 se creó el Consejo Superior Psiquiátrico dependiente de la Dirección General
de Sanidad. La fundación en 1932 del Patronato de Asistencia Social Psiquiátrica
supuso
un hito en la historia de la enfermería psiquiátrica. Esta institución constituyó un
avance, fundamentalmente, en dos sentidos:
-Se establecieron las funciones de tutela y vigilancia del enfermo mental fuera de
la institución manicomial.
-Para una mayor eficacia en el cumplimiento de sus objetivos se presentó
como imprescindible que el Patronato dispusiera de un grupo de enfermeras
visitadoras (mediante orden ministerial de 15 de abril de 1932).
El Patronato, pues, se ocupaba de la vigilancia postmanicomial de los
enfermos mentales tratados en los establecimientos oficiales o particulares (que
albergaran
enfermos mentales de la beneficencia). Para la mayor eficacia práctica se disponía de un
grupo de enfermeras psiquiátricas visitadoras, de un local de trabajo y de un archivo.
El Patronato tenía funciones educativas en la comunidad, tales como divulgar las
normas de higiene mental. Para ello contaba con el importante dispositivo de las
visitadoras psiquiátricas13 que, además, se encargaban de:
-Cumplimentar visitas a las familias con miembros afectos de afecciones mentales.
-A los propios enfermos en los establecimientos en los que estaban internados.
-Como nexo entre unos y otros (sirviendo de puente de comunicación entre
la institución y la familia).
-Facilitar la adaptación social y familiar del enfermo.
-Colaborar con otros profesionales dentro y fuera del Patronato, tanto a nivel
asistencial como docente e investigador.
Otras figuras de enfermería comunitaria que destacaron hasta el estallido de la
guerra civil fueron las enfermeras visitadoras de lucha antivenérea. La profilaxis pública
y la lucha antivenérea en el siglo XX tienen sus antecedentes en la Real Orden del 13 de
mayo de 1918 que se encargó de regular este importante sector de la higiene
comunitaria hasta la aprobación de la Real Orden del 27 de mayo de 1930 mediante
la que se aprobaban las bases para la reorganización de la lucha antivenérea,
haciendo
mención expresa de las funciones de los profesionales de enfermería. Las enfermeras
tenían que realizar labores de investigación de las fuentes de contagio y sus
actividades se centraban tanto en la detección de los focos de contagio como en su
eliminación.
Entre las demandas de la época ocupó un lugar prominente la generada por una
enfermedad tan extendida en aquella época como la tuberculosis. El personal de
enfermería que se dedicaba a la lucha antituberculosa procedía de distintas escuelas y
tenían diversas titulaciones: practicantes, enfermeras, instructoras, visitadoras de la
Escuela Nacional de Puericultura y de la Escuela Nacional de Sanidad, etc. En 1927
se convocó una oposición para dos plazas de practicantes en la enfermería "Victoria
Eugenia" (especializada en tuberculosis)(mediante circular del 8 de febrero de 1927). Se
siguieron convocando oposiciones durante todos estos años para proveer plazas de
practicantes y enfermeros (como las oposiciones a enfermeras visitadoras de
dispensarios antituberculosos, convocadas sucesivamente en los años 1932 a
1935).
En algunos casos las enfermeras se presentaron para realizar cursos de postgrado
que tenían el objetivo de capacitarlas para trabajar en dispensarios antituberculosos. Es
decir, existía ya en esos años la convicción de la rentabilidad que suponía la realización
de cursos de postgrado como paso previo a la ubicación de los profesionales en sus
destinos. En 1933 se convocaron cincuenta plazas de enfermeras para realizar cursos
de enfermeras visitadoras de dispensarios antituberculosos. Entre las funciones que
tenían que desempeñar estas visitadoras destacamos las educativas, las informativas y,
sobre todo, la de la investigación y visita domiciliaria (mediante circular del 13 de febrero
de
1933).
Tras la guerra civil (1939 1977) se perdieron casi todos los avances pedagógicos,
técnicos e ideológicos desarrollados por el colectivo de enfermería en el marco del
reformismo institucionalista y la pedagogía krausista, dado que el enfoque de la
enfermería comunitaria sólo tenía sentido en un marco de convivencia democrática. Sin
embargo, la dictadura sí potenció el crecimiento tecnológico. Así, el Régimen aportó
sus propias soluciones ante los problemas de salud de un país depauperado. La Ley
del Seguro Obligatorio de Enfermedad de 1942 y la Ley de Bases Nacional de 1944
constituyeron el primer intento serio de organizar la sanidad nacional de postguerra.
El sistema ambulatorio tiene su origen en estas leyes14. En las zonas rurales
trabajaron los practicantes de Asistencia Pública Domiciliaria. Por otro lado, la
asistencia urgente en el ámbito extrahospitalario se organizó en las ciudades y pueblos
importantes
mediante la creación de un sistema paralelo e independiente que prestaba sus servicios
en consulta y también a domicilio. Estos eran los Servicios de Urgencia Especial y
Ordinaria de la Seguridad Social. Sin embargo, en las pequeñas comunidades rurales
los cuidados de enfermería recaían exclusivamente en los practicantes y matronas de
A.P.D.
Las instructoras sanitarias. Tras el obligado paréntesis bélico, se creó en 1942 la
Escuela Nacional de Instructoras Sanitarias como entidad dependiente de la Escuela
Nacional de Sanidad y, en un principio, estuvo integrada por las enfermeras
provenientes de la Sección Femenina. La instauración de un sistema hospitalario
cimentado en el autoritarismo y la interpretación tecnologizada de los fenómenos de
salud enfermedad,
se origina mediante la ley de hospitales de 1962. En estos hospitales, la enfermera
vio reducido su papel al de mera ayudante del médico, pasando a formar parte de sus
recursos por encima de las necesidades del paciente. El hospital se va a organizar,
asimismo, en función de los intereses de los médicos, quedando la enfermería y los
pacientes prácticamente al margen. Es esta la era de la institucionalización del
nacimiento y la muerte que se transforman en dos procesos desposeídos de sus
rasgos culturales más profundos y donde el papel de la madre, el niño recién nacido y
el
moribundo se reduce al de meros objetos pasivos receptores de técnicas de
forma totalmente despersonalizada y aséptica.

