PLAN DE AUDITORIA

Código: Au 02 Versión: 1 Página 1 de 1

OBJETIVO: Evaluar la efectividad, la gestión e implementación de los estándares de la Seguridad del Paciente contenidos en el
estándar asistencial del Sistema Único de Acreditación para entidades Ambulatorias y Hospitalarias en la clínica la misericordia
y su despliegue a toda la organización, con el fin de identificar oportunidades de mejora y dar recomendaciones apropiadas para
el mejoramiento y fortalecimiento de la calidad de la atención
ALCANCE: La verificación se realiza en el área de urgencia en la clínica la misericordia, a través de una lista de chequeo,
observación estructural y resultados de la implementación de los estándares 5(AsSP1), 6(AsSP2), 7(AsSP3) del estándar
asistencial del Sistema único de Acreditación., durante el mes de octubre del año 2021.
CRITERIOS: Estándares 5(AsSP1), 6(AsSP2), 7(AsSP3) Resolución 5095 de 2018
RECURSOS: Listas de chequeo, Computadores, agendas, lapiceros.

Nº PROCESO / AUDITOR AUDITAD MÉTODO RIESGOS MUEST FECHA HORA LUGAR

ESTÁNDAR O REO Inici Final
o
1 reunión de Andrés Bleidys Presentación resistencia a la Aleatorio 25/10/202 7: 7:10A ENCUENTRO
apertura. Cogollo Osorio. . auditoria. 1 00 M VIRTUALCLINI
caballero. Enedith -Disponibilidad AM CA LA
Lina Polo Conde del personal MISERICORDIA
.
Osorio. Sánchez.
Estándar 5. Código: Andrés Bleidys -Revisión -Falta de 7:15 7: 40
2 (AsSP1) Cogollo Osorio. documental en implementación AM AM ENCUENTRO
La organización tiene caballero. Enedith línea. de los procesos. Aleatorio 25/10/202 VIRTUALCLINI
formulada Lina Polo Conde -Falta de 1 CA LA
implementada y -Envío de socialización de MISERICORDIA
Osorio. Sánchez.
evaluada la política evidencias vía los registros. .
de Seguridad de correo - Información
pacientes y garantiza electrónico incompleta
su despliegue en
toda la organización
3 Estándar 6. Código: Andrés Bleidys -Revisión - Extensión de la 7:40 8:30
(AsSP2) Cogollo Osorio. documental en auditoria más de AM AM
La política de caballero. Enedith línea lo programado
seguridad de Lina Polo Conde -Información Aleatorio 25/10/202 ENCUENTRO
pacientes se -Envío de incompleta VIRTUALCLINI
Osorio. Sánchez. 1
 despliega en la evidencias vía -Falta de CA LA
generación y la correo implementación MISERICORDIA
medición de la electrónico de los procesos .
cultura de -Fallas en el
seguridad (que
fluido eléctrico o
incluye la medición
del clima de internet.
seguridad), la
implementación de
un programa de
Seguridad (que
defina las
herramientas) y la
conformación del
comité de seguridad
de pacientes.
4 Estándar 7. Código: Andrés Bleidys -Revisión - Falta de 8:30 9:10
(AsSP3) Cogollo Osorio. documental en experiencia del AM AM
La organización caballero. Enedith línea personal que
implementa la Lina Polo Conde labora Aleatorio 25/10/202 ENCUENTRO
totalidad de las -Envío de -Falta de VIRTUALCLINI
Osorio. Sánchez. 1
recomendaciones evidencias vía socialización de CA LA
que le sean correo los registros MISERICORDIA
aplicables de la electrónico. documentales .
Guía técnica de - Información
buenas prácticas en incompleta
seguridad del -Falta de
paciente en la implementación
atención en salud: de los procesos.
procesos -Fallas en el fluido
institucionales eléctrico o
seguros, procesos internet
asistenciales
seguros, prácticas
que mejoren la
actuación de los
profesionales, e
involucrar los
pacientes y sus
allegados en su
seguridad
5 Reunión de cierre. Andrés Bleidys Saludo de - No cumplir los 9:10 9: 25 ENCUENTRO
Cogollo Osorio. despedida. tiempos y Aleatorio 25/10/202 AM AM VIRTUALCLINI
 caballero. Enedith objetivos de la 1 CA LA
Lina Polo Conde auditoria. MISERICORDIA
Osorio. Sánchez. .

