FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL

LUGAR: VIA ELECTRONICA

FECHA DE ELABORACIÓN: 10/11/2023
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: V-13.758.902

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:
MERCANTIL, C.A., BANCO UNIVERSAL J-00002961-0 0805 - ZONA INDUSTRIAL II-MARACAIBO

O
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
V-13.758.902 CARLOS HEBERT RIOS BERMUDEZ 29/07/1976
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESION U OFICIO:
VENEZUELA VENEZOLANA ----- MASCULINO INGENIERO
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
VIVIENDA: FAMILIAR: SOLTERO ----- IDENTIDAD DEL -----
ALQUILADA 1 CÓNYUGE:

LID
-----
DIRECCION DE HABITACION: URB. SAN FRANCISCO AV. 40 EDF. PAEZ 01 P. 4 APTO. TELF. (INDIQUE CODIGO DE AREA): CORREO ELECTRONICO PERSONAL:
0403 PARROQUIA SAN FRANCISCO MUNICIPIO SAN FRANCISCO - SAN FRANCISCO 0261 - 7840708 RCARLOSR@GMAIL.COM
ZULIA ZP 4004
PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE CARGO QUE PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: DESEMPEÑA:
EL CLIENTE ES (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
TIENE PARENTESCO CON (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ----- ----- ----- -----
NO

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD: ----- NACIMIENTO: DE ÁREA): -0
-0 -----, ----- -----

REFERENCIAS DEL CLIENTE

VÁ
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

REFERENCIAS ----- ----- ----- -----

BANCARIAS ----- ----- ----- -----

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LINEA FIJA) CELULAR (MOVIL)

REFERENCIAS ----- ----- ----- -----

PERSONALES ----- ----- ----- -----

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
ALOJAMIENTO COORDINADOR DE SISTEMAS
CATEGORÍA ESPECIAL:
NO APLICA

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SI NEGOCIO PROPIO: NO OTRAS FUENTES DE INGRESO: NO
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
DESARROLLO HOTELEROS DEL ZULIA J-29658982-8 345.27 01/12/2021 COORDINADOR DE
RELACIÓN DE
NO

SISTEMAS
DEPENDENCIA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: SEC. LOS ESTANQUES TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
CIRCUNVALACION 2 EDF. HOTEL MARUMA NIVEL PB LOCAL C. DE ÁREA): HOTELERIA
1.4001 PARROQUIA MANUEL DAGNINO MUNICIPIO MARACAIBO - 0261 - 4116800
MARACAIBO ZULIA ZP
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
----- --- 0.00 -----
DATOS DEL REGISTRO:
NEGOCIO PROPIO
Registro:----- Número: ----- Tomo: ----- Folio: -----
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: ----- TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
DE ÁREA): -----
-----
PRINCIPALES PROVEEDORES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN
----- -----
----- -----
----- -----

PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

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 PRINCIPALES CLIENTES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN

NEGOCIO PROPIO ----- -----

----- -----
----- -----

OTROS INGRESOS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

----- 0.00

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO N° DEL PRODUCTO MONEDA
Cuenta Corriente Electrónica 1617140082 BOLIVARES

O
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
MENSUAL
10.000,00 CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
10.000 10.000 ---- ---- Ninguna

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA

LID
CUENTAS CORRIENTES NO REMUNERA 0105009912-1099286573 BOLIVARES
----- ----- -----
----- ----- -----
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
ESTABILIDAD Y SOLIDEZ POR BM DE SUELDOS Y SALARIOS ENVIAR/RECIBIR TRANSFERENCIAS

DECLARACIÓN JURADA
QUIEN SUSCRIBE, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO:

1) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS PARA ABRIR LA CUENTA Y LOS FONDOS QUE EN ELLA SEAN MOVILIZADOS, SON PROPIOS, PROVIENEN DE ACTIVIDADES LÍCITAS Y EN
CONSECUENCIA, NO DERIVAN NI ESTÁN RELACIONADOS CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES ILÍCITAS, A
LAS QUE SE REFIERE LA NORMATIVA QUE REGULA LA MATERIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES, FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO Y/O
PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA.
2) QUE INFORMARÉ OPORTUNAMENTE A EL BANCO CUANDO CAMBIE ALGUNO DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN DE
CLIENTES.
3) QUE AUTORIZO QUE EL BANCO VERIFIQUE LOS DATOS AQUÍ APORTADOS.
4) AUTORIZO QUE EL BANCO SUMINISTRE DATOS SOBRE MI INFORMACIÓN A LOS ORGANISMOS COMPETENTES.
PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:
La apertura de la cuenta o información de la Ficha
VÁ
de Identificación del Cliente se realizó a través de la
banca por Internet, previa su autenticación, de
conformidad con la normativa prudencial vigente
emanada de la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario (Sudeban).

NOMBRE Y APELLIDO: CARLOS RIOS

NO

PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

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