IDENTIFICACIÓN DEL ASOCIADO VERSIÓN 5

FECHA: 10-09-2019
DE NEGOCIO

De conformidad con la Circular Externa DIAN No 0170 del 10 de octubre de 2002 es nuestra obligación, como prestadores del servicio en el área de comercio exterior, crear
un banco de datos – CONFIDENCIAL- que contenga como mínimo la siguiente información:

Por favor diligencie el formulario en su totalidad

APERTURA FECHA vigencia fecha del certificado

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N.I.T. o C.C

ORANGE FREIGHT FORWARDER SAS 900563564-2

CLASE DE SOCIEDAD ESCRITURA DE CONSTITUCIÓN ÚLTIMA REFORMA DE LA ESCRITURA

SAS
N NOTARIA: DE: N NOTARIA: DE:
o o
CÁMARA DE COMERCIO - MATRÍCULA FECHA CAPITAL AUTORIZADO CAPITAL SUSCRITO Y PAGADO
No. 556859 CERTIFICADO
2 07 2020 $100.000.000 $100.000.000
3
ACTIVIDADES ECONÓMICAS
5229 Otras actividades complementarias al transporte
ORIGEN DE LOS FONDOS Capital social y actividades propias de la empresa

MARCA CON UNA X LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

TIPO DE EMPRESA GRANDE PYME x MICROEMPRESA
GRAN CONTRIBUYENTE RÉGIMEN COMÚN x RÉGIMEN SIMPLIFICADO
UAP (Usuario aduanero ALTEX (Altamente exportadores)
permanente)
CUENTA CON CERTIFICACIÓN COMO OPERADOR ECONÓMICO AUTORIZADO O EQUIVALENTE (De contar con dicho certificado, adjuntarlo)

REPRESENTANTE LEGAL Y SOCIOS (CUANDO SE TRATE DE SOCIEDAD ANONIMA INFORMACIÓN DE JUNTA DIRECTIVA)

APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIFICACIÓN (NIT O CC)

DIANA CAROLINA BACA LOPEZ CC 60264702
ALBERTO ARMANDO SULBARAM MEDINA CC 79947183

DATOS PARA CORRESPONDENCIA

DIRECCIÓN OFICINA CIUDAD / DEPARTAMENTO TELÉFONO No FAX No.

CALLE 86 # 59-19 BARRANQUILLA / ATLANTICO 3319101 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
DIRECCIÓN SEDE PRINCIPAL CIUDAD / DEPARTAMENTO TELÉFONO No FAX No
CALLE 86 # 59-19 BARRANQUILLA / ATLANTICO 3319101 XXXXXXXXXXXXXXXXXX
APARTADO AÉREO CIUDAD / DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO

PERSONAS AUTORIZADAS PARA FIRMAR DOCUMENTOS

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO IDENTIFICACIÓN (NIT O CC)

DIANA CAROLINA BACA LOPEZ REPRESENTANTE LEGAL CC 60264702
ALBERTO ARMANDO SULBARAM MEDINA REPRESENTANTE LEGAL SUPL CC 79947183

INFORMACIÓN DE LOS BANCOS QUE UTILIZAN PARA LAS TRANSACCIONES DE COMERCIO EXTERIOR

NOMBRE DEL BANCO TIPO DE CUENTA NÚMERO DE CUENTA

BANCO ITAÚ CORRIENTE 20500451-8

SISTEMA DE GESTIÓN DE INTEGRADOS

 IDENTIFICACIÓN DEL ASOCIADO VERSIÓN 5
FECHA: 10-09-2019
DE NEGOCIO

DOCUMENTOS A ANEXAR
DOCUMENTO PERSONA PERSONA NATURAL DEMÁS PERSONAS
JURÍDICA COMERCIANTE NATURALES

CERTIFICADO ORIGINAL DE CÁMARA DE COMERCIO X

CERTIFICADO DE MATRÍCULA MERCANTIL X

FOTOCOPIA DEL RUT X X X
FOTOCOPIA DE LA CÉDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL X X X
FOTOCOPIA DEL RUT DEL REPRESENTANTE LEGAL X X X

REFERENCIA COMERCIAL X X X
INFORME FINANCIERO: X X
✔ ESTADO DE SITUACIÓN FINANCIERA
✔ ESTADO DE RESULTADOS INTEGRALES
✔ NOTAS A LOS ESTADOS FINANCIEROS
✔ INFORME DEL REVISOR FISCAL, Y/O CERTIFICACIÓN DEL CONTADOR,
MATRICULA O TARJETA PROFESIONAL