AUDITORES AUDITADOS

NOMBRE CARGO FIRMA NOMBRE CARGO FIRMA

Andres cobollo caballero. Auditor Líder Bleydis Osorio Referente de

Seguridad del

Paciente

Lina Polo Osorio. Auditor Enedith conde Coordinadora de

Sánchez. Calidad

FORMATO LISTA DE CHEQUEO

 Código: Au 03 Versión: 1 Página 1 de 1

PROGRAMA AUDITORIA: 2021 CICLO: 1 DE 2 FECHA: 25/10/2021

RESPONSABLE PROCESO / ESTÁNDAR: BLEIDYS OSORIO ZAPPA. AUDITOR PRINCIPAL: ANDRÉS COGOLLO
CABALLERO.

Nº PREGUNTA / REQUISITO HALLAZGO CLASIFICACIÓN

1. La organización tiene implementada, evaluada y C NC NA
socializada la política de seguridad del paciente
y garantiza su despliegue a toda la organización.
1.1 La institución cuenta con una estructura funcional para la
seguridad del paciente

1.2 Se implementan estrategias para el fortalecimiento de la

cultura justa de la seguridad que incentiva el reporte
voluntario de eventos, la identificación de riesgos
asistenciales y la definición de barreras de
Seguridad orientada a su mitigación.
1.3 ¿incentivan el reporte voluntario de eventos
adversos.?
1.4 Se realiza monitoreo de eventos adversos
1.5 Se evidencian tendencias hacia la mejora y el
desempeño superior.
1.6 Cuenta con estrategias de información sobre eventos
adversos a los pacientes y sus familiares
2 La política de seguridad de pacientes se despliega en
la generación y la medición de la cultura de
seguridad (que incluye la medición del clima de
seguridad), la implementación de un programa de
Seguridad (que defina las herramientas) y la
conformación del comité de seguridad de pacientes.
2.1 Cuenta con un proceso estandarizado para la búsqueda
de factores de riesgos, fallas y eventos adversos
2.2 Realiza la investigación, el análisis, la gestión y la toma
de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles
y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.
2.3 La organización identifica si la actual atención es
consecuencia de un evento adverso, independientemente
de donde se haya prestado la atención precedente
Se definen acciones de mejora de los factores críticos
2.4 que inciden en la transformación del clima de seguridad,
a partir de los resultados de la evaluación de la cultura de
seguridad.
3 La organización implementa la totalidad de las
recomendaciones que le sean aplicables de la Guía
técnica de buenas prácticas en seguridad del
paciente en la atención en salud: procesos
institucionales seguros, procesos asistenciales
seguros, prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales, e involucrar los pacientes y sus
allegados en su seguridad.
3.6 Procesos institucionales seguros:
Cuenta con un Programa de Seguridad del Paciente que
provea una adecuada caja de herramientas para la
identificación y gestión de eventos adversos.
3.7 Cuenta con política institucional de Seguridad del
Paciente que este implementada, socializada, evaluada
con el personal administrativo y asistencial.
3.8 Se promueve una cultura de seguridad dentro de la
institución.
3.9 Cuenta con un sistema de reporte de eventos adversos y
aprendizaje colectivo que contenga Reporte, Análisis y
Gestión.
3.10 Realizan capacitaciones al cliente interno en los aspectos
relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo
3.11 Realizan retroalimentaciones en ambos sentidos de los
programas de seguridad del paciente entre asegurador y
prestador
3.12 Cuentan con la estandarización de procedimientos de
atención
3.13 Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos
adversos.
3.14 La institución monitoriza aspectos claves relacionados
con la seguridad del paciente, utilización y/o desarrollo de
software para disminuir riesgo en la prestación del