3.2. Fase de influencia del paradigma hermenéutico (1977-1986)

La doble transición (democrática para el país y de ingreso en la Universidad para la

enfermería) supuso el inicio de una nueva fase llena de esperanzas y dificultades. Las
nuevas enfermeras se dotaron de un nuevo cuerpo de conocimientos teóricos que las
transformaron en potenciales agentes de salud de la comunidad. Sin embargo, resultaba
imposible aplicar sus conocimientos dada la ausencia de medios legales y materiales.
En
consecuencia, las enfermeras podían interactuar con los individuos, la familia y la
comunidad y comprender sus situaciones de salud enfermedad, pero no podían
trabajar con la comunidad para cambiar esas situaciones porque no estaban
capacitadas legalmente para hacerlo15. Esto generó una gran frustración que,
lentamente, se fue transformando en un proceso de toma de conciencia histórica
respecto a la necesidad
del cambio en la práctica enfermera, cambio en el sentido de facilitar la aplicación de
una nueva forma de hacer enfermería, una enfermería en la que resonaban conceptos
tales como: holismo, investigación, interacción, participación, responsabilización, etc.
Los profesionales de enfermería en este período hermenéutico adquieren una formación
que les capacita por primera vez en la historia para afrontar con ciertas garantías el
difícil proceso de descolonización intelectual y la liberación de la larga ristra de
complejos que se habían ido sedimentando históricamente en la mentalidad de los
diferentes profesionales de enfermería. Es también en esta fase hermenéutica cuando
comienza el desarrollo de la Atención Primaria. En 1978 nace la especialidad de
atención médica, familiar y comunitaria y en 1984 se establecen los criterios para
desarrollar las
estructuras básicas de salud estableciendo la zona básica de salud mediante
indicadores demográficos, geográficos y sociales (5.000 25.0000 habitantes). No es
posible
entender el desarrollo de este proceso sin analizar la influencia de Alma Ata (1978).

