FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

PERSONA NATURAL

LUGAR: VIA ELECTRONICA

FECHA DE ELABORACIÓN: 01/07/2022
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: V-20.294.699

DATOS DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: SUCURSAL O AGENCIA:
MERCANTIL, C.A., BANCO UNIVERSAL J-00002961-0 0470 - PUERTO CABELLO

O
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:
V-20.294.699 KELVIN ARMANDO ROSALES MILLAN 24/09/1991
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GENERO: PROFESION U OFICIO:
VENEZUELA VENEZOLANA ----- MASCULINO MECANICO
CONDICIÓN DE LA CARGA ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGE:
VIVIENDA: FAMILIAR: SOLTERO ----- IDENTIDAD DEL -----
DE FAMILIARES 0 CÓNYUGE:

LID
-----
DIRECCION DE HABITACION: TELF. (INDIQUE CODIGO DE AREA): CORREO ELECTRONICO PERSONAL:
SEC. LA SORPRESA AV. 28 URB LIBERTAD CASA 28-14 PARROQUIA URBANA JUAN -0 kelvinrosales1991@gmail.com
JOSE FLORES MUNICIPIO PUERTO CABELLO - PUERTO CABELLO CARABOBO ZP 2050
PERSONA EXPUESTA NOMBRE DEL ENTE CARGO QUE PAÍS IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
POLÍTICAMENTE (PEP) ADSCRIPCIÓN: DESEMPEÑA:
EL CLIENTE ES (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
TIENE PARENTESCO CON (PEP) ----- ----- ----- -----
NO
ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ----- ----- ----- -----
NO

EN CASO DE ACTUACIÓN DE REPRESENTANTE LEGAL, APODERADO Y/O AUTORIZADO

DOCUMENTO DE NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE TELF. (INDIQUE CÓDIGO DATOS DEL DOCUMENTO:
IDENTIDAD: ----- NACIMIENTO: DE ÁREA): -0
-0 -----, ----- -----

REFERENCIAS DEL CLIENTE

VÁ
INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

REFERENCIAS ----- ----- ----- -----

BANCARIAS ----- ----- ----- -----

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD TELÉFONO LOCAL (LINEA FIJA) CELULAR (MOVIL)

REFERENCIAS ----- ----- ----- -----

PERSONALES ----- ----- ----- -----

INFORMACIÓN ECONÓMICO FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA:
FABRICACION DE SUSTANCIAS Y PRODUCTOS QUIMICOS FABRICACION NEGRO DE HUMO
CATEGORÍA ESPECIAL:
NO APLICA

FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: SI NEGOCIO PROPIO: NO OTRAS FUENTES DE INGRESO: NO
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
NEGROVEN, S.A. J-00050787-2 120,00 29/11/2021 TECNICO DE PROCESOS
RELACIÓN DE
NO

V
DEPENDENCIA
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:ZIN. ZONA INDUSTRIAL I AV. DOMINGO TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
OLAVARRIA EMPRESA NEGROVEN PARROQUIA URBANA RAFAEL DE ÁREA): FABRICACION NEGRO DE HUMO
URDANETA MUNICIPIO VALENCIA - VALENCIA CARABOBO ZP 2003 0241 - 5133552
NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS MENSUALES: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
----- --- 0,00 -----
DATOS DEL REGISTRO:
NEGOCIO PROPIO
Registro:----- Número: ----- Tomo: ----- Folio: 0
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:----- TELF. (INDIQUE CÓDIGO RAMO DEL NEGOCIO:
DE ÁREA): -----
-----
PRINCIPALES PROVEEDORES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN
----- -----
----- -----
----- -----

PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

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 PRINCIPALES CLIENTES
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN

NEGOCIO PROPIO ----- -----

----- -----
----- -----

OTROS INGRESOS ACTIVIDAD GENERADORA DE LOS INGRESOS: INGRESOS MENSUALES:

----- 0,00

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO N° DEL PRODUCTO MONEDA
Cuenta en Moneda Extranjera USD 5073010973 DOLARES

O
INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS
MONTO PROMEDIO N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR
MENSUAL
5.000,00 CRÉDITO DÉBITO PAÍS DE ORIGEN PAÍS DESTINO USO MONEDA VIRTUAL
800 400 ---- ---- Ninguna

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEA EN LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO MONEDA

LID
CUENTAS CORRIENTES NO REMUNERA 0105018221-1182046193 BOLIVARES
----- ----- -----
----- ----- -----
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
ATENCION, SERVICIO OFRECIDO BM DE SUELDOS Y SALARIOS AHORRAR

DECLARACIÓN JURADA
QUIEN SUSCRIBE, POR MEDIO DEL PRESENTE DOCUMENTO, BAJO FE DE JURAMENTO DECLARO:

1) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS PARA ABRIR LA CUENTA Y LOS FONDOS QUE EN ELLA SEAN MOVILIZADOS, SON PROPIOS, PROVIENEN DE ACTIVIDADES LÍCITAS Y EN
CONSECUENCIA, NO DERIVAN NI ESTÁN RELACIONADOS CON DINERO, CAPITALES, BIENES, HABERES, VALORES O TÍTULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES ILÍCITAS, A
LAS QUE SE REFIERE LA NORMATIVA QUE REGULA LA MATERIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES, FINANCIAMIENTO AL TERRORISMO Y/O
PROLIFERACIÓN DE ARMAS DE DESTRUCCIÓN MASIVA.
2) QUE INFORMARÉ OPORTUNAMENTE A EL BANCO CUANDO CAMBIE ALGUNO DE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FICHA ÚNICA DE IDENTIFICACIÓN DE
CLIENTES.
3) QUE AUTORIZO QUE EL BANCO VERIFIQUE LOS DATOS AQUÍ APORTADOS.
4) AUTORIZO QUE EL BANCO SUMINISTRE DATOS SOBRE MI INFORMACIÓN A LOS ORGANISMOS COMPETENTES.
PREPARADO POR: FIRMA DEL CLIENTE: HUELLA DACTILAR:
La apertura de la cuenta o información de la Ficha
VÁ
de Identificación del Cliente se realizó a través de la
banca por Internet, previa su autenticación, de
conformidad con la normativa prudencial vigente
emanada de la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario (Sudeban).

NOMBRE Y APELLIDO: KELVIN ROSALES

NO

PE-UNIF-02-10-2018
M. 616. (29-05-2020) Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

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