servicio
3.15 Realizan rondas de seguridad en el ambiente físico y la
tecnología en salud.
3.16 Procesos Asistenciales seguros:
Cuenta con un sistema y/o herramientas para detectar,
prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con
la atención en salud
3.17 Cuenta con un procedimiento para mejorar la seguridad
en la utilización de medicamentos
3.18 Cuenta con un proceso para la prevención y reducción de
la frecuencia de caídas
3.19 Cuenta con un procedimiento para mejorar la seguridad
en los procedimientos quirúrgicos
3.20 Cuenta con un procedimiento para prevenir ulceras por
presión
3.21 Cuenta con un procedimiento para prevenir las
complicaciones anestésicas
3.22 Cuenta con un protocolo para asegurar la correcta
identificación del paciente en los procesos asistenciales
3.23 Cuenta con un protocolo para garantizar la correcta
identificación del paciente y las muestras en el laboratorio
3.24 Cuenta con equipos de respuesta rápida
3.25 Implementa acciones para reducir el riesgo de la atención
en pacientes cardiovasculares
3.26 Cuenta con protocolos para prevenir complicaciones
asociadas a la disponibilidad y manejo de
sangre y componentes y a la transfusión sanguínea
3.27 Cuenta con un protocolo para reducir el riesgo de la
atención del paciente crítico
3.28 Cuenta con un protocolo para mejorar la Seguridad en la
obtención de ayudas diagnósticas
3.29 Implementa acciones para reducir el riesgo de la atención
de pacientes con enfermedad mental
3.30 Cuenta con protocolos y/o guías para la prevención de la
malnutrición o desnutrición
3.33 Cuenta con un protocolo para garantizar la atención
segura del binomio madre – hijo
3.34 Prácticas que mejoren la actuación de los
profesionales
La institución gestiona y desarrolla una adecuada
comunicación entre las personas que atienden y cuidan a
los pacientes
3.35 Cuenta con estrategias para prevenir el cansancio del
personal de salud
 Cuenta con un protocolo implementado para garantizar la
3.36 funcionalidad de los procedimientos de Consentimiento
Informado
3.37 Cuenta con pautas claras para el proceso docente
asistencial definiendo responsabilidades éticas y legales
entre las partes.
3.38 Involucrar los pacientes y sus allegados en su
seguridad:
Cuenta con estrategias educativas para ilustrar al
paciente en el autocuidado de su seguridad
3.39 Cuenta con estrategias para fortalecer la colaboración de
pacientes y sus familias para promover la seguridad de la
atención
4 La organización tiene definido, implementado y en
operación el plan de prevención y control de
infecciones.
4.1 Cuenta con un plan de prevención y control de
infecciones está incorporado en el plan de
direccionamiento estratégico de la organización
4.2 Tiene Implementados los protocolos para la higiene de
manos basados en la evidencia.
4.3 Cuenta con un cronograma de capacitación inicial y
refuerzo periódico en los protocolos de higiene de manos
a todo el personal de la institución y personal en
formación.
4.4 Realiza evaluaciones periódicas del cumplimiento de los
protocolos de higiene de manos, mediante observación
directa.
4.5 Cuenta con un sistema de información de los resultados
alcanzados en la evaluación del cumplimiento del
protocolo a todo el personal implicado
4.6 Se evidencia la utilización de los resultados para
implementar mejoras en el proceso, cuando sea
necesario.
4.7 Se encuentran identificadas las responsabilidades para la
prevención de infecciones.
4.9 Cuenta con un cronograma de capacitación donde el
personal de la organización recibe inducción, reinducción
y entrenamiento en la prevención y el control de
infecciones
FIRMA(S) AUDITOR – EQUIPO AUDITOR