3.3. Fase de dominio del paradigma sociocrítico

A partir de la ley General de Sanidad de 1986 el derecho consagra la competencia

de los enfermeros para trabajar como agentes de salud en la comunidad y se marcan
los principios para el establecimiento de una red de servicios de enfermería comunitaria.
Esta ley establece cierto tipo de actividad comunitaria mencionando los mecanismos de
enlace con la misma: educación sanitaria, hospitales de día, trabajo coordinado con
atención primaria, etc. En este período la enfermera se transforma en un agente de
cambio sociosanitario que apuesta claramente por los métodos participativos de
acuerdo con un marco institucional democrático que ha de tener su reflejo en la parte
que le corresponde de la actividad sociosanitaria a nivel individual, familiar y
comunitario. Pero los profesionales de enfermería desde esta perspectiva también se
conciencian de la
responsabilidad que les compete en la dinamización de los cambios e innovaciones en
la situación profesional, y para ello realizan diversas actividades:
-Aumento de la actividad asociacionista del colectivo que se traduce en un
incremento inusitado de actividades científicas y culturales.
-Consolidar y desarrollar la especialidad de enfermería comunitaria que se estableció
en 1987 conjuntamente con la proyección de otras especialidades pendientes de
diversos niveles de desarrollo: pediatría, salud mental, matrona, geriatría, gerencia
y administración.

Conclusiones

El nivel de desarrollo y madurez de la enfermería comunitaria está relacionado con el

nivel de desarrollo y madurez democrática del país.
La capacidad de la enfermería para desarrollar actividades y funciones de
enfermería comunitaria está directamente relacionado con el tipo de paradigma
científico imperante.
Se distinguen tres grandes períodos de la formación de enfermeras
comunitarias, cuyas características obedecen a la existencia de tres paradigmas
que han ido
evolucionando históricamente desde mediados del siglo XIX hasta la actualidad,
constituyendo el paradigma tecnológico el que más ha influido y durante más tiempo a
la enfermería española.
En el contexto del paradigma racional tecnológico no tiene cabida la enfermería
comunitaria ni la participación de los usuarios en el control y desarrollo de su proceso
de salud.
No se puede hablar de la existencia de un sistema de Enfermería Comunitaria
"sensu estricto" hasta la aparición de los gobiernos democráticos y los cambios que
implica dicha situación a nivel educativo, social, económico y cultural.
 Los antedentes históricos de la Enfermería Comunitaria deben interpretarse como
tales en función de que representan ensayos de acercamiento de la actividad
enfermera
a la comunidad.
La labor de integración educativa de la mujer realizada por los krausistas con el
doble objetivo de incorporarla al sistema laboral sin rebasar los límites impuestos por la
tradición supuso una potenciación de las actividades paradomésticas entre las que
destacan: enfermeras y matronas puericultoras, enfermeras visitadoras, inspectoras
sanitarias, enfermeras de dispensarios de lucha antivenérea, enfermeras de
dispensarios antituberculosos, enfermeras psiquiátricas, etc.
Lo esencial de la aportación de Alma Ata, a pesar del relativo fracaso que supone
estar aún tan lejos de las expectativas generadas en dicha reunión, estriba en la
vigencia de los principios básicos que desde entonces han orientado la evolución de la
atención primaria a escala internacional.
En el Sur de Europa, al igual que en España, la Atención Primaria empieza a tomar
forma en plena transición democrática (años setenta y principios de. los ochenta). El
hecho de que el inicio de la democracia en España haya coincidido en el tiempo con
los acuerdos de Alma Ata supuso un impulso para la creación de una red de Atención
Primaria en España.
El sistema de Salud en España ha funcionado de forma descoordinada sin que
en ningún momento se haya producido la integración de la asistencia primaria con la
asistencia hospitalaria.

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