TEMA 32: ENFERMERÍA COMUNITARIA

1. SALUD COMUNITARIA Y ENFERMERÍA COMUNITARIA

SALUD COMUNITARIA:
 Salud comunitaria (Hernan San Martín, 1998): ciencia que estudia la protección, promoción y
conservación de la salud de un grupo de individuos organizados en una comunidad, nutriéndose
de disciplinas como la Demografía, la Estadística…
 Salud comunitaria (Jaime y Rosa Gofin): expresión colectiva de la salud de los individuos y
grupos en una comunidad definida, influida por la interacción de los aspectos individuales,
familiares, medio social, cultura, entorno, elementos sociales, políticos y globales.
 Otras definiciones de salud comunitaria: efecto de la interacción en cuestión de salud de
individuos, familias y colectivos una vez realizadas las actividades de promoción, prevención,
curación, rehabilitación y reinserción, que a su vez están influidos por factores sociales,
culturales, ambientales, económicos, políticos y religiosos.
 Salud comunitaria (Conill y O’ Neill): para ellos, la salud comunitaria equivale a la salud
pública, pero con la idea de participación comunitaria en la administración, control y gestión de
la misma. Para que los ciudadanos ejerzan este derecho es necesaria comunidades desarrolladas
y un adecuado nivel de educación sanitaria, lo que les otorga la capacidad de valorar las
necesidades de salud de su comunidad y decidir slas acciones necesarias (polos tecnocrático y
participativo).
Responsable de salud pública y comunitaria  el Estado. La salud pública se dirige a poblaciones
numerosas, y la salud comunitaria a sectores geográficos precisos y poblaciones identificables
(comunidades).
Objetivos de la salud comunitaria: mantenimiento y mejora del nivel de salud de la comunidad
mediante la promoción y la prevención de la salud.
¿Cómo consigo los objetivos?  Planificación estratégica: define objetivos a largo plazo en AP, no
consta de fases/etapas, sino en situaciones concretas. Se describe la situación comunitaria y se pasa a la
acción.
El conjunto de actividades de salud pública aplicadas a través de la Atención Primaria de Salud es la
Atención Primaria Orientada a la comunidad (APOC), por Kark. El término Atención Comunitaria
se menciona por 1ª vez en el Informe Dawson (1920), donde se orientan los recursos sanitarios hacia
problemas comunitarios atendiendo a criterios epidemiológicos. Un año después, John Grant observa que
la prevención de los problemas de salud comunitarios da resultados.
Según Gofin, la APOC se basa en aplicar actividades a través de un ciclo:
1. Categorización de la comunidad reconociendo sus características.
2. Fase de priorización de necesidades y problemas.
3. Planificación de actividades y su aplicación.
4. Fase de evaluación.
5. Revaloración de necesidades y problemas.
Para aplicar la APOC, el sistema sanitario debe tener unos requisitos: una AP desarrollada y
consolidada, el interés de los profesionales, y una adecuada orientación e información de la comunidad.
Modelo APOC: multidisciplinar, intersectorial y participación comunitaria.

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A veces, se denomina salud comunitaria al conjunto estratégico de actividades de promoción,
prevención, tratamiento, rehabilitación y reinserción aplicadas en una comunidad para aumentar su nivel
de salud  actividades multisectoriales (no solo sanitarios).
Su carácter intersectorial (Castell – Florit 2009) se refiere al trabajo coordinado entre sectores sanitarios
y no sanitarios (educativo, social, político, jurídico y económico), que se conectan en red para planificar
actividades que den solución a los problemas de salud planteados mediante un consenso.
Existen distintos tipos de redes de trabajo: la red personal (familia, amistades, compañeros…), red
institucional (organizaciones, empresas e instituciones), red comunitaria (AMPA, asociaciones de
vecinos), red de servicios (recursos públicos y privados), y la red intersectorial, que es la que tiene
mayor proyección de futuro, donde el paciente puede involucrarse como participante y responsable de las
actividades planificadas.
Por ello, las actividades deben llevarla a cabo equipos de trabajo multidisciplinares, que plantean
acciones con una dimensión vertical (a nivel local, provincial, regional o nacional); y una dimensión
horizontal (aplicadas a diferentes sectores). Ningún sector debe ser más importante que otro, pues
ocasionaría un deterioro del carácter intersectorial.
Una vez aplicados los programas intersectoriales se debe evaluar el impacto de los resultados en la salud
(EIS).
ENFERMERÍA COMUNITARIA:
La 1ª alusión histórica aparece en la carta a los romanos de San Pablo, que mención a una Diaconisa
llamada Febe que asistía enfermos en sus casas, siendo la primera enfermera visitadora de claro origen
religioso.
Algunas órdenes religiosas o laicas que se dedicaban al cuidado de enfermos en el siglo VII eran las
Beguinas, la Orden de Visitación en Francia, las Hermanas de la Caridad y la Congregación de la
Misión.
Florence Nightingale (siglo XIX)  madre de la enfermería moderna. Funda la 1ª escuela de
Enfermería Comunitaria y de Salud Pública junto a William Rathbone, en Liverpool (1865).
La salud comunitaria y la enfermería comunitaria están muy ligadas a la salud pública. Las primeras
reformas de salud pública se dan en el siglo XIX, cuando Edwin Chadwich (1842, Inglaterra) publica el
informe de las condiciones sanitarias de la población trabajadora. Además, se constituye el origen de la
Enfermería de salud pública por William Rathbone, quien se da cuenta que los pobres son los más
desfavorecidos ante la enfermedad por falta de recursos y ambientes inadecuados, siendo ayudados por
las enfermeras a nivel domiciliario. Las primeras acciones de salud pública que asumían las enfermeras
eran la visita domiciliaria, asistencia social y educación sanitaria.
La figura de la enfermera comunitaria en España aparece primero como “enfermera visitadora” (1904),
que asistía en el domicilio a pacientes pobres. En 2010 se aprueba la nueva especialidad enfermera
“Enfermería de salud comunitaria y Familiar” en el BOE. Los objetivos de la especialidad son:
identificación precoz de problemas y necesidades de salud de individuos, familias y comunidades e
identificación de factores de riesgo relacionados; planificar objetivos o actividades para alcanzar las
metas de salud y llevarlas a cabo; y evaluar los resultados para constatarlas.
El programa formativo de la especialidad que permite obtener el título de Enfermería Familiar y
Comunitaria lo desarrolla la Comisión Nacional de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria
en la Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio. La formación dura 2 años y para cursarla es necesario
poseer el título de Diplomado o Graduado Universitario en Enfermería.
En el siglo XIX se desarrollan las primeras actividades de enfermería comunitaria por las Enfermeras de
Distrito en Liverpool. En 1974 aparece la 1ª denominación histórica de enfermería comunitaria. El
programa de formación desarrolla competencias específicas divididas en:
 Competencias prioritarias:

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 - Identificación de necesidades de salud.

- Desarrollar indicadores de actividades y calidad de los cuidados.

- Seguimiento longitudinal de pacientes inmovilizados, crónicos, frágiles, discapacitados y en

riesgo de enfermar, y sus familias.
- Diseño de estrategias de participación comunitaria.

- Continuidad de cuidados mediante coordinación.

- Actividades multidisciplinares consensuadas.

- Uso de la investigación para mejorar la práctica enfermera.

 Competencias avanzadas:
- Provisión y gestión de cuidados avanzados a la comunidad a lo largo del ciclo vital
atendiendo a los principios de equidad, efectividad y eficiencia.
- Diseño de programas de EpS.

- Vigilancia epidemiológica.

- Urgencias y catástrofes.

- Docencia a personas, familias, estudiantes y profesionales.

- Investigación…
Una definición acertada de enfermería comunitaria sería “síntesis de práctica enfermera y salud pública
aplicada a promover y conservar la salud de las comunidades tomadas como un todo”  evolución
conceptual de la Enfermería de salud pública (Stanhope y Lancaster).
La Organización Panamericana de Salud define la Enfermería de salud comunitaria (1970) como el
conjunto de actividades científicas para la promoción, prevención, restauración y conservación de la
salud, cuyo campo de acción es la comunidad tomada como un todo para alcanzar el mejor nivel de salud
mediante la identificación, priorización, planificación, intervención y evaluación de los problemas
prioritarios de salud evaluando los objetivos alcanzados.
La OMS (2002), define la enfermería comunitaria como la parte de la enfermería que desarrolla y
aplica de forma integral, en el marco de la salud pública, los cuidados al individuo, la familia y la
comunidad en la salud-enfermedad.
Evolución de la enfermería comunitaria en España, tres fases:
 Fase Precursora: comienzos enfermería – título ATS (1952).

 Fase Tecnológica: se comienza a transformar la AP (1984).

 Fase Comunitaria: publicación RD 137/1984  características de las estructuras básicas de

salud.
La Enfermería de salud pública y la Enfermería comunitaria se estudian en conjunto, ya que se solapan,
pero existen diferencias entre ellas. La Enfermería de salud pública se centra en varios grupos de la
población, pero la Enfermería comunitaria se centra en la asistencia del individuo y su familia.

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 2. ÁMBITOS DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
COMUNITARIA: PACIENTE, FAMILIA Y COMUNIDAD
2.1. PACIENTE

Persona que es atendida por su sistema de salud (en su CS) desde el punto de vista biológico,
psicológico y social, integrado en un entorno que le influye positiva y/o negativamente. Los profesionales
sanitarios deben resolver sus problemas o necesidades de salud desde un punto de vista holístico. La
relación paciente-profesional se basa en alguno de estos modelos:
 Paternalista: absoluto control del profesional sobre el paciente sin tener en cuenta sus
sentimientos sobre el proceso.
 Tecnológico: el profesional ve al paciente solo desde su perspectiva biológica, basado en la
aplicación de tratamientos.
 Cooperativo: consenso profesional-paciente sobre las actividades a realizar (confianza y
respeto)  Modelo más recomendado, mayor efectividad y potenciación de la autonomía del
paciente.
El consentimiento informado es el proceso por el cual se establece una comunicación paciente-
profesional para la toma de decisiones activa en cuestiones de salud-enfermedad.

2.2. FAMILIA

Parte integrante del sistema informal de cuidados, basado en relaciones de parentesco, amistad o
vecindad. La estructura familiar ha sufrido una desconstrucción o desmonte a favor de otros nuevos
modelos, pues actualmente para formar una familia no es necesario el matrimonio.
La OMS define familia: grupo de personas del hogar con cierto grado de parentesco por sangre, adopción
o matrimonio, limitado al cabeza de familia, su esposa y los hijos solteros que conviven con ellos. Es una
unidad biopsicosocial integrada por un n.º variable de personas, unidas por vínculos determinados que
viven en el mismo hogar.
Horton y Hunt la considera como la institución básica a partir de la cual se han desarrollado otras,
siguiendo la complejidad cultural que las ha hecho necesarias. Desde el punto de vista sociológico, es la
agrupación por parentesco encargada de la crianza de los hijos y satisfacción de necesidades humanas.
Para Parsons, es una red de relaciones emocionalmente cargadas considerando el afecto mutuo entre sus
miembros como la base de la solidaridad y lealtad.
Berman la define como el grupo social básico formado por personas de ambos géneros, jóvenes o
adultos, unidos por lazos legales de amistad, relacionados o no genéticamente, que los demás consideran
allegados. En cambio, Horwitz considera la unidad familiar, aunque no se comparta la misma vivienda ni
se tengan lazos de parentesco, siempre que sus miembros estén relacionados por compromisos
interpersonales de salud.
El concepto sistémico de institución familiar: subsistema social abierto en interacción continua con el
medio natural, social y cultural, donde cada componente interacciona como un microgrupo respecto al
entorno familiar con factores biopsicosociales que intervienen en el estado de salud-enfermedad.
La familia es un grupo de personas, que, residiendo en la misma vivienda u hogar, están vinculadas por
lazos de parentesco (sangre o políticos), independientemente de su grado. Diferencias entre hogar y
familia: el hogar puede ser unipersonal, pero en la familia debe haber al menos dos miembros que tienen
que estar emparentados, pero en el hogar multipersonal no es necesario que lo estén.
Características de la familia:
 Existencia de lazos entre sus miembros.

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  Funcionamiento como un grupo con características comunes.

 Hogar común.

 Todos los miembros se influyen.

Funciones de la familia a través de los subsistemas conyugal, parental y fraternal:
 Regulación sexual y reproducción.

 Socialización.

 Afectividad.

 Definición de status o nivel social.

 Protección y económica.
Debe valorarse de forma conjunta, porque el problema de salud de uno de los integrantes repercute sobre
el resto, está sujeta a un proceso dinámico y continuo de cambio influido por factores a los que debe
adaptarse para cubrir las necesidades de sus miembros a lo largo de todo el ciclo familiar. El objetivo es
preparar a sus miembros para superar los cambios y crisis familiares futuras que puedan surgir, pues
pueden originar problemas de salud solucionables.
Las crisis familiares pueden ser por incremento (llegada de un miembro inesperado), por
desmembramiento (muerte, hospitalización prolongada o emancipación de hijos), o por desmoralización
(situaciones donde un integrante no se siente identificado con rasgos familiares religiosos, políticos…). El
origen de la crisis suele ser una combinación de todos los tipos. Desde el punto de vista funcional:
 Normativas: cambios en el ciclo familiar (embarazo, nacimiento, boda de hijos, independencia
de hijos, jubilación…)  reestructuración.
 Paranormativas: acontecimientos vitales estresantes (divorcios, paro, problemas económicos…)
 desestabilización familiar.
Constituye una unidad mediadora de salud para sus miembros, siendo el primer recurso para
promoción y prevención, curación y rehabilitación, en la que el paciente les identifica como su red
social de apoyo y generadora de hábitos sanos e insanos. El enfoque de los cuidados familiares es
importante cuando se dan conductas nocivas como mala adherencia terapéutica, uso excesivo de servicios
sanitarios…

Tipos de estructura familiar:

 Extensa: conviven más de dos generaciones.

 Nuclear: padre, madre e hijos.

 Nuclear ampliada con parientes.

 Nuclear ampliada con agregados (sin parentesco).

 Monoparental.

 Equivalentes familiares: otras.

Modelo educacional o de configuración familiar (Norbert Elías):
 Modelo patriarcal popular: en decadencia, marcada división de roles de hombre y mujer,
principio de escasez, respeto a los mayores y “buena educación”, escolaridad como algo
secundario…
 Modelo disciplinario-normalizador: autodisciplina mediante sistema de normas y sanciones
estable que no varía por el estado de humor del momento.

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  Modelo de transición: premisas del modelo anterior, no tan rígido.

 Modelo igualitario: roles menos definidos, reparto de tareas no por género.

Etapas del ciclo familiar (OMS):
 Formación: matrimonio.

 Extensión: nacimiento 1º hijo – nacimiento del último.

 Extensión completa: nacimiento último hijo – 1º hijo se va de casa.

 Contracción: 1º hijo abandona el hogar – lo hace el último.

 Contracción completa: último hijo abandona el hogar – muerte cónyuge.

 Disolución: muerte del cónyuge superviviente.

Friedman (1998), distingue 8 etapas en el ciclo familiar desde el punto de vista sanitario. Dentro de la
familia cada individuo debe tener unas tareas de desarrollo (Duvall) que debe afrontar para satisfacerlas y
seguir con las siguientes, sino aparecerá depresión y desaprobación social.
El genograma familiar valora la situación familiar, junto a la entrevista y la visita domiciliaria.
Constituye una representación gráfica del desarrollo familiar a lo largo del tiempo. Los acontecimientos
estresantes vitales se valoran con la escala autoadministrada de estrés o reajuste social (Holmes y
Rahe): la muerte del cónyuge (100) es el valor máximo, y el 11 es el mínimo. Otros modelos de
valoración y evaluación familiar:
 Modelo circunflejo (Olson): se aplican dos cuestionarios, el de adaptabilidad (rigidez,
estructuración, flexibilidad, caos); y el de cohesión (desvinculación, separación, conexión y
fusión), que representa la dependencia emocional entre los miembros  Cuestionarios de FACE
III, MOOS y Escala de Relaciones Intrafamiliares (ERI). Se destacan 4 tipos de disfunción
familiar grave: desvinculación, caótica, desvinculación rígida y fusión caótica y fusión rígida.
 Apgar Familiar (Smilkstein 1978): escala autoadministrada para descubrir familias en riesgo
valorando el grado de satisfacción de cada miembro respecto al cumplimiento de cinco
parámetros:
- Adaptación o ayuda recibida por los miembros familiares cuando hay un problema.

- Participación de la familia “pasar tiempo juntos” en la resolución de problemas.

- Ganancia o apoyo de la familia y toma de decisiones compartida.

- Afecto demostrado.

- Recursos o grado de afrontamiento común de problemas y recursos disponibles para

solucionarlos.
 Cuestionario GHQ-28: detección de problemas psicosociales en la familia. Riesgo de
disfunción si el resultado es igual o mayor a 8.
 Escala de HOME: entrevista estructurada realizada a la familia en el propio hogar y con todos
los miembros presentes.
 Sociograma familiar: gráfico que representa cuantitativamente las relaciones entre los
miembros de la unidad familiar determinando lazos de influencia y preferencias.
 Árbol familiar: estudio del árbol genealógico que valora las relaciones y vínculos familiares en
el tiempo.
 Método biográfico o historia de vida: analiza las repercusiones que los acontecimientos vitales
tienen en el ciclo vital del individuo.

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La salud familiar se refiere al funcionamiento de una familia, siendo aquella que no puede realizar sus
funciones una familia disfuncional. Los métodos de la enfermería comunitaria son el Método
Epidemiológico, el PAE, la educación sanitaria y la planificación sanitaria. La valoración familiar de
enfermería siempre debe ser longitudinal, escuchando a cada uno de los miembros que la componen.
Otras escalas de valoración de relaciones familiares son la de Epstein, Hovestadt, escala de Bloom y
la de funcionamiento familiar de Atri. Una vez identificada la familia disfuncional, hay que identificar los
conflictos y realizar intervención familiar  “terapia basada en la resolución de problemas”: estudio
de la familia a nivel individual, cognitivo-conductual, abordaje familiar, estructura y desarrollo,
interacción y conflicto relacionales, y recursos familiares. Nos entrevistamos con los familiares para
buscar consenso y soluciones. Cuatro fases:
 Selección del caso y explicación.

 Descubrir, definir y clasificar.

 Generar y elegir soluciones.

 Aplicación de soluciones y evaluación.

La Terapia Familiar Breve (TFB) propone que la familia tiene los recursos necesarios para solventar los
problemas, pero no son conscientes de ello. No requiere la presencia de todos los miembros, solo los
dispuestos al cambio.

2.3. COMUNIDAD

DEFINICIONES:
 Comunidad (K. Leahy, 1977): grupo específico y organizado en una estructura social, de
personas con conciencia de identidad, que se conocen y se influyen con características culturales,
valores, actividades o intereses comunes, encaminadas a la adaptación del entorno y que viven
dentro de una misma área, en una sociedad o estructura social mayor.
 Comunidad (Anderson): sistema dinámico que es más que la suma de sus partes, en interacción
continua con el entorno.
 Comunidad (OMS, 2000): grupo de personas con cierta identidad, pues comparten intereses
comunes o una proximidad geográfica (viven en la misma aldea, pueblo o país); o un grupo de
personas que comparten valores, intereses o enfermedades comunes.
 Comunidad según la normativa sanitaria española: grupo de individuos que residen en la
misma zona básica de salud, asistidos por el mismo equipo de AP. Desde la perspectiva de
enfermería comunitaria, los elementos básicos que componen la comunidad son un grupo de
personas que comparte una zona o lugar en el que viven, se conocen, se organizan socialmente y
se influyen.
 Comunidad (Glosario de promoción de la salud 1998, Conferencia de Yakarta 1997): grupo
específico de personas que viven en una zona geográfica definida, con cultura, valores, y normas
similares, organizados en una estructura social desarrollada a lo largo del tiempo.
ENFERMERÍA TRANSCULTURAL – MADELEINE LEININGER:
La cultura tiene un papel importante en la comunidad: conjunto de valores, creencias, normas y estilos de
vida aprendidos, compartidos y transmitidos en un determinado grupo que guían el pensamiento,
decisiones y actuaciones en un sentido estructurado (generalidades culturales y aspectos culturales
concretos).
La cultura se aprende, se enseña o se transmite, es social, se adapta, es satisfactoria, difícil de articular e
influye a todos los niveles (vestido, comida, ritos y convivencia). Es imprescindible para proporcionar
una asistencia sanitaria de calidad desde una perspectiva transcultural.

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Madeleine Leininger es considerada la madre de la Enfermería Transcultural, cuya teoría se centra
en el estudio y análisis comparado de las diferentes culturas y subculturas para desarrollar una base de
conocimientos científicos y humanísticos que permitan una asistencia sanitaria que tenga en cuenta la
multiculturalidad en la salud-enfermedad.
 Salud: estado de bienestar que se define, valora y practica culturalmente reflejando la capacidad
de los individuos para realizar sus actividades cotidianas en modos de vida normalizados,
beneficiosos y expresados culturalmente.
Aparición de conflictos profesional-paciente al trabajar en culturas que les son extrañas. Podemos
conocer mejor el estado de salud-enfermedad de un individuo teniendo en cuenta su contexto cultural. Es
la teoría integral más amplia y holística porque tiene en cuenta el aspecto cultural del paciente, que,
de lo contrario, tendría graves consecuencias en su salud.
Método de investigación  etnoenfermería: con ayuda de la entrevista y la observación anotaba las
vivencias y creencias salud-enfermedad de pacientes con distinta cultura para constatarlas con factores
externos. Considera al ser humano un ente integral no separable de su entorno social y cultura. La
enfermera debe ser el nexo entre el sistema sanitario y las necesidades particulares de los pacientes.
La etnoenfermería es la parte de la enfermería centrada en el estudio y clasificación sistemática de las
creencias, valores y prácticas aplicadas en la asistencia de enfermería según los conocimientos cognitivos
y subjetivos que tiene de ellos una cultura determinada, mediante las manifestaciones émicas locales de
las personas expresadas por el lenguaje, experiencias, convicciones, y el sistema de valores, sobre los
fenómenos de enfermería reales o potenciales (asistencia, salud y factores ambientales).
La meta de su teoría es proporcionar cuidados culturalmente adecuados para satisfacer las necesidades
de salud de pacientes de diferentes culturas:
 Conservación o mantenimiento de los cuidados culturales.

 Adecuación o negociación de los cuidados culturales.

 Rediseño o reestructuración de cuidados culturales (aprender estilos de vida saludables si no los

contemplan).
Los procesos migratorios tienen un impacto social importante, ya que los inmigrantes deben sufrir
procesos de transformación para adaptarse a la nueva situación cultural del país de recepción. El primer
paso para su transformación es la aculturación: recepción y asimilación de elementos culturales de un
grupo humano por parte de otro. Este fenómeno aparece cuando diferentes culturas entran en contacto
continuo, produciéndose un intercambio de creencias y costumbres. Tipos de transformaciones de los
inmigrantes durante el proceso de aculturación:
 Asimilación: proceso en el que el grupo dominante acoge a los nuevos miembros de otras
culturas incorporándolos a la suya, con un esfuerzo adaptativo para el grupo minoritario o
inmigrante.
 Integración: mantenimiento de la identidad cultural específica al mismo tiempo que se lucha por
ser integrante de la sociedad de acogida  entorno bicultural satisfactorio para ambas partes.
 Segregación: si se mantiene la propia identidad cultural sin adaptación ni contacto con el grupo
mayoritario del país receptor, con contacto mínimo para subsistir.
 Marginación: abandono de la propia cultura y rechazo de la nueva con pérdida de identidad y
estrés. Si la sociedad dominante impone la marginación se denomina exclusión.
Milton Gordon considera la asimilación como una forma de integración, que incluye la aculturación:
 Asimilación cultural o Aculturación: cambio de las pautas culturales propias por las de la nueva
sociedad (aspectos superficiales: vestido, lenguaje, o profundos).

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  Asimilación estructural: participación en instituciones de la nueva sociedad (establecer
amistades, relaciones grupales, familiares con gente autóctona).
 Asimilación matrimonial.
Para Schumann la asimilación, aculturación y el rechazo son tipos de integración:
 Asimilación o adaptación total a la nueva cultura.

 Aculturación: aprender a involucrarse manteniendo la identidad propia.

 Rechazo: mantener identidad propia negando la nueva cultura.

Lo ideal es sufrir un proceso de integración para crear un entorno multicultural que le permita al
integrante mantener aspectos de la cultura propia y a la vez se asimilen otros de la nueva cultura para
entroncarlos e integrarlos creando un buen ambiente social y cultural.

COMUNIDAD Y PARTICIPACIÓN COMUNITARIA:

Características de una comunidad: existencia de comunidades menores, una característica común
(mismos valores sanitarios), posibilidad de pertenecer a varias comunidades, y pertenencia a una sociedad
determinada a través de la familia y comunidad.
Tipos de comunidades desde el punto de vista social:
 Emocionales: comparten el sentimiento de pertenencia y arraigo (grupo de la misma etnia,
familia, aficiones compartidas…).
 Funcionales (Asher y Flashman): cambian según los problemas y necesidades, pudiendo
desaparecer tras resolverlos (vecinos del mismo barrio).
 Estructurales: grupos de personas que por un motivo tienen que permanecer reunidos en mismo
lugar y momento determinado (grupos de trabajo).
Funciones de la comunidad:
 Producción, distribución y consumo de bienes y servicios (sustento de los individuos).

 Socialización como método de transmisión de la cultura.

 Participación comunitaria para satisfacer la necesidad de compañía.

 Apoyo mutuo.
La participación comunitaria es un proceso de autotransformación según las necesidades propias y las
comunitarias, creando un sentido de responsabilidad con su bienestar y el de la comunidad, con capacidad
de actuar consciente y constructivamente en su desarrollo. La OMS la considera imprescindible para una
adecuada AP, siendo un fin y un medio a la vez.
Conferencias que potencian la participación comunitaria:
 Alma-Ata (1978).
 Ottawa (1986).
 Bangkok (2005).
 Nairobi (2009).
Principales elementos de la participación comunitaria: comunidad, profesionales sanitarios y la
Administración. Persigue el empoderamiento de los individuos y su comunidad. La participación
comunitaria puede ser voluntaria (cooperativas, sindicatos, organizaciones); impuesta (carácter
obligatorio), espontánea (búsqueda de personas con necesidades o problemas similares sin grupo previo),
de hecho (familias y amistades), y provocada (busca el cambio social por adopción de comportamientos
(asociaciones de madres).

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La participación comunitaria es un proceso gradual y continuo, no único, con muchas variaciones
donde los usuarios ayudan a perfilar una asistencia sanitaria según necesidades y problemas
encontrados en su entorno, donde es imprescindible la implicación de la comunidad. Debe estar presente
en todas las fases del proceso de AP.
Conceptos relacionados con la participación comunitaria: acción social o actividad que realiza la
comunidad para mejorar su salud, la participación comunitaria es la parte de la acción social organizada
por los servicios sanitarios, y la intervención comunitaria es la que se realiza en una comunidad
determinada por AP.
La Carta de Ottawa es una guía efectiva para motivar a la comunidad y al equipo de salud, cuyos ejes
son: elaborar una política pública sana, en ambientes favorables, reforzar la acción comunitaria,
desarrollo de aptitudes personales y reorientación de los servicios sanitarios.
La participación comunitaria puede ser directa o indirecta, según quien intervenga en las reuniones
realizadas. La Declaración de Barcelona regula la primera Carta de Derechos de los Pacientes (2003),
y se crea el Foro Español de Pacientes, para representar a los pacientes y sus organizaciones frente a las
administraciones públicas. También existe la Universidad de los Pacientes (2006) para impartir
conocimientos e información de calidad en salud a los pacientes, y, con ello, se les capacita para
intervenir en la participación comunitaria: programas de autocuidado y promoción de la salud,
enfermedades prevalentes…
Otras formas de participación comunitaria son los Consejos de Salud: órganos consultivos e
informativos contemplados en la Ley General de Sanidad, dependientes del gobierno autonómico de las
CCAA, estructurados en niveles como el Servicio Regional de Salud, el Área de Salud y la ZBS. Se usan
para consultar e informar sobre procedimientos administrativos de los servicios sanitarios a la comunidad.
Los Planes de Salud a nivel nacional, autonómico y local, estudian las características de la comunidad
mediante un diagnóstico de salud comunitario, donde se recoge y priorizan los problemas y necesidades
para posterior aplicación de actividades para su solución.
Por lo tanto, la participación comunitaria es un elemento básico que identifica problemas de la
comunidad, planifica actividades para solucionarlos mediante programas y las evalúa para constatar si se
han alcanzado los objetivos. Para que surja la necesidad de crear y potenciar la participación comunitaria
efectiva son esenciales una formación de los individuos y su motivación.
La motivación se genera a través de una etapa carencial, donde se identifican problemas y necesidades
que no tienen solución en el momento de la valoración; una etapa dinámica donde aparece el impulso o
iniciativa de las personas para la búsqueda de intervenciones o actividades; y una etapa reductora donde
disminuye la necesidad, pero permanece la motivación inicial.
Un instrumento de mejora de la participación comunitaria son las redes de apoyo social: sociales
(familiares y no familiares) o comunitarias (ONG, asociaciones de vecinos, voluntarios, instituciones
religiosas…).

3. FUNCIONES, ACTIVIDADES, TAREAS Y ROLES DE

ENFERMERÍA COMUNITARIA
Las FUNCIONES de la enfermería comunitaria son de investigación, docente, asistencial y
administrativa. La enfermería comunitaria se desarrolla de forma continuada, pues las acciones
enfermeras se aplican en los CS, domicilios, escuelas, Ayuntamientos, trabajo, drogodependencia… Las
acciones o ACTIVIDADES sanitarias dentro de la enfermería comunitaria son:
 Promoción del nivel de salud.

 Prevención de problemas de salud: primaria, secundaria y terciaria

 Aplicación de cuidados a los problemas de salud.

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  Rehabilitación: evitar progresión de incapacidad.

 Evaluación: de cuidados aplicados para verificar el logro de objetivos y detectar nuevos

problemas.
 Investigación y docencia.
Margaret J. Jacobson clasifica las TAREAS de enfermería comunitaria en: directas (clientes  CS,
domicilio o comunidad), semidirectas (realizadas sobre personas influyentes en los clientes); e indirectas
(gestión y docencia). Los ROLES son patrones de conducta que los profesionales enfermeros deben
asumir en determinadas situaciones:
 Cuidados directos: proveedor o suministrador de cuidados directos.

 Educación para la salud: rol educador, más complejo ya que asesora a profesionales sanitarios
y no sanitarios.
 Rol de defensa de los intereses de sus pacientes frente a otros profesionales o instituciones.

 Coordinación con otros profesionales necesarios.

 Promoción de la salud: rol de líder para que los individuos se responsabilicen de la salud
individual y comunitaria.
 Soporte y ayuda: proporcionar conocimientos y habilidades gracias a la EpS para reforzar el
autocuidado de los pacientes y sus familiares.

4. ORGANIZACIÓN DE LOS CUIDADOS ENFERMEROS EN

AP Y AE
La Atención Primaria es el entorno básico y elemental del sistema sanitario, es el 1º nivel de atención
que cubre las necesidades del individuo y la comunidad de forma integral e integrada. Si este nivel es
insuficiente  Atención Especializada o Secundaria. Además, tenemos la atención de emergencias y la
atención socio-sanitaria. Son las modalidades del Sistema Sanitario.
La AP quedó definida en el punto IV de la Declaración Alma-Ata (OMS-UNICEF), la conferencia
celebrada entre el 6-12 septiembre de 1978 cuyo objetivo es “Salud para todos para el año 2.000”. La
1ª definición de AP: asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas
científicamente fundados y socialmente aceptables puesta al alcance de toda la comunidad mediante su
plena participación y a un coste que puedan soportar, en todas las etapas de su desarrollo con espíritu de
autorresponsabilidad y autodeterminación.
La AP es la función central y núcleo principal del SNS, y forma parte del desarrollo social y
económico global de la comunidad. Constituye el 1º nivel de contacto con el SNS para que la atención de
salud esté lo más cerca posible del lugar donde residen y trabajan las personas, es el primer elemento
de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Principios básicos de AP de la Salud (Alma-Ata):
 Importancia al concepto de salud de la OMS.

 La desigualdad sanitaria entre países es inaceptable.

 Actividades de promoción y protección de la salud.

 Derecho de la participación individual y comunitaria en la sanidad.

 La AP es clave para un adecuado nivel de salud  coordinación de actividades entre

profesionales.

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La Conferencia de Alma-Ata supone un cambio de orientación, pues antes los problemas comunitarios
eran solo detectados por profesionales sanitarios, y ahora es la propia comunidad la que participa
activamente en su detección.
En 1984, H. VuÖri analiza los contenidos de AP desde cuatro perspectivas:
 Conjunto de actividades: la más directa  promoción de la salud, EpS, consejo nutricional y
dietético, cuidados maternales e infantiles, administración de medicación, prevención, control de
enfermedades endémicas…
 Sector asistencial: nivel asistencial más básico de toma de contacto del paciente con el CS,
domicilio… con la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales.
 Estrategia: sistema accesible para la población.

 Filosofía: derecho constitucional a la atención sanitaria.

CARACTERÍSTICAS de la AP:
 Integral: tratar al individuo desde el punto de vista bio-psico-social (perspectiva holística) donde
todos sus aspectos se influyen.
 Integrada: las actividades de prevención, promoción, curación, rehabilitación y reinserción
social son prioritarias de AP.
 Individual, comunitaria y participativa: se ocupa de problemas y necesidades individuales y
de la comunidad, facilitándole la participación en la solución de sus propios problemas
(participación comunitaria).
 Investigadora y docente: formación de nuevos profesionales en pregrado, postgrado y
formación continuada; así como investigación sanitaria para adquisición de nuevos
conocimientos.
 Integralidad: capacidad de resolver la mayor parte de problemas de salud de la comunidad en
AP.
 Continua: desde principio a fin del proceso.

 Continuada y permanente: asistencia longitudinal, a lo largo de todo el ciclo vital

independientemente de la edad, en todos los ámbitos y circunstancias.
 Colectiva.

 Coordinación

 Descentralizada: capacidad para la toma de decisiones según los recursos disponibles en cada
uno de los núcleos de gestión y según las necesidades sanitarias del área concreta.
 Accesible: para la comunidad, independientemente del ámbito geográfico donde se encuentre
(rural o urbano), atendiendo al principio de equidad y justicia social (Ley General de Sanidad).
 Activa: los profesionales sanitarios y no sanitarios actúan mediante trabajo en equipo para
planificar las intervenciones buscando una solución a los problemas.
 Evaluable: actividades basadas en criterios de eficacia, efectividad y eficiencia.

 Longitudinalidad: relación profesional paciente duradera en el tiempo.

 Programada: actividades de AP enmarcadas en los programas de salud establecidos por las

CCAA (seguimiento del niño sano, diabetes, HTA…).
Prestaciones de AP: asistencia programada, a demanda y urgente, en el CS y a domicilio; prescripciones
y pruebas diagnósticas; actividades de prevención, protección y promoción individual, familiar y

12
colectiva; administración de medicación, curas, rehabilitación básica y cirugía menor; atención a la mujer,
infante, adolescente, adulto y anciano; atención paliativa a terminales; atención a la SM y bucodental.
Estas prestaciones están garantizadas por el SNS. En España, el modelo organizativo de AP es
heterogéneo, tiene diferentes características según la Comunidad Autónoma en la que estés.
Actividades de AP legisladas:
 Constitución Española de 1978.

 Ley General de Sanidad 14/1986.

 RD 137/1984, de Estructuras Básicas de Salud.

 RD 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS y el

procedimiento para su actualización.
 Legislación de las CCAA.
La cartera de servicios (Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del SNS): conjunto de técnicas, tecnologías
o procedimientos que permiten hacer efectivas las prestaciones sanitarias. La cartera de servicios de AP
es un instrumento organizativo que gestiona la asistencia en AP, dividiendo las actividades en
procedimientos diagnósticos, terapéuticos, actividades preventivas y de rehabilitación.
 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:
- Anamnesis y exploración física.

- Espirometría, pulsioximetría, ECG, Oscilometría y Doppler.

- Otoscopia, Laringoscopia y acumetría.

- Fondo de ojo y agudeza visual.

- Analíticas y reflectometría, obtención de muestras biológicas.

- Test psicoafectivos, sociales, de morbilidad y calidad de vida.

 PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS:
- Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, parenterales…

- Curas, suturas, tratamiento de úlceras, inmovilizaciones, infiltraciones, taponamiento nasal o

auditivo.
- Aerosoles, extracción de cuerpos extraños…

- Cuidados de estomas digestivos, urinarios y traqueales, SNG, vesical…

- RCP.

- Terapias de apoyo y técnicas de consejo sanitario.

- Cirugía menor de baja complejidad mínimamente invasiva, bajo riesgo de hemorragia, con
anestesia local sin cuidados postoperatorios ni ingreso.
 ACTIVIDADES PREVENTIVAS:
- Vacunaciones y quimioprofilaxis ATB.

- Prevención primaria y secundaria.

- Atención familiar y comunitaria.

 REHABILITACIÓN BÁSICA:
- Trastornos neuro-esqueléticos, neurológicos…

13
 - Fisioterapia respiratoria.

- Orientación al paciente y/o cuidador.

Dentro de la cartera de servicios de AP tenemos los programas de salud: serie sistematizada, ordenada,
organizada, coherente, integral e integrada de actuaciones y procedimientos para alcanzar objetivos
definidos en una población, con unos recursos concretos, mejorando el estado de salud de la comunidad.
Deben ser dinámicos para adaptarse a los cambios sociales y demográficos.
 Procedimientos: definición exacta de cómo se va a realizar la actividad.

 Protocolo: documento que facilita el trabajo porque describe la secuencia a seguir ante una
situación o problema asistencial para alcanzar un objetivo (protocolo de proceso diagnóstico,
protocolos de tratamiento y control o protocolos de investigación).
Los programas de la cartera de servicios de AP son:
 Programa del niño sano: vacunación infantil 0-14 años, revisiones del desarrollo físico y
psicomotor, higiene bucodental, asma y EpS.
 Programa de atención a la mujer: seguimiento del embarazo, educación maternal, preparación al
parto, puerperio, métodos anticonceptivos, diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino,
endometrio y mama, climaterio y asistencia en la violencia de género.
 Programa de atención al adulto y anciano: vacunación, programa de diabéticos, hipertensos,
EPOC, obesidad, VIH, salud mental, demencia, inmovilizados, drogodependencias, atención al
anciano de riesgo y cuidador familiar…Especialmente importante es el paciente crónico
pluripatológico.
 Programas de atención domiciliaria, fisioterapia y rehabilitación, vigilancia epidemiológica .
El conjunto de programas de salud de la zona es el Plan de Salud: instrumento estratégico de
coordinación y planificación cuyo objetivo es elevar el nivel de salud de la comunidad. Cada CCAA tiene
su propio Plan de Salud.

4.1. ORDENACIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

El MAPA SANITARIO cuenta con las estructuras básicas que ordenan la AP, reguladas en la Ley
General de Sanidad
 Área de Salud: las CCAA deciden cuántas y su extensión, para garantizar una asistencia integral
a la comunidad. Cobertura: 200.000 – 250.000 habitantes  estructura geográfica básica de
salud.
- Son demarcaciones territoriales fundamentales que cuentan como mínimo con los órganos
de Participación (Consejo de Salud de Área), de Dirección (Consejo de Dirección de Área),
y Gestión (Gerente de Área).
- Función: gestionar los centros y servicios sanitarios de la CCAA de su demarcación
territorial, y las prestaciones sanitarias y programas desarrollados por ellos.
 Zona Básica de Salud (ZBS): marco territorial de la AP, donde desarrollan la actividad sanitaria
los CS. Son divisiones en cada Área. Como apoyo técnico para el desarrollo de la actividad
preventiva está el Laboratorio de Salud.
- El RD 137/1984, de 11 de enero, sobre Estructuras Básicas de Salud, garantiza el derecho a
la protección de la salud a nivel individual, familiar y comunitario. Define ZBS:
demarcación poblacional y geográfica fundamental que proporciona una atención sanitaria
continuada, integral y permanente para coordinar las funciones sanitarias afines.

14
 - La delimitación del marco territorial que abarca la ZBS la hace la CCAA bajo criterios
demográficos, geográficos y sociales. Cobertura: 5.000 – 25.000 hab.
- Delimita una zona médica sin separación en distritos, si hay varios municipios se fija uno
como cabecera, cuya ubicación no será distante del resto de municipios un tiempo > 30’.
 Centro de Salud: estructura básica funcional de AP donde se desarrolla la actividad
sanitaria, es el espacio físico (consultas y servicios asistenciales). Actividades:
- Estructura física.

- Recursos materiales.

- Centro de reunión comunidad-profesionales sanitarios.

- Facilitar trabajo en equipo.

- Mejorar organización administrativa.

 Equipo de Atención Primaria (EAP): conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios con

localización física en el CS encargados de funciones de atención directa según el cargo.
Depende funcionalmente de un Coordinador.
- Núcleo básico del equipo: médico de familia, enfermera, trabajador social,
administrativos, técnicos sanitarios y no sanitarios. Apoyo especializado: odontólogos,
psicólogos, laboratorios, farmacia, veterinaria…
- Equipo intrínseco: paciente, cuidador principal y familia.

- Unidad de atención familiar: médico, enfermera y paciente.

- Unidad básica asistencial: médico, enfermera y pacientes asignados.

Las estructuras básicas del Mapa Sanitario de la CCAA son el Área de Salud y la ZBS. Los pilares
organizativos de la asistencia son el CS y el EAP. El artículo 10.13 de la Ley General de Sanidad
reconoce el derecho de los ciudadanos a elegir médico y enfermera. En núcleos de > 250.000 hab. Se
podrá elegir en el conjunto de la ciudad.

4.2. CONSULTA DE ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Lugar donde se realiza la atención por parte de la enfermera al individuo y su familia, desarrollo de
protocolos y programas específicos. Toda atención individual a los pacientes que requieren valoración
diagnóstica por parte de la enfermera. La Consulta de Enfermería puede ser:
 A demanda: el paciente detecta un problema de salud que quiere solucionar.

 Programada: los profesionales sanitarios identifican problemas de salud en el paciente para ser
incluidos en algún programa de salud, derivación a otros profesionales si es necesario.
Otras modalidades de consulta son la urgente: centro de salud o domicilio, motivos no demorables;
comunicación telefónica para resolución de pequeños problemas, evita desplazamientos.
Tres tipos de estilos en la práctica enfermera:
 Práctica técnica sanitaria centrada en las intervenciones.

 Práctica controladora sustentada en los procesos, guías, vías clínicas y protocolos.

 Práctica metodológica: a través de los cuidados.

15
El diagnóstico de salud de la comunidad es un estudio del nivel de salud de un grupo de personas en
base a sus problemas y necesidades de acuerdo con factores relacionados (demográficos, sanitarios,
sociales, infraestructuras, geográficos)  1ª fase de la planificación sanitaria.
Fases del proceso:
 Preparación.

 Recogida de datos  indicadores (identificar procesos biológicos, sociales, geográficos,

económicos…):
- Indicadores generales y específicos: mortalidad, esperanza de vida, letalidad, tasa de
morbilidad, enfermedades de declaración obligatoria; indicadores demográficos.
- Indicadores del medio ambiente: agua, basuras, alimentación e higiene, condiciones físicas y
geográficas del entorno.
- Indicadores de asistencia sanitaria: tipos de hospitales, CS, profesionales, listas de espera,
satisfacción con la atención recibida.
 Tratamiento y elaboración.

 Análisis e interpretación.

 Conclusiones.
Otras herramientas de recogida de datos además de los indicadores son:
 Observación: método tradicional de investigación.

 Entrevista: formulación de preguntas concretas sobre aspectos relevantes.

 Encuesta: búsqueda de nueva información no detectable por otros métodos más subjetivos.

 Técnicas documentales: basadas en registros oficiales, eligiendo los datos más interesantes para
posterior análisis.
 Métodos grupales: aportan información gracias a opiniones de expertos o personas de la
comunidad sobre temas de salud que les afectan (grupo nominal, técnica Delphi…).
 Diagramas de flujos: esquematizan causas y efectos de los problemas comunitarios.

4.3. SISTEMAS DE REGISTRO EN ATENCIÓN PRIMARIA

 Historia clínica o historia de salud de AP (HSAP): conjunto de datos que valoran la situación
del paciente y su evolución. Incluye la lista de problemas, la hoja de evolución, documentos
complementarios, registro de la actividad diaria de la enfermera…Puede ser tradicional,
orientada por problemas y por episodios.
- La historia clínica por problemas (Dr. Lawrence Leed): se desarrolla según los problemas
que hay que resolver, no las enfermedades del paciente, ahorra recursos y evita errores.
 Sistemas de registro: actividades, características demográficas, morbilidad, mortalidad, plan de
vacunación y programas de salud.
Un proyecto internacional para clasificar las actividades de enfermería son el SIGNO II de Enfermería,
que calcula el coste de la actividad enfermera por paciente gracias al Registro de Actividades de
Enfermería Sistema Ponderado (RAESP), que clasifica las actividades en cuidados directos e indirectos.
La WONCA (Organización Mundial de Colegios Médicos, Academias y Asociaciones de Médicos
Generales/Médicos de Familia) elaboró tres clasificaciones para responder a las necesidades de AP:
 CIPSAP (Clasificación Internacional de Problemas de Salud en AP): CIE adaptada a AP.

16
  CIPAP (Clasificación Internacional de Procesos en AP): descripción de procedimientos usados
en los pacientes a lo largo de la resolución de su problema.
 CIAP (Clasificación Internacional en AP): estandariza los motivos de consulta de los pacientes.
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) desarrolla una Clasificación Internacional de la Práctica
Enfermera (CIPE). Las siglas de la Taxonomía NNN se refieren a:
 NANDA: clasificación de diagnósticos enfermeros.

 NOC: clasificación de objetivos enfermeros.

 NIC: clasificación de intervenciones enfermeras.

4.4. ORDENACIÓN DE LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA

El Hospital es la estructura básica funcional de la AE, son establecimientos destinados a proporcionar

asistencia médica clínica además de medicina preventiva, de recuperación y tratamiento ambulatorio si
es preciso, en régimen de internamiento, ambulatorio, urgencia e incluso a domicilio.
Se considera un grupo empresarial con matices: el equipo médico y enfermero toma las decisiones del
paciente sin contar con nadie ni tener en cuenta costes, principal recurso de tipo personal, no hay ánimo
de lucro, el beneficiario es el paciente, regulado por la Ley General de Sanidad.
Funciones: asistencia integral, integrada, investigación y docencia. Cada Área de Salud está vinculada al
menos a un hospital general, también pueden ser vinculados los del sector privado que lo soliciten  Red
Hospitalaria Nacional.
El acceso a AE será indicado por el médico de AP, médico especialista o Servicios de Urgencia. Se
realizarán exámenes y pruebas diagnósticas, y aplicación de tratamientos o procedimientos
terapéuticos necesarios para el paciente. Contempla la asistencia en urgencias hospitalarias 24h diarias
a pacientes que sufran una situación clínica aguda.
Los centros hospitalarios desarrollarán funciones de promoción de la salud, prevención de la
enfermedad e investigación y docencia según los programas de cada Área de Salud, con objeto de
continuar la asistencia recibida en AP.
 Órganos directivos hospitalarios:
- Gerencia: Director Gerente (RD 521/1987, 15 abril, Reglamento sobre Estructura,
Organización y Funcionamiento de los Hospitales gestionados por el Instituto Nacional de
Salud). Se encarga de designar los Directores de las Divisiones Médica, de Enfermería y de
Gestión y Servicios Generales.
- División Médica: se encarga de los servicios y Unidades hospitalarias.

- División de Enfermería: actividades en Salas de hospitalización, Quirófanos, Unidades

especiales, Consultas externas, Urgencias…
- División de Gestión y Servicios Generales: gestión económica, presupuestaria y financiera,
administrativa, suministros, hostelería, orden interno y seguridad y mantenimiento.
- Subdirectores de Gerencia: mismos requisitos y procedimientos que el Director Gerente.
También hay Subdirectores Médicos, de Enfermería, y Gestión y Servicios Generales para
cumplir funciones delegadas de los directores correspondientes.
- Comisión de Dirección (Órgano Colegiado de Dirección): presidida por el Director Gerente
e integrada por el resto de cargos. Pueden ser llamados a informar a los Jefes de
Departamento y Servicio.
 Órganos Colegiados de los Hospitales (Órganos Colegiados de Asesoramiento a los Órganos
de Dirección del Hospital):

17
 - Junta Técnico-Asistencial: órgano de asesoramiento de la Comisión de Dirección del
Hospital
- Comisión de Bienestar Social: órgano de asesoramiento del Director Gerente.

- Comisión Central de Garantía de la Calidad: órgano de asesoramiento permanente a la

Dirección Médica y a la Junta Técnico-asistencial. Se constituyen comisiones clínicas que
dependen de la Comisión Central de Garantía de la Calidad, los miembros no deben
superar el número de ocho. También existe un comité bioético.
 Prestaciones de la AE (Ley 16/2003, 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional): la AE comprende actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas, de
rehabilitación y cuidados, promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la
enfermedad. Garantizará la continuidad de la atención integral al paciente una vez superadas las
posibilidades de AP hasta que pueda reintegrarse en este nivel.
- En consultas, en régimen ambulatorio: valoración inicial y pruebas diagnósticas,
tratamientos y seguimiento, NP, NE, curas, ortoprótesis y su renovación.
- En Hospital de día: además de lo anterior, rehabilitación, QT, cirugía ambulatoria, gases
medicinales, transfusiones, reanimación post-quirúrgica, implantes…
- Hospitalización en régimen interno: asistencia médica, quirúrgica, obstétrica y pediátrica,
tratamientos y procedimientos diagnósticos a pacientes que requieren cuidados continuados
que necesiten internamiento, hospitalización a domicilio y apoyo a AP.

4.5. COORDINACIÓN ENTRE NIVELES ASISTENCIALES DE AP Y

AE

Constituye una forma de mejorar la calidad asistencial garantizando la continuidad de cuidados y

optimizando y racionalizando los recursos, mediante mecanismos de coordinación:
 Mecanismo de ajuste mutuo: comunicación informal entre profesionales de los distintos
niveles.
 Mecanismo de supervisión directa: un coordinador responsable entre niveles.

 Estandarización de procesos o habilidades: introducción de guías metodológicas de práctica

clínica y formularios de consulta e interrelación diseñados por la directiva de ambos niveles
asistenciales.
La coordinación debe realizarse en tres ámbitos:
 Coordinación asistencial: la consulta y la derivación son los procesos importantes de flujo de
pacientes. La consulta es la petición de opinión con un informe (formal) o informal de un
profesional de AP a otro de AE; la derivación es la transferencia de la responsabilidad de un
profesional a otro, cuatro tipos de derivaciones:
- Provisional: el paciente es asistido por AE durante un periodo limitado de tiempo
(apendicitis), y asume su responsabilidad.
- Colateral: responsabilidad a cargo de AP, pero es dirigido temporalmente a AE.

- Cruzada: cuando el profesional de AP declina la responsabilidad en AE de forma

permanente o cuando el especialista deriva al paciente a otro especialista por hallar un
nuevo proceso de otra especialidad distinta.
- Fragmentada: paciente pluripatológico, la responsabilidad recae sobre varios especialistas.

 Coordinación en docencia e investigación.

 Coordinación en administración.

18
 4.6. INGRESO HOSPITALARIO. HISTORIA CLÍNICA

Cuando un paciente necesita asistencia hospitalaria debe dirigirse al Hospital de referencia que hay en su
Área de Salud, salvo urgencia, que puede ir al más cercano. Los objetivos generales del proceso de
admisión: recogida de datos y planificación del alta; disminuir ansiedad y proporcionar seguridad; velar
por los derechos legales del paciente.
El Servicio de Admisión es el primero que visita el paciente cuando acude al hospital de forma
programada, consultas externas o citaciones de pruebas o incluso urgencias. También se le informa
cuando hay traslado a otra unidad (ingreso intrahospitalario).
La recogida de datos del Servicio de Admisión alude a la información demográfica del paciente para
rellenar la hoja de ingreso médica: nombre legal completo, edad y fecha de nacimiento, dirección y
teléfono, parientes próximos y médico que le ingresa.
Tras pasar por admisión se abre oficialmente la historia clínica, que incluye una copia de la solicitud de
ingreso firmada por el médico, un número de registro o número de historia y un número de cama
perteneciente a la Unidad correspondiente.
Después, se produce el acto de ingreso en la Unidad asignada con preparación del entorno para la
recepción adecuada del paciente. Realizará una valoración inicial de acuerdo con la primera fase del
PAE (Proceso de Atención de Enfermería), siendo el comienzo de la relación enfermera-paciente, donde
valora e identifica problemas reales y potenciales de salud relacionados con la taxonomía de los
Diagnósticos de Enfermería. Importante una buena comunicación verbal y no verbal.

4.7. INFORME AL ALTA

 Por mejoría o curación: dar informes de alta de medicina, y de enfermería, con

recomendaciones de autocuidado y tratamiento.
 Por traslado a otra unidad: avisar a unidad receptora y comprobar tratamiento, drenajes,
conexiones e historia. Relevo de enfermería.
 Alta voluntaria: firmada por el paciente, e informar de los riesgos posibles. No posible si
alteración de la capacidad cognitiva, antes de 6h de sedación o anestesia profunda…
 Alta por fallecimiento.

 Fuga: comunicar al médico, Admisión y a la policía.

5. LA ATENCIÓN DOMICILIARIA
Conjunto de actividades de carácter social y sanitario prestadas en el domicilio de la persona, teniendo en
cuenta valores sociales, creencias y reglas que influyen en la salud y enfermedad. Constituye un programa
de atención que aumenta la calidad de vida de los pacientes, donde se realiza la visita domiciliaria con
atención integral y flexible al paciente y su familia.
El Programa de Atención Domiciliaria se ocupa de las necesidades de personas mayores, con
enfermedades crónicas o terminales de diagnóstico y tratamiento establecido, o con discapacidades que
les impiden acceder a los servicios de salud. Criterios de inclusión para entrar en este programa (OMS):
 Familias con miembros > 80 años.

 Personas que vivan solas o sin familia.

 Imposibilidad de acudir al CS.

 Enfermos graves o inmovilizados.

 Alta hospitalaria reciente.

19
  Medicación vital.
El paciente inmovilizado es aquel que pasa la mayor parte del tiempo encamado y requiere la ayuda de
otros para salir de la cama, o aquel que tiene una dificultad importante para desplazarse. El enfermo
terminal debe tener una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin respuesta al tratamiento, o con
un pronóstico de vida < 6 meses.
Actividad desarrollada desde el EAP, Hospitalización a domicilio y trabajadores sociales; y coordinada
por enfermería, que debe cubrir las necesidades generadas por la propia enfermedad y las alteraciones
producidas en el entorno del paciente y familia.
Además, se produce una política de ahorro de recursos al cuidar de los pacientes en sus casas. Hay que
valorar también la capacidad del cuidador, definido en la Ley de Dependencia 39/2006, de 14 de
diciembre como el sujeto que presta atención a personas en situación de dependencia (familiares o
personas no vinculadas a un servicio de atención personalizada). Los cuidadores están sometidos a alta
vulnerabilidad y estrés por sobrecarga, con problemas susceptibles de ser valorados por AP.
Fases del cuidador en el proceso de cuidar:
 Negación o falta de conciencia del problema: miedos y ansiedad, no cree que sea cierto, necesita
tiempo para asimilarlo.
 Búsqueda de información y aparición de sentimientos negativos: aceptación de la realidad y sus
repercusiones con sentimientos de enfado, culpa y frustración por situación injusta.
 Reorganización: mayor control aún con sentimientos de frustración, soledad y tristeza.

 Resolución: cuidador adaptado a la nueva situación.

Intervención enfermera mediante terapia basada en la resolución de problemas. Se identifican
diagnósticos como afrontamiento familiar comprometido, baja autoestima, conflicto de decisiones,
deterioro de la interacción social-profesional, negación ineficaz, riesgo de violencia, sufrimiento moral y
trastornos del sueño.
La asistencia de la enfermera al cuidador principal se basa en potenciar su autocuidado, y está
incluida en las estrategias de promoción de la salud. Además, existe el cuidador secundario (apoya al
principal en tareas instrumentales y emocionales), o cuidador formal no profesional (remuneración
económica).
Las etapas de la visita domiciliaria son la planificación de la visita, introducción a la familia, desarrollo
de la visita (valoración del paciente, capacidades del cuidador y entorno familiar), y el registro de la
actividad enfermera para evaluación posterior.
Las ventajas de la atención domiciliaria son técnicas, pues no hay infección nosocomial, entorno
agresivo y menor desorientación y depresión; psicosociales, mayor comunicación, adaptación y mejor
educación sanitaria; y gestora por el ahorro de recursos, evita desplazamientos…
Los pacientes con mayor prevalencia de discapacidad funcional son mujeres, mayores de 75 años y nivel
cultural y económico bajo.

5.1. COORDINACIÓN ENTRE AP, AE Y SERVICIOS SOCIALES

Los Servicios Sociales son recursos de trabajo social que ayudan al desarrollo y adaptación al entorno
social de individuos y grupos de la comunidad, coordinándose con AP y AE para aumentar la
accesibilidad y la cobertura. Se centran en grupos de individuos con problemáticas de distinta índole y
son apoyados con asociaciones benéficas a través del voluntariado:
 Ancianos: residencias, centros de día, hogar del jubilado, centros de rehabilitación de día.

 Drogodependientes: campañas de desintoxicación y psicoterapia, dispensación de psicofármacos

alternativos, SIDA…

20
  Mujeres, niños e indigentes: centros de acogida y orientación.

 Familias con grandes cargas y pocos recursos  trabajador social (Ley de Dependencia).

5.2. EQUIPOS DE COORDINACIÓN DE BASE

Grupos de profesionales de intervención directa (EAP, Centros de Acción Social, SM, Protección a la
Infancia) con un ámbito geográfico común. Debe existir uno por cada ZBS. Función: gestión compartida
de casos que necesitan la prestación simultánea de servicios sociales y sanitarios para resolver problemas
complejos donde la enfermedad y la dependencia producen dificultades para la convivencia e integración
social. Relacionada con la gestión de casos. Encontramos los Equipos de Soporte de Atención
Domiciliaria (ESAD).

5.3. LA GESTIÓN DEL CASO

La gestión de casos es un modelo asistencial aplicado a pacientes con necesidades complejas. Según la
ANCC (American Nurses Credentialing Center): “proceso participativo de colaboración sistemático y
dinámico para proveer y coordinar servicios sanitarios a una población determinada que reduzca la
fragmentación y duplicación de servicios.
La enfermera gestora de casos o “de enlace” coordina la asistencia y defensa de individuos concretos
para reducir costes y uso de recursos, y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria consiguiendo los
resultados deseados. En España se aplica por primera vez en Canarias, pero la idea surge en EE.UU.
(1970).
Actúa en AP y AE garantizando la continuidad de cuidados (Informe de Continuidad de Cuidados):
mejora la calidad asistencial y la coordinación. Competencias de la enfermera gestora de casos:
manejar herramientas de valoración integral, conocimientos de enfermería de práctica avanzada
(diagnósticos, intervenciones y descompensaciones de patologías crónicas), manejo de medicación,
recursos socio-sanitarios, promover autocuidado y adherencia terapéutica, mejorar relaciones
interpersonales con abordaje familiar, cuidadores principales y otros involucrados, conocer los derechos y
deberes de usuarios para respetarlos.
Debe velar por la protección de los derechos del paciente y su entorno, actúa como representante ante
otros profesionales e instituciones, negociando en su nombre con su consentimiento. El Modelo de
Estratificación de Riesgos de Kaiser Permanente clasifica los pacientes en tres categorías de niveles de
intervención mediante una pirámide:
 Tercer nivel: pacientes complejos (3-5% del total)  planes de cuidados planificados por la
gestión de casos  reducir costes e ingresos hospitalarios.
 Segundo nivel: pacientes con alguna cronicidad (15%)  autocuidado y gestión de su
enfermedad por profesionales.
 Primer nivel: pacientes crónicos con buen control de la enfermedad (80%)  EpS para
autocuidado.
 Base de la pirámide: pacientes sanos  prevención y diagnóstico precoz.

5.4. PLANIFICACIÓN Y DESARROLLO DE LA VISITA

DOMICILIARIA

El plan de cuidados diseñado por los profesionales sanitarios se basa en conocimientos científicos. La
valoración del paciente en su domicilio atiende a cuatro aspectos: biológico, emocional, funcional y
familiar.
¿Cómo lo valoro? Exploración y entrevista para identificar signos y síntomas. También uso de
cuestionarios, test e índices (autoadministrables o heteroadministrables).

21
 5.5. EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE ATENCIÓN
DOMICILIARIA

Objetivo: detectar si se han alcanzado los objetivos y su repercusión en los pacientes o grupo de
pacientes. Primero se evalúa la cobertura conseguida, y después se evalúan los resultados obtenidos, la
satisfacción del paciente y familiares, y el nivel de eficiencia.
Para cálculo de resultados de las evaluaciones existen los indicadores: principales (actividades del
profesional) y secundarios (no específicos de las intervenciones).

6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA

SALUD
Los conceptos de prevención y promoción de la salud son los más importantes propios de la
enfermería comunitaria en AP (OMS).
PROMOCIÓN DE LA SALUD:
El concepto de Promoción de la Salud fue usado por Nola Pender en su Modelo de Promoción de la
Salud Enfermera (1987). Los cuatro requisitos que debe tener un paciente para modificar su
comportamiento de salud son:
 Atención: observación del entorno.

 Retención: recordar lo observado.

 Reproducción: repetir la conducta de salud deseada.

 Motivación: sentir la necesidad de repetir la conducta saludable.

La OMS ha celebrado Conferencias mundiales sobre promoción de la salud:
Ottawa. 1986: define políticas saludables, el Bangkok. 2005.
concepto, y promulga el empoderamiento. Nairobi. 2009.
Adelaida. 1988. Helsinki. 2013.
Sundsvall. 1991. Shangai. 2016.
Yakarta. 1997.
México. 2000.

La 1ª conferencia internacional sobre promoción de la salud se celebró en Ottawa (1986) para

potenciar el logro del objetivo de Alma Ata “Salud para todos para el año 2.000”. Fue el punto de partida
para el nuevo concepto de salud pública mundial “Hacia una nueva salud pública”. Se renueva el
concepto de salud como fuente de riqueza de la vida cotidiana, no como un objetivo, sino un instrumento
o medio para mejorar las condiciones de vida de las personas empoderándoles para que ellos controlen
las influencias y sus determinantes de salud.
Define la PROMOCIÓN DE LA SALUD como un proceso de capacitar a la población para que
aumente el control sobre su propia salud y la mejore, incluyendo factores sociales y políticos.
La 2ª conferencia internacional de promoción de la salud en Adelaida, tuvo como lema “Política de salud.
Estrategias de acción”. Su idea principal era potenciar las políticas sanitarias para el desarrollo de
ambientes favorables de salud. Señala que los gobiernos y entidades son los responsables de las
consecuencias de salud de la población por ser quienes controlan las políticas o su ausencia.
La salud es un objetivo social fundamental, y pretende garantizar el acceso a los recursos esenciales para
una vida sana y satisfactoria (justicia social). Establece la relación entre política de salud favorable y
beneficios económicos a largo plazo. Subraya la necesidad de evaluar las repercusiones de las políticas
establecidas.

22
Identifica cuatro áreas claves o prioritarias en una política de salud: protección a la salud de la mujer,
alimentos y nutrición, tabaco y alcohol y la creación de entornos propicios (desarrollo socioeconómico
sostenible).
La 3ª conferencia internacional fue la de Sundsvall (1991) cuyo lema fue “Desarrollo de ambientes
propicios para la salud”. Reconoce que cada persona debe contribuir a crear medios favorables a la salud,
dando importancia al desarrollo sostenible con las personas como fuerza motriz  acción social
comunitaria.
Factores perjudiciales para la salud son: conflictos armados, sobrepoblación, alimentación inadecuada,
falta de medios para la autodeterminación y la degradación de los recursos humanos.
La 4ª conferencia se celebro en Yakarta (1997) bajo el lema “Nuevos actores para una nueva era.
Conduciendo la promoción de la salud hacia el siglo XIX”. Se entiende la salud como un derecho y un
instrumento para el desarrollo social y económico, también se instigo a los sectores privados a realizar
promoción de la salud. Se reafirma la pobreza como una amenaza para la salud.
La 5ª conferencia se organizó en México (2.000) bajo el documento “Declaración Ministerial de México
sobre la promoción de la salud: de la idea a la acción”, organizada junto a la OMS, la Organización
Panamericana de la Salud y la Secretaría de Salud de México. Objetivos: mostrar el impacto de la
promoción de la salud en la calidad de vida, sobre todo las personas que viven en circunstancias adversas;
lograr que la salud ocupe un lugar importante en el programa de desarrollo de los organismos; estimular
la formación de alianzas multisectoriales que fomenten la salud en la sociedad.
La 6ª conferencia internacional en Bangkok (2005) se desarrolla bajo el lema “Los determinantes de la
salud en relación con las políticas y alianzas para la acción sanitaria”. Objetivos: promoción de la salud
como prioridad en el desarrollo global, responsabilidad de los gobiernos, el objetivo de las comunidades y
la sociedad, y requisito indispensable para empresas y corporaciones.
La 7ª conferencia se organizó en Nairobi en 2009 “El llamamiento de Nairobi”, define las estrategias
clave y los compromisos que deben cumplirse urgentemente para subsanar las deficiencias en la ejecución
en la esfera de salud y desarrollo, haciendo uso de la promoción de la salud para lograrlo.
La 8ª conferencia se celebró en Helsinki (2013) “La Salud en Todas las Políticas”. La salud está influida
por factores externos al ámbito sanitario, por lo que una política sanitaria eficaz debe atender a todos los
ámbitos políticos.
La 9ª conferencia se organizó en Shanghai (2016) “La promoción de la salud en los Objetivos de
Desarrollo Sostenible” con eslogan “Salud para todos y todos para la salud”. Objetivos: promoción de la
salud como el centro del desarrollo sostenible.
PREVENCIÓN DE LA SALUD:
Cualquier medida, que reduce la probabilidad de aparición de una enfermedad, o interrumpe o
aminora su progresión. El responsable de aplicación de estrategias y puntos básicos es el Estado, y los
profesionales sanitarios y sociales. Se aplica en tres niveles:
 Prevención primaria: medidas para reducir la incidencia de enfermedad en personas sanas.
Inmunizaciones y profilaxis en individuos sanos (protección), realizando promoción de la salud a
través de estilos de vida sanos y EpS. Detección precoz en sujetos con factores de riesgo.
 Prevención Secundaria: medidas encaminadas a reducir la prevalencia y morbi-mortalidad de
la enfermedad. Diagnóstico y tratamiento precoz. En AP “case finding” o búsqueda activa de
casos.
 Prevención Terciaria: reducir complicaciones e invalidez en pacientes crónicos o con
enfermedad muy evolucionada, para mejorar el nivel de salud. Rehabilitación y reinserción
social.
También existen otros dos niveles:

23
  Prevención primordial (Toma Strasser, 1978): actúa antes que la prevención primaria evitando
la aparición de factores de riesgo en individuos sanos.
 Prevención cuaternaria (Marc Jamouelle, 1986): evitar encarnizamiento terapéutico
(actividades innecesarias que causan daño sanitario al paciente).
En la campaña de prevención de drogodependencia se considera prevención universal a las actividades
dirigidas a la población general para evitar el uso de drogas; prevención selectiva si se dirigen a
población en riesgo de drogodependencia; y prevención indicativa cuando se dirige a drogodependientes
identificados y diagnosticados. En la drogodependencia tenemos el “Programa de reducción del daño”:
intervenciones dirigidas a minimizar las consecuencias derivadas del consumo de drogas. La parte de la
comunidad que se opone al programa es “NIMBY” (Not In My Back Yard).
Las medidas de prevención y promoción de la salud son difíciles de evaluar, se hace analizando la
cobertura población alcanzada al aplicar los programas. Están contempladas en el Programa de
Actividades Preventivas y de promoción de la salud en Atención Primaria (PAPPS).

7. EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Instrumento estratégico de prevención y promoción de la salud, incluida en la función asistencial de
Enfermería que permite a los individuos responsabilizarse de su salud y lograr que modifiquen sus hábitos
negativos. El aprendizaje en ciencias de la salud se refiere a la adquisición de conocimientos y
habilidades que permitan cambios de actitud y comportamientos para mejorar la salud de la comunidad.
 EpS (Winslow): actividad para promover y proteger la salud del individuo y/o la comunidad.

 EpS (Sepilli, 1970): proceso de comunicación interpersonal para proporcionar la información

necesaria para un examen crítico de los problemas de salud y responsabilizar a individuos y
grupos sociales en las decisiones de comportamiento que tienen efectos directos o indirectos
sobre la salud física y psíquica individual y colectiva.
 EpS (Modolo, 1982): instrumento que ayuda al individuo a adquirir un conocimiento científico
sobre problemas y comportamientos útiles para alcanzar el objetivo de salud.
 EpS (OMS, 1983): combinación de actividades de información y educación que conduzca a una
situación en las que las personas deseen estar sanas, sepan como estarlo, hagan lo que puedan,
individual y colectivamente, para mantenerla, y busquen ayuda si lo necesitan.
Está relacionada con el concepto de alfabetización en salud (OMS): habilidades sociocognitivas que
determinan el nivel de motivación y capacidad de una persona para acceder, entender y utilizar la
información para promover y mantener una buena salud. La OMS define los objetivos generales
intermedios en la educación sanitaria:
 Dar información sanitaria para modificar comportamientos perjudiciales:
- Salud como patrimonio comunitario.

- Capacitación para la toma de decisiones en salud.

- Uso adecuado de los servicios de salud.

 Objetivo final EpS: modificar comportamientos perjudiciales.

Herramientas:
 Comunicación: verbal y no verbal (mirada, expresión facial, movimientos de la cabeza,
proximidad, gestos, contacto físico y tono de voz). Los silencios del comunicador son una
potente herramienta de comunicación.

24
  Motivación: clave para conseguir y mantener objetivos, basada en aspectos positivos,
mentalizando a la gente de lo bueno que pueden conseguir modificando sus hábitos.
Enfoques para el desarrollo de la educación para la salud:
 Enfoque divulgativo: subsanar la falta de información sanitaria en la población sobre ciertos
temas.
 Enfoque conductual: evitar o modificar conductas perjudiciales e influencias del entorno del
individuo.
 Enfoque integral: basado en la promoción de la salud contando con factores ambientales y
actividades de las instituciones sanitarias.
Evolución del concepto de educación para la salud en la historia:
 Modelo biomédico, asistencial o tradicional: la población diana es demandante; el modelo
unidireccional, ya que son los sanitarios los que determinan las pautas y el usuario tiene papel
pasivo. Considera la falta de información como causa etiológica de la enfermedad en el
individuo.
 Modelo preventivo o crítico: la población diana es la comunidad, la planificación recae sobre
los profesionales sanitarios, pero ya se tiene en cuenta la opinión de los usuarios. Modelo de
comunicación bidireccional no equilibrada porque la comunidad sigue sin participar, sigue
siendo pasiva. No tan impositivo como el anterior modelo. Ejemplo: campañas informativas.
 Modelo comunitario: fomenta el autocuidado y responsabiliza al individuo y comunidad de la
promoción de la salud, mediante planificación conjunta con los profesionales sanitarios. La
población diana es la comunidad y el sistema es comunicativo, equilibrado y bidireccional 
MODELO ACTUAL.
Lugares de aplicación de educación sanitaria: uso de programas educativos
 Familia: lugar principal donde el niño aprende sus primeros hábitos saludables a través de los
padres.
 Escuela: segundo lugar, mayor adherencia de los niños, gracias a la coordinación de profesores,
padres y madres. A partir de los 15 años el niño tiene capacidad para entender los beneficios de
la educación para la salud. Los niños aprenden por transmisión o imitación, y los adultos por
experiencia.
 Servicios Sanitarios: programas específicos en consultas a demanda, cita previa, programada o
en el domicilio. Se realiza en AP y AE, pero es más complicada llevarla a cabo en entorno
hospitalario.
 El trabajo mediante la Salud Laboral desempeñada a través del médico y enfermera del trabajo:
prevención de accidentes y enfermedades profesionales, dirigida a trabajadores y empresarios.
 En la colectividad: prevención primaria, secundaria y terciaria.
Elementos de la educación para la salud  mensaje o exposición de conocimientos:
 Correcta: objetiva y real.

 Completa.

 Comprensible.

 Participativa: demostrar que la han entendido.

González Simancas (1992) establece los principios pedagógicos que influyen en el proceso educativo:
persona a la que se educa (circunstancias, valoración individual, respetar autonomía…), acción educativa
(no imponer, ayudar, fomento del papel activo del paciente en la planificación), acción docente

25
(adaptación al paciente) y otros elementos relevantes (relevancia del tema, estructura del contenido y
participación activa de los pacientes, comunicación no verbal…).
La práctica reflexiva (Donald A. SchÖn) es una metodología de formación donde los elementos
principales son las experiencias personales y profesionales de los docentes y la reflexión sobre su
práctica.
TÉCNICAS DE EDUCACIÓN PARA LA SALUD:
 Técnicas directas o bidireccionales: son más eficaces que las indirectas, porque puede
establecerse una conversación para resolver dudas. Intervenciones individuales a cada paciente
concreto (consulta), grupales y comunitarias: reuniones con representantes de vecinos o
pacientes (asociaciones, colegios, institutos):
- Diálogo o entrevista: conversación programada educador-paciente donde el paciente
informa de sus problemas y el sanitario formula los objetivos a conseguir  Técnica de
elección según la OMS para educación sanitaria individual. Importancia a las técnicas de
apoyo narrativo (baja reactividad, silencios funcionales, facilitación, empatía, clarificación,
señalamiento o confrontación).
- Clase: técnica más utilizada en el ámbito escolar, idóneo para transmitir conocimientos,
pero no para el cambio de actitud  talleres (debates y supuestos prácticos).
- Charla: técnica más utilizada para los grupos, es económica y extensiva, duración breve
(unos 45’). El paciente es pasivo, se limita a oír el mensaje, no está dirigida a gente
especializada en el tema. Diferenciar de la conferencia, que sí va dirigida a individuos
especializados en el tema, por un orador.
- Dinámica grupal o discusión grupal: técnica más participativa, en la que un grupo de
pacientes interactúan para sacar conclusiones sobre un tema, enriqueciéndose, ya que
comparten intereses comunes. La más eficaz y con ahorro de recursos. Basada en técnicas
de psicoterapia. Métodos y técnicas educativas grupales:
o Técnicas de educación e investigación en el aula.

o Técnicas expositivas: transmisión de información y posterior discusión.

o Técnicas de análisis.

o Técnicas de desarrollo de habilidades: requiere entrenamiento de los pacientes para

adquisición de habilidades concretas (simulaciones, toma de decisiones, juegos,
Rol-Playing…).
o Métodos formativos EDIPO: expositivo, demostrativo, interrogativo y por
descubrimiento.
¿Qué hace el profesional en cada grupo?
 Grupo informativo: profesional  conocimientos y habilidades en sesiones de 1 a 4, formadas
por 10-15 participantes. Usa técnicas expositivas y de demostración. Ejemplo: cuidados del
estoma.
 Grupo educativo: profesional  describir significado de conductas de los pacientes, en sesiones
de 4-8 con un grupo de 10-12 participantes. Usa técnicas proyectivas, de análisis crítico y
simulación. Ejemplo: sesiones para pacientes cronificados.
 Grupo de socialización: profesional  soporte emocional para ansiedad y sentimientos de los
pacientes, en 12-16 sesiones, con grupos de 8-10 pacientes. Creación de un clima de confianza
adecuado para expresión de sentimientos.
Discusión grupal: dinámicas de grupo:

26
  Psicodrama o Rol-Playing: el grupo representa una escena improvisada relacionada con el
problema. El psicodrama pretende realizar una psicoterapia, y el Rol-Playing es una técnica
didáctica o pedagógica y luego se hace discusión para debatir escena representada.
 Sociodrama, dramatización o escenificación: se interpreta una situación real con roles
asignados fijos sin improvisación y se examinan los problemas.
 Técnica Philips 6.6: se divide el grupo en subgrupos de 6 personas, comentan los conocimientos
y vivencias de cada participante del problema para sacar ideas claras.
 Lluvia de ideas o Brainstorming: formulación rápida de ideas espontáneas por los participantes
para sacar conclusiones posteriores. También existe el brainwriting: se escriben las ideas y luego
se leen, preserva el anonimato.
 Método caso-incidente o método del caso: se presenta un problema de salud al grupo y éste
realiza preguntas al expositor para buscar soluciones consensuadas.
 Grupo nominal: se plantea una pregunta sobre la que cada miembro hace una reflexión
personal, se exponen las respuestas y se discuten para concretar ideas y agrupar temas.
 Diagrama de Gantt: matriz doble, las actividades se anotan en las líneas y el tiempo que duran
en las columnas. La barra horizontal de cada actividad señala su duración con fecha de inicio y
término.
 Matriz de FODA o DAFO: metodología de estudio de la situación competitiva de una empresa,
en su mercado y las características internas, se emplea en el análisis de la toma de decisiones.
 Técnica Scamper: técnica de mejora de una actividad, servicio o proceso existente.

 Pool de ideas: prioriza las soluciones expuestas en una reunión cuando hay un problema con
varias soluciones posibles. Si solo admite una solución, no se aplica.
 Matriz de planificación: forma de llevar a cabo una solución a un problema: qué acción,
cuándo, quién, por qué, dónde y cómo; y el seguimiento de la misma.
 Lista de verificación: mide la frecuencia con la que ocurren uno o varios eventos (n.º de veces
que se repite el problema, cada cuánto, coste para resolverlo e impacto en las actividades
grupales). Registra datos sin analizarlos.
 Grupo de sensibilización: mejor técnica si el problema es afectivo, el objetivo es que los
integrantes se den cuenta de los problemas que aparecen en una organización por causas
emocionales. Ayuda a la empatía y al cambio de conducta aliviando tensiones, requiere un
instructor especializado en relaciones humanas (situaciones radicales de confrontación).
 Rejilla: mayor profundidad en la expresión de experiencias que la técnica Philips y la tormenta
de ideas, pero requiere más tiempo para su realización.
 Fotopalabra: se elige una fotografía de una colección que le inspire el problema, y se argumenta
por qué se ha elegido. Expresión de emociones y vivencias.
Siguiendo con las técnicas bidireccionales tenemos también:
- La demostración: a medida que se habla se desarrolla la acción para enseñar.

- El panel: grupo de individuos (4-8) discuten frente a una audiencia que puede participar
formulando preguntas.
- La mesa redonda: elementos del panel y discusión grupal, mejor un número reducido de
participantes. Un moderador dirige la discusión entablando turnos de palabra,
confrontaciones y reorientando objetivos planteados.

27
 - Seminario: técnica de actividades de investigación, realización y extracción de conclusiones
sobre un tema de interés para los participantes.
- Grupo de discusión: conversación relajada y planeada no natural, ambiente permisivo,
confortable y no directivo, enriquecedor para los participantes, que exponen sus ideas,
emociones y sentimientos. No es un equipo de trabajo. 7 a 10 personas dirigidas por un
moderador experto. Es una técnica cualitativa para recolectar información, pero no de
aprendizaje, ya que está limitada al tema de conversación, con pacientes elegidos e
interpretación subjetiva de resultados.
Estas técnicas se benefician de medios auxiliares como el retroproyector, magnetófono, pizarra, proyector
de diapositivas, diaporamas, videos y ordenador.
 Técnicas indirectas o unidireccionales: son menos eficaces, pero tienen mayor alcance porque
se propagan a la población general, incrementan la información sobre un tema concreto y no
sirven para el cambio de actitud contraria fuertemente arraigado, pero refuerzan actitudes
sostenidas previamente.
- Carteles: dibujos y texto que sean impactantes, breve y claro. Plasma el mensaje con mayor
simplicidad.
- Prensa: periódicos, revistas, folletos, anuncios, no realizan mensaje práctico y eficaz y no
selecciona la población diana.
- Radio: posee mayor cobertura, pero no puede mostrar un mensaje práctico.

- Televisión: gran cobertura por debajo de la radio, no permite seleccionar la población diana,
es caro.
- Folletos: realizados por los Servicios Sanitarios a la población general informando de un
tema específico, baratos, refuerza los mensajes orales, puede adaptarse a varios objetivos. Se
limita a la población que sabe leer, difícil difusión y necesita infraestructura para reposición.
- Cartas circulares: mayor selectividad de la población diana, coste medio-alto.

- Audiovisuales: películas o cortometrajes relacionados con el tema de salud.

Como regla general se usan los métodos divulgativos para la colectividad, las charlas o cursos para los
grupos, y la entrevista para el paciente. Los métodos divulgativos son menos costosos que los
individuales. Según Salleras, el debate en grupo es el método más eficaz de educación sanitaria, porque es
democrático a la hora de modificar actitudes y conductas de salud, los educadores se enseñan a sí mismos
y se convencen entre sí.
MODELOS DE EPS:
1. Modelo Pragmático: el comportamiento humano está influido por factores culturales,
socioeconómicos, psicosociales, y ambientales. Adopta un enfoque multifactorial de la
educación sanitaria. Tres fases para el cambio: proporcionar información, cambio de actitud y
cambio de comportamiento. El más aceptado por educadores y OMS.
2. Modelo Ecológico de Bronfenbrenner (1987): similar al anterior, el autor propone una
perspectiva ecológica para lograr objetivos. Describe el ambiente ecológico mediante sistemas
incluidos uno dentro de otros: microsistema (familia), mesosistema (lo anterior más colegio,
barrio, sistema sanitario) exosistema (vecinos, parientes lejanos, amigos, medios de
comunicación, ámbito laboral, jurídico, social…) y macrosistema (cultura y subcultura del
individuo y el grupo.
3. Modelo de Creencia en Salud (Rosenstock, 1960): lo que influye al paciente en la toma de
decisiones en salud son sus creencias y percepciones previamente adoptadas, lo cual
determina la aceptación o no de los consejos sanitarios de los profesionales. La aceptación de

28
 consejos sanitarios dependerá de la susceptibilidad del paciente a la enfermedad, gravedad,
beneficios potenciales y dificultades al aplicar las recomendaciones. Ha demostrado efectividad
para evitar factores de riesgo graves para la salud, pero poca efectividad en los hábitos insanos
más cotidianos (tabaquismo…).
4. Modelo de Decisiones de Salud: basado en el anterior, pero da más importancia a las
preferencias del individuo para el cambio de comportamiento sin tener en cuenta los factores
ambientales. Otra versión del modelo  Modelo Conceptual de Ottawa (Annette O’Connor).
5. Modelo Economicista, Modelo de Política Económica o Modelo Radical: basado en la
influencia del ambiente en la salud y decisiones de salud de los individuos. Critica el sistema
político, social y económico y alega por disminuir las desigualdades que influyen en la salud-
enfermedad. No es capaz de explicar por qué hay hábitos insanos en los países desarrollados.
6. Modelo PRECEDE-PROCEDE (Green y Kreuter; Deeds y Patridge, 1980): acrónimo que
significa predisponer, reforzar, hacer posible las causas en el diagnóstico y la evaluación
educativa. El 2º acrónimo significa políticas reguladoras y organizacionales para la construcción
educacional y desarrollo del entorno. Considera que los comportamientos de salud insanos se
pueden reeducar. Cree que la mayor parte de los cambios son voluntarios, ha demostrado que
los cambios de hábitos insanos perduran más en el tiempo cuanto más participa el paciente en el
proceso. Se centra en la detección e identificación de tres tipos de factores:
- Factores predisponentes: personales (conocimientos, creencias, actitudes, valores y
percepciones que facilitan o limitan el proceso de cambio)
- Factores capacitantes o facilitadores: depende del individuo y el entorno donde
desarrollará su nueva conducta (habilidades sociales, resistencia a la competencia social,
persona decidida con habilidad de manejo de problemas y estrés, recursos disponibles,
barreras limitantes).
- Factores reforzadores: estimulan a seguir realizando la conducta modificada porque se ha
conseguido una situación mejor (recompensas y retroalimentación del entorno).
7. Modelo de Prochaska y Diclemente o modelo transteórico del cambio: su aplicación famosa
es el abandono del tabaquismo y hábitos alimentarios. El cambio de conducta se realiza con una
cadena de acciones que requieren motivación y preparación:
- Precontemplación: no hay intención de cambio.

- Contemplación: intención de modificar su hábito en los próximos 6 meses, consciente del

peligro de la adicción.
- Preparación: en menos de un mes comenzará el tratamiento, ve a los sanitarios como
aliados  pequeños cambios conductuales
- Acción o cambio: comenzó el cambio hace al menos 6 meses y ve resultados que le
impulsan a seguir. En el tabaquismo se considera que el paciente ha dejado de fumar
completamente.
- Mantenimiento: prevención de recaídas posibles, una de las fases más largas 6 meses – 5
años.
- Recaída: animar al paciente a intentarlo.

- Terminación: sujeto liberado de la adicción y consciente de ello.

8. Modelo de la Teoría Cognitiva Social, Teoría del Aprendizaje Social o método psicosocial
(Rotter y Bandura): refiere que la mayor parte de la conducta humana es aprendida, y el
aprendizaje asociativo y simbólico.

29
 9. Modelo de Acción Razonada: dice que la mayor parte de conductas humanas son voluntarias y
conscientes, no solo las sanitarias. Importancia del entorno en el comportamiento. El cambio
depende del resultado esperado (creencias de comportamiento) y de la repercusión sobre el resto
cuando se lleva a cabo (creencias normativas).
10. Guía FACILE (Alain Rochon, 1988): modelo basado en teorías del aprendizaje de Rogers,
Maslow, Gagné y Kelman. El cambio de conducta se basa en un aprendizaje influido por la
información, interés, tomar la decisión, probar la conducta, adaptarla, interiorizarla y reforzarla.
6 fases:
- Formación de la conducta principal: identificar conducta a modificar.

- Análisis bibliográfico.

- Consulta personal.

- Identificación de lo que se va a realizar.

- Llevar a cabo el proyecto.

- Evaluación del proyecto.

11. Modelo KAP: basado en la comunicación persuasiva. El nombre es un acrónimo que significa:
K = Knowledge, A = Attitudes y P = Practices. El conocimiento conlleva una actitud, y esto, un
cambio en el estilo de vida. Llamado también modelo preventivo, actitudinal o persuasivo-
motivacional. No tiene en cuenta las condiciones ambientales del individuo. Kapferer realizó una
versión del modelo.
12. Modelo Comunicación Persuasiva (C. Hovland, Universidad de Yale, 1953): modificación de
conductas insanas mediante la información apropiada (comunicación persuasiva) para alcanzar
el objetivo. Si la comunicación no es persuasiva solo aporta conocimientos, sin cambio de
conducta. Se aplica actuando en tres niveles:
- Influyendo sobre la intención del paciente respecto al hábito.

- Sobre la opinión que tiene del problema.

- Sobre los sentimientos respecto al problema.

13. Modelo Integrador: incluye a la familia como unidad de atención, siendo la mejor aliada de los
profesionales sanitarios para modificar comportamientos insanos.
14. Modelo Informativo: proteccionista, preceptivo y autoritario. Concepto de salud negativo. El
educador es el máximo responsable. No tiene en cuenta los factores del entorno. El paciente se
limita a aprender, sin participar en el análisis del origen del hábito perjudicial.
15. Modelo de participación y compromiso (Serrano González, 1989):
- Ver, observar el problema personal bajo la propia vivencia.

- Juzgar-discutir  analizar e interpretar el problema.

- Actuar-compromiso  actividades para el cambio o solución.

TIPOS DE EVALUACIÓN:
Según el objetivo fundamental de la evaluación:
 Proactiva: el objetivo es la toma de decisiones sobre el programa.

 Retroactiva: pretende analizar el coste y resultados obtenidos.

 De efectividad: si se han conseguido los objetivos.

 De eficiencia: evaluación económica global de los resultados.

30
Según el momento de evaluación de Donabedian:
 Evaluación de la estructura: evalúa el diseño del programa, recursos, tiempo y aspectos, duración
de las sesiones, horario, recursos didácticos y personales.
 Evaluación del proceso o desarrollo del programa educativo: si se ciñe a lo planteado, permite
cambiar lo que no funciona bien.
 Evaluación de los resultados o impacto del programa educativo en los pacientes, objetivos
conseguidos y grado de satisfacción  indicadores objetivos.
Por otro lado, los grupos de apoyo o autoayuda son un instrumento de intervención creados y
desarrollados por los pacientes al margen del sistema sanitario, pues consideran que aquí no serán bien
atendidos (salud mental, discapacidad física, adicciones, problemas sociales…).
Se entiende que la educación sanitaria pueden ejercerla educadores sanitarios y no sanitarios. El agente
de educación sanitaria es toda persona competente que contribuye a que los individuos y grupos adopten
conductas positivas de salud. Debe conocer muy bien un problema de salud, pero no tiene que ser
necesariamente sanitario. La OMS los divide en: educadores sanitarios (formales) y educadores no
sanitarios (informales  cuidadores).
CUIDADORES:
Normalmente es una persona la que asume la mayor parte de responsabilidad de los cuidados (cuidador
principal), entre sus características socio-demográficas destacan: la mayoría son mujeres (hijas, esposas,
o nueras); de entre 45-65 años y casadas; suelen compartir el domicilio con la persona cuidada, sin
ocupación laboral remunerada, prestan ayuda diaria, no reciben ayuda de otras personas con rotación
familiar baja, sienten que prestan cuidado permanente y comparten esta labor con otros roles
familiares como cuidar de los hijos.
Todo esto conlleva un impacto negativo en la salud física y mental del cuidador (estrés psicológico, bajo
estado anímico, pérdida de autonomía, depresión, frustración, sentimiento de culpa…). En España, se
aprecia que las consecuencias del cuidado en la salud, según los cuidadores son: cansancio, deterioro de
la salud, falta de tiempo para sí mismo, depresión, necesidad de medicarse, y que no siguen tratamiento,
pero lo necesitarían.
Las consecuencias en el trabajo pagado, según los cuidadores: no pueden plantearse trabajar fuera de
casa, han tenido que dejar el trabajo, reducir su jornada, problemas para cumplir horarios y vida
profesional resentida. Los efectos del cuidador informal en las relaciones sociales de los cuidadores son
importantes: suelen recluir al cuidador en casa, mayor tiempo de trabajo no remunerado y
reducción del tiempo libre.

8. PROBLEMAS DE SALUD COMUNITARIA EN LAS

DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA
Los Programas de Actividades de Prevención y Promoción de la Salud (PAPPS) son publicados por
la Sociedad Española de Familiar y Comunitaria (SemFyC). En España, las intervenciones se dividen en:
1. INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Las metabolopatías congénitas incluyen la detección de hipotiroidismo congénito, hiperplasia
suprarrenal congénita (realizar antes del 3º día de vida), fibrosis quística, drepanocitosis, errores
congénitos del metabolismo de aminoácidos, ácidos grasos y de ácidos orgánicos.
 Recomendación general del cribado: realizar pruebas del talón antes de los 10 primeros días de
vida, entre el 3º y 5º día.
 Si RN prematuro < 32 semanas, ingreso en UCI, o tratamiento con dopamina o yodo  realizar
2ª prueba a los 7-14 días.

31
Profilaxis del déficit de vitamina D en niños de alto riesgo. El déficit de yodo en embarazo y lactancia
produce alteraciones en el desarrollo de los niños como cretinismo y daño cerebral, la OMS no
recomienda dar suplementos en España.
Las hipoacusias infantiles suelen detectarse el primer año de vida, manifestada por alteraciones del
lenguaje, trastornos emocionales e intelectuales si no se detecta. Alta fiabilidad de las pruebas antes de los
6 meses de vida. Recomendado realizar cribado auditivo neonatal universal con potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral o emisiones otoacústicas evocadas. La causa frecuente de hipoacusia
adquirida en la infancia es la otitis serosa persistente o fibroadhesiva. El cribado neonatal universal no
detecta los casos progresivos o de comienzo tardío. En edad escolar son frecuentes las hipoacusias de
conducción, leves y transitorias.
Las alteraciones visuales necesitan cribarse para detección precoz de cataratas congénitas y
retinoblastoma, ya que mejora bastante el pronóstico:
 Inspección ocular y reflejo rojo en el RN y lactante en los primeros 6 meses.

 Para agudeza visual se usan pruebas de control de visión y los optotipos de dibujos (edad
escolar).
 Estrabismo infantil  test Hirschberg y CoverUncover test.

 Inspección de ambliopía, estrabismo y errores de la refracción entre 3-5 años.

Realizar exploración en busca de posible criptorquidia en los controles pediátricos habituales. Si no se
palpa ningún testículo realizar examen hormonal y sexo genético. La mejor prueba para confirmar es la
laparoscopia. Esperar a los 6 meses por si hay descenso espontáneo. La edad apropiada para el
tratamiento médico (gonadotropina coriónica o análogos de LH-RH) o quirúrgico es entre 6 meses-1 año.
Si es bilateral hacer seguimiento de espermatogénesis porque puede haber reducción de espermatozoides
con riesgo aumentado de cáncer testicular.
La mayor parte de displasias evolutivas de la cadera se resuelven solas entre 2-8 semanas, el resto antes
de los 6 meses tras el nacimiento. Exploración  maniobras de Ortolani y Barlow:
 Ortolani positiva: indica posible luxación de cadera.

 Barlow positiva significa cadera luxable.

Para corregir los defectos remitir al traumatólogo infantil u ortopeda y realizar exploraciones hasta el
primer año de vida. Si hay duda o factores de riesgo (niña, parto de nalgas, antecedentes de displasia)
radiografía o ecografía si es mayor de 3 meses de edad. La malposición fetal de pie más frecuente es el
metatarso varo.
El síndrome de muerte súbita aparece por causas desconocidas, su incidencia ha bajado al cambiar al
niño de posición. Afecta a menores de un año, varones, entre el 2º y 4º mes en invierno. Factores
relacionados: dormir boca abajo, ambiente de tabaquismo, dormir en la misma cama que los padres,
colchones muy blandos, partos múltiples, prematuridad, hermanos con antecedentes, drogas en la madre,
madre adolescente, intervalo corto entre embarazos, cuidados prenatales tardíos o pobreza. Si quiere
chupete se puede dar durante el 1º año de vida.
El desarrollo psicomotor se valora por el test de Denver (0-6 años). Explora la motricidad fina, gruesa,
personal-social y lenguaje. En España se aplica la escala de Haizea-Llevant, para valorar el desarrollo
cognitivo, social y motor (0-5 años).
Los accidentes de tráfico son causa frecuente de lesiones y muerte en niños. Los niños con talla < 135 cm
deben llevar sistemas de retención infantil (SRI) homologados y adaptados al peso y la talla. En los viajes
cortos es donde hay mas errores y accidentes. La normativa que regulan los SRI ES LA ISize o R129, y la
ECE R 44/04. El peso predomina sobre la edad, la talla es el factor más importante. Las lesiones en
menores de 2 años se localizan en el cuello, entre 2-4 años en la cabeza, y entre 4-10 años en el abdomen.

32
En los accidentes domésticos se desaconseja el uso de andadores, guardar productos tóxicos lejos de los
niños. La mayor parte de accidentes domésticos ocurren en la cocina. El deporte está recomendado, pero
no hay cantidad estipulada. En la adolescencia se recomiendan 30-60’ al día mediante ejercicio intenso
todos los días de la semana.
Consejo bucodental: disminución de caries infantiles mediante bajas dosis de flúor a partir de los 6 meses
en grupos de riesgo. El cepillado en menores de 2 años deben hacerlo los padres con dentífrico de unos
1.000 ppm de flúor. Entre 2-6 años 1.000-1.450 ppm y cantidad de un guisante. Además del lavado
normal, en mayores de 6 años se recomiendan enjuagues diarios durante 1 minuto con colutorios de
0,05% de fluoruro sódico o semanales si son al 0,2%.
También prevención primaria en cuanto a enfermedades infecciosas vacunables, detección precoz de la
hipercolesterolemia infantil y adolescente en aquellos con antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular prematura, padres o abuelos antes de los 55 años, en varones, y antes de los 65 en mujeres,
o si uno de los padres tiene dislipemia genética con alto riesgo cardiovascular.
HTA arterial y adolescente (1-5%) se diagnostica en edades superiores, se recomiendan dos tomas antes
de los 14 años. El tabaquismo es superior en niñas, asociado al consumo de alcohol y cannabis. En
España va en aumento, intervenciones no efectivas. El alcohol también afecta más a chicas, y produce
alteraciones neurológicas y cognitivas en cualquier etapa.
La obesidad infantil tiene una prevalencia del 14%, y si hay antecedentes de sobrepeso en la infancia-
adolescencia, aumenta al 25%, con mayor prevalencia en la etapa de 2 a 10 años. Principalmente en
niños. Indicador y cribado  IMC. Se considera obesidad infantil cuando en mayores de 2 años se
sobrepasa el percentil 95, y sobrepeso si se sobrepasa el percentil 85 (OMS). Debe valorarse en todas las
visitas a partir de los 2 años. Factor de riesgo: “rebote adiposo” antes de los 5 años y aumento del IMC
mayor o igual a dos unidades por año. Prevención: lactancia materna, no forzar alimentación, restringir
hipercalóricos, dieta equilibrada y ejercicio físico, una o dos actividades sedentarias al día con
implicación familiar.
Detección precoz de tuberculosis pulmonar solo en zonas con prevalencia superior al 1% en edades
escolares. Niños de alto riesgo realizar prueba de tuberculina a los 6, 11, 14 años. En niños con VIH
anualmente. Si 5 años o más, vacunado con BCG y Mantoux + confirmar con determinación de la
liberación de interferón gamma (IGRA, más específica).
Maltrato infantil: la familia monoparental es un factor de riesgo (10% en España, en aumento). Si la
familia monoparental es por muerte del cónyuge y el niño tiene más de 6 años se le puede comunicar sin
eufemismos, pero adaptado a su etapa y desarrollo.
El acoso escolar o “bullying” aparece cuando se demuestra la existencia de conductas intimidatorias
intencionales y sistematizadas por parte de un acosador o grupo escolar hacia otro, en una relación
asimétrica, con el fin de dañar o provocar miedo en una situación de poder con ausencia de respuesta por
parte de la víctima. La intimidación verbal es el acoso más frecuente. Se intenta detectar en AP (niño
sano).
La escoliosis es la desviación lateral de la columna que conlleva deformidad y alteraciones en órganos
(pulmones y corazón).
 Cribado  Test de Adams: valora la asimetría del tronco desde detrás, con el niño flexionado
hacia delante con pies juntos y rodillas rectas, brazos colgando. Positiva si el torso no está
completamente paralelo al suelo (“giba” a la altura dorsal o deformidad lumbar). Indica rotación
del tronco o posible escoliosis.
 Diagnóstico de confirmación: inclinómetro o escoliómetro de Bunnell, mide la inclinación del
tronco. Si no hay inclinómetro, pero test de Adams positivo, remitir al especialista para su
valoración. No necesita radiografía.

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En España, un 16% de los niños-adolescentes sufre algún trastorno del desarrollo del aprendizaje: toda
desviación en el neurodesarrollo por debajo de -1,5 desviaciones estándar de la media esperada para su
edad. Retraso en el lenguaje, aprendizaje o razonamiento con repercusión en el hogar, escuela y
comunidad. Intervención precoz. No aplicar escalas de cribado salvo sospechas.
Por ejemplo, los trastornos del espectro autista, provocan alteraciones en el neurodesarrollo de origen
genético con afectación de 2 ejes mayores de conducta (comunicación o interacción social y patrones de
conducta repetitivos con intereses restrictivos)  Escala de M-CHAT a niños con riesgo de 16-30 meses
edad.
2. MUJER
Actividades preventivas y de promoción durante el embarazo no complicado:
 seguimiento de lúes (Sífilis), VHB, VIH, y toxoplasmosis. Si procede de países
latinoamericanos, también enfermedad de Chagas.
 El tabaquismo y alcoholismo se relaciona con riesgo de aborto. No superar la dosis de 50 mg/día
de cafeína. No obesidad ni delgadez extrema. Recomendaciones: 4-9 visitas, la primera antes de
la semana 12.
 Recomendada la ingesta de ácido fólico para evitar alteraciones del tubo neural. No suplementos
de hierro. Si sospecha de anemia, realizar analítica en la 1ª visita y otra en la semana 24-28.
 Toma de TA en todas las revisiones y determinación de uricemia al inicio del embarazo.
Solicitar grupo sanguíneo Rh y test de Coombs indirecto en la 1ª visita y repetir en la semana 28.
Administrar 300 microgramos de inmunoglobulina D en embarazadas Rh- si test negativo en 3º
trimestre.
 Test de O’ Sullivan entre las semanas 24-28 para cribado de DG, o antes si factores de riesgo.

 Prevención del embarazo no deseado: adaptado a la edad e interés de los individuos.

El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres españolas, cuya incidencia aumenta a partir de 50
años. Factores que disminuyen la probabilidad de padecerlo: lactancia materna prolongada, actividad
física, evitar sobrepeso y obesidad, tabaco, alcohol, y el uso de terapia de sustitución hormonal no
prolongada. Factores que aumentan el riesgo de padecerlo: nuliparidad, antecedentes, menarquia precoz,
menopausia tardía, elevación natural de estrógenos y tener el primer hijo en edad avanzada. Cribado entre
50-69 años con realización de mamografía cada 2 años. Relacionado con la existencia de mutación de
genes BRCA1 o BRCA2.
El cáncer de cérvix está relacionado con la infección del virus del papiloma humano de transmisión
sexual, infecciones vaginales de repetición, tabaquismo, obesidad, tomar anticonceptivos > 5 años,
gestación joven, nivel socioeconómico bajo. El 80% ha estado en contacto con el virus, pero desaparece a
los 12-24 meses. Una pequeña proporción desarrolla lesiones premalignas. Los serotipos 16 y 18 se
relacionan con el 72,4% de cánceres. Cribado recomendado en mujeres de entre 25-65 años sexualmente
activas.
El cáncer de endometrio es el más frecuente de los ginecológicos, en mujeres de 60-70 años relacionado
con desequilibrios entre estrógenos y progestágenos, edad avanzada, uso de terapia hormonal sustitutiva,
menopausia tardía, obesidad, DM, síndrome metabólico, nuliparidad, ovario poliquístico, antecedentes de
cáncer de mama, tratamiento con tamoxifeno y cáncer colorrectal hereditario sin polipósis (Síndrome de
Lynch). No hay cribado. Metrorragia en postmenopáusicas se relaciona con el tumor.
En el climaterio y la menopausia el déficit de estrógenos produce alteraciones vasomotoras y
urogenitales que se incrementan con el tabaquismo y la obesidad, mejorando con el ejercicio.
Recomendación de administrar productos con estrógenos y tibolona a la mínima dosis posible en una
duración que no supere los 5 años.

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La osteoporosis predispone a fracturas. Se aconseja ejercicio y tomar el sol 10 minutos al día, dieta rica
en calcio (1.200-1.500 mg/día) y vitamina D (más de 800 U/día). Suplementos solo para
institucionalizadas o dietas escasas. No recomendado el cribado.
Se considera violencia a la mujer en la pareja cualquier agresión a la misma por parte de su pareja en la
convivencia privada, donde el agresor ha tenido o tiene un vínculo sentimental con la agredida. España,
prevalencia 10,9%. Violencia estructural y multifactorial. Factores de riesgo para el maltratador: violencia
en la familia de origen, alcoholismo, drogas, trastornos psicopáticos (celotipia). En AP se realizan
preguntas rutinarias mediante cuestionarios validados a las mujeres mayores de 14 años con signos y
síntomas de sospecha, y actividad del protocolo recomendado por el Ministerio de Sanidad: “Protocolo
común ante la violencia de género”.
3. ADULTO
Principalmente actividades preventivas para enfermedades cardiovasculares y estilos de vida. Dentro
del programa existe el subprograma del adulto: cribado de HTA, detección de tabaquismo y
alcoholismo. Un 29% de la mortalidad total en España se debe a las enfermedades cardiovasculares o
circulatorias  cardiopatía isquémica (la más frecuente) y ACV, representan el 50% de todas las
mortalidades cardiovasculares.
Respecto a la Unión Europea, España ocupa el lugar más bajo en mortalidad por esta causa. El cálculo
personal de riesgo cardiovascular en España se realiza mediante el sistema SCORE y tablas de
REGICOR. Prevención: HTA, dislipemia y diabetes, avalado por el estudio ENRICA (Estudio de
Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España). IBIRECAN es el estudio longitudinal realizado en
España que demuestra que la prevalencia de los principales factores de riesgo cardiovascular es elevada y
su control escaso.
La prevalencia de HTA es alta (33%). El 40% lo desconoce, y el 20% de diagnosticados no sigue un
tratamiento. El 50% de hipertensos con tratamiento no logran controlar la TA satisfactoriamente. Cribado
en la consulta de medicina/enfermería, AMPA y MAPA. Recomendaciones: pérdida de peso, ejercicio
aeróbico, disminución de sal y alcohol. Pacientes de 60-65 años con buena calidad de vida, se considera
buen control si TA 150/90mmHg. Prueba inicial de cribado en AP, determinar con una periodicidad de
entre 3-5 años. Si 40 años o más, o factores de riesgo, determinación anual.
La dislipemia es la situación donde hay una alteración en el metabolismo de los lípidos, con un aumento
de lípidos y lipoproteínas en sangre. Hipercolesterolemia si es igual o mayor a 200mg/dl de colesterol
total (estatinas). Prevalencia del 50% en España, siendo el factor menos tratado de los factores
relacionados, aunque el colesterol demasiado bajo también es malo. Niveles altos de HDL reducen el
riesgo de cardiopatía isquémica. La niacina aumenta el colesterol HDL y los fibratos reducen los
triligéridos. No se debe suprimir el consumo de AGS, sino sustituirlas siempre que sea posible por AGI.
La antiagregación está relacionada con la prevención primaria y secundaria. No hay evidencia para la
prevención primaria, pero si para la secundaria, siendo una recomendación fuerte en este tipo de pacientes
(salvo ictus hemorrágico). El cribado de FA mediante la toma de pulso oportunista en AP, en personas
de 65 años o más, y realización de ECG si pulso irregular.
La DM2 también se relaciona con enfermedad cardiovascular. El 85,5% se trata con fármacos y el 69%
presenta buen control de la enfermedad. Prueba de cribado: glucemia basal en ayunas, medición a las 2h
tras la SOG o mediante medición de HbA1c. Tratamiento desde un enfoque multifactorial, pues
incrementa el riesgo cardiovascular hasta 2 veces respecto a los no diabéticos y mortalidad prematura por
tumores, enfermedades infecciosas y trastornos degenerativos.
Los estilos de vida influyen en el nivel de salud de las personas, según Marc Lalonde es el determinante
que más influye. El enfoque cognitivo-conductual es la mejor estrategia para el cambio de hábitos
insanos.
El alcoholismo es el 3º factor de riesgo más importante de muerte prematura y enfermedad. Las
intervenciones breves en bebedores moderados son efectivos porque se reduce el consumo en los

35
siguientes 6-12 meses o más. La OMS recomienda no consumir más de 30g/día de alcohol, si eres
hombres, y 20g/día para las mujeres. Para calcular el consumo de alcohol se usa la U. B. E. (unidad de
bebida estándar). Cada U. B. E. contiene entre 8-10g de alcohol puro. Se considera consumo de riesgo
habitual si más de 28 UBE por semana, lo que supone 4 UBE al día para hombres, y 17 para mujeres
semanalmente, que son 2,5 UBE al día. También es consumo de riesgo habitual si tiene antecedentes
familiares de alcoholismo. Si es igual o superior a 6 UBE diarias en hombres, o 4 o más en mujeres, es
consumo de riesgo intensivo. Cribado de consumo de alcohol: cuestionario Audit-C en el ámbito
sanitario, y el Audit-10 valora el síndrome de dependencia alcohólica.
El 41,3% de la población española es sedentaria. El ejercicio físico es beneficioso a mayor volumen o
intensidad, independientemente de la edad. Existe un cuestionario que valora la intensidad del ejercicio en
aquellas personas que lo practican  IPAQ (International Physical Activity Questionaire). La
promoción de actividad física individual se desarrollará en consultas programadas:
 Valoración de actividad física y periodos sedentarios.
 Analizar factores y barreras.
 Consensuar objetivos progresivos con el paciente.
 Recomendaciones para evitar periodos sedentarios > 2h.
 Planificar seguimiento y recomendaciones e información de recursos comunitarios.
Se considera que un minuto de actividad vigorosa equivale a dos minutos de actividad moderada.
SEDENTARISMO TIEMPO DE PANTALLA
< 5 AÑOS Evitar más de 1h seguida Menos de 2 años, no pasar
tiempo.
2-4 años: menos de 1h al día.
5-17 AÑOS Reducir periodos prolongados a 2h día
2h, transporte activo al aire
libre.
ADULTOS Reducir a menos de 2h Limitar tiempo.
seguidas.
Descansos activos cada 1-2h.
Estiramientos o paseo corto.
Transporte activo.

OMS EJERCICIO OPCIÓN A OPCIÓN B OPCIÓN C

 18 AÑOS 150’/semana moderado 75’/semana vigoroso Combinación de ambas
en sesiones de 10’
Para mayor beneficio 300’/semana moderado 150’/semana vigoroso Combinación de
ambos.

Una alimentación adecuada previene el 80% de enfermedades cardiovasculares, el 90% de DM2 y el

30% de tumores, si le asociamos el abandono del tabaco y actividad física. Se recomienda dieta
mediterránea y estrategias conductuales estructuradas sobre dieta a personas con sobrepeso, obesidad o
factores de riesgo cardiovascular.
Los ADT afectan más a hombres que mujeres de más de 45 años, el 21% ocurren en peatones. Factores
de riesgo: distracciones (25%), velocidad indebida (19%), no respetar la distancia de seguridad (15%), no
respetar la prioridad (13%) y alcoholismo (10%).
El cáncer en España es la 2ª causa de mortalidad general. En los hombres principalmente tumores de
próstata y pulmón, en las mujeres el de mama y colorrectal. El 35% se debe a factores modificables,
aunque también se relacionan con la edad y predisposición genética. Según el Código Europeo contra el
Cáncer: evitar el tabaquismo, obesidad, realizar actividad física, consumir frutas, verduras y hortalizas, al
menos 5 raciones diarias, limitar grasas animales, restringir el alcohol a dos consumiciones diarias para el

36
hombre y una para la mujer, evitar exposición excesiva al sol, contemplar normativa laboral sobre
prevención de riesgos laborales. La prevención secundaria se centra en pruebas de diagnóstico y
tratamiento precoz.
El cáncer colorrectal está relacionado con factores ambientales y hereditarios. El pólipo adenomatoso es
la lesión precursora, que en un 5% de casos genera el adenocarcinoma en unos 10-15 años. Relacionado
con: enfermedad inflamatoria pélvica, consumo de carne roja y procesada, dietas pobres en frutas y
verduras, obesidad, tabaco, alcohol y sedentarismo. Cribado mediante prueba de sangre oculta en heces a
personas de 50-74 años, cada dos años. Si es necesario, sigmoidoscopia cada 5 años. Si se extirpan
lesiones precursoras (pólipos o adenomas), colonoscopias entre 1-5 años.
El cáncer de próstata es el de mayor incidencia en hombres, normalmente a partir de 50 años, siendo la
edad el factor de riesgo principal, aunque también tiene un componente genético asociado al BRCA2
(mayor agresividad). También la dieta, hormonas, obesidad y sedentarismo. Progresión lenta, se
diagnostica en el cribado oportunista en la etapa presintomática mediante el PSA (escasa especificidad y
sensibilidad, no ayuda a distinguir tumores de lento y rápido crecimiento). No se recomienda el cribado
poblacional.
El principal factor de riesgo de cáncer de pulmón es el tabaquismo (80% casos), el radón del entorno es
el 2º factor de riesgo. La mejor prevención es la del tabaquismo o dejar de fumar en jóvenes, no existe
prueba de cribado recomendada.
El cáncer de piel más frecuente es el espinocelular y el basocelular, el más agresivo es el melanoma (4%
tumores de piel), que produce el 80% de muertes por cáncer de piel, antes de los 55 años. Factores de
riesgo: exposiciones prolongadas al sol. Factores predisponentes: piel y ojos claros, cabello rubio o
pelirrojo, pecosidad…Evitar exposición entre las 11 de la mañana y las 16 de la tarde, usar protector de
factor 20 o más, cubrirse con ropa ligera y usar sombrero. Los menores de 6 meses siempre a la sombra.
Para identificar una lesión sospechosa de malignidad se usan los criterios ABCD (asimetría, bordes, color,
diámetro).
El acoso laboral o “mobbing” produce alteraciones psicológicas premeditadas en el puesto de trabajo
para desgastar, excluir y conseguir que el trabajador abandone. Frecuente en el sector sanitario,
administración pública y enseñanza, más en mujeres que hombres, mayores de 30 años, interinos y
personas que se van a jubilar.
4. ANCIANO
Estas actividades pretenden revertir parcialmente los efectos del envejecimiento y conservar la reserva
funcional mediante ejercicio planificado 30’ al día. La forma física, resistencia, fuerza, flexibilidad y
equilibrio son esenciales, adaptando la actividad física a sus limitaciones funcionales en el caso de
mayores frágiles o pluripatológicos.
 Ejercicio aeróbico: 30’ 5 días a la semana de actividad moderada, o 20’ 3 días si es intensa
(correr, bicicleta, natación, baile…
 Fortalecimiento muscular: al menos 2 días no consecutivos a la semana a ejercicios repetidos,
10-15 veces, moderado-intenso en grandes grupos musculares mediante pesa o calistenia.
 Flexibilidad: estiramientos de 10-30seg, 2 veces por semana, 10’.
 Equilibrio: 3 veces por semana (baile o equilibrio).
Las caídas en el anciano se producen sobre todo por la toma de medicamentos, ya que, el 75% de
fármacos prescritos en España son para mayores de 65 años. Características del medicamento en el
anciano:
 Polimedicación: 1/3 de ancianos toman 4 o más fármacos  riesgo de reacciones adversas
peligrosas. La medicación inapropiada es un factor de riesgo de mortalidad en mayores de 60
años, sobre todo en diabéticos e hipertensos. Si es posible, retirar o reducir antihipertensivos e
hipoglucemiantes en mayores de 80 años. Objetivo: 150/90mmHg y HbA1c < 8% con el menor
número de medicamentos posibles.

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  No pertinencia: mayor probabilidad de prescripción inadecuada.
 Falta de adherencia terapéutica y automedicación: frecuente que el anciano no cumpla.
 Interacciones medicamentosas.
Según la OMS, las caídas accidentales son la 2ª causa de muerte mundial por lesiones accidentales o no
intencionadas. Se dan en el 30% de mayores de 65 años y un 50% en mayores de 80 al menos una vez al
año. Las mujeres tienen mayor riesgo, y mayor porcentaje de fracturas de cadera.
No existen escalas o test basados en la evidencia que identifique a los ancianos con mayor riesgo. La edad
y el antecedente de caída previa son los más usados. Disminución de factores que producen caídas en el
hogar.
La demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro de más de un dominio cognitivo (memoria,
lenguaje, capacidad ejecutiva…) provocando una limitación funcional de sus actividades sociales,
laborales, o familiares. La edad es el factor de riesgo más importante, y la predisposición genética.
Cuánto más nivel educativo, más tarde aparecerá, pero, una vez que lo hace la progresión es más rápida
que en pacientes con bajo nivel educativo. Cuando el deterioro cognitivo leve aparece en pacientes
psiquiátricos, la aparición de la demencia se duplica. La mayoría se asocian a procesos vasculares o
degenerativos (Alzheimer) del envejecimiento.
En los últimos años, la prevalencia ha disminuido en los países desarrollados, por cambios en el estilo de
vida. Progresión irreversible, supervivencia de 4-11 años con coste económico sociofamiliar importante.
El deterioro cognitivo leve conlleva afectación adquirida y prolongada en el tiempo de algún área
cognitiva objetivada por test y confirmada por un informador.
La OMS recomienda evaluación clínica del paciente con entrevista, cuestionarios (MMSE, Test del Reloj,
Mini-Cog, Fototest, MIS, T@M, Eurotest o MoCa), y exploraciones complementarias cuando la familia
detecte alguna alteración en el comportamiento, para aplicar tratamiento precoz, aunque no existe
evidencia suficiente para aplicar programas de cribado de deterioro cognitivo, por la alta frecuencia de
falsos positivos en los mayores de 65. El 10-15% de pacientes con deterioro cognitivo leve desarrollan
algún grado de demencia.
El anciano frágil es aquel que presenta una disminución de las reservas fisiológicas relacionados con la
edad y mayor vulnerabilidad ante estresores socio-demográficos, clínicos y funcionales. Es un proceso
irreversible, pero puede enlentecerse. La valoración geriátrica integral es el proceso para detectar este
tipo de paciente:
 Marcadores y factores de riesgo.
 Alteraciones en AIVD.
 Déficit de marcha y equilibrio.
 Fenotipo clínico de Fried.
 Índices multidimensionales.
Se recomienda la detección oportunista de la fragilidad a mayores de 70 años independientes (Barthel
igual o superior a 90) en AP, mediante cuestionarios y test como el SPPB, test de velocidad de la marcha
o el de levántate y camina, acompañado de una valoración multifactorial e intervención centrada en la
actividad física. Tras sospecha de fragilidad, confirmación mediante cuestionario PRISMA-7 y valoración
cognitiva.
El ejercicio y la actividad física es la intervención más efectiva en la fragilidad a través de ejercicio
multicomponente (fuerza, equilibrio, resistencia, coordinación, flexibilidad y ejercicio aeróbico) adaptado
al paciente. Dieta saludable y equilibrada.
Dentro del maltrato a las personas mayores existe la negligencia, maltrato físico, psicológico, abuso
económico, sexual, falta de respeto, prejuicio con actitud negativa hacia el anciano, maltrato estructural y
social con discriminación y humillación al mismo.

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Problemas oftalmológicos: errores de refracción, cataratas, degeneración macular asociada a la edad
(DMAE), retinopatía diabética y glaucoma crónico de ángulo abierto). La deficiencia auditiva afecta a
más del 80% de mayores de 85 años, la más frecuente es la presbiacusia. No hay evidencia para realizar
cribado de agudeza visual ni auditiva.
5. TRASTORNOS MENTALES
Producen riesgo de enfermedad crónica y/o cardiovascular. Tienen una gran incidencia porque se
considera que 1 de cada 4 individuos presentará alguna alteración mental a lo largo de su vida. Existen
dos problemas: infratratamiento de los trastornos graves y medicalización y psiquiatrización de la
vida cotidiana, cada vez afrontan peores situaciones de estrés o desajuste psicológico sin recurrir a
terapia médica.
Subprogramas de prevención y promoción de la salud mental:
 Subprograma de infancia-adolescencia para SM:
- Atención a mujer y niño en embarazo y puerperio.

- Embarazo adolescente.

- Hijos de familias monoparentales.

- Retraso escolar, acoso escolar…

- Trastornos en el desarrollo del lenguaje.

- Antecedentes de patología psiquiátrica.

- Maltrato infantil.

- TCA.

- Detección precoz de ansiedad y depresión y prevención del suicidio.

 Subprograma adulto-anciano para SM:

- Pérdida de funciones psicofísicas importantes.

- Atención de un familiar o allegado.

- Jubilación.
- Cambios frecuentes de domicilio en el anciano.

- Violencia en la pareja.

- Malos tratos a los ancianos.

- Acoso laboral.

- Diagnóstico precoz de ansiedad y depresión y prevención del suicidio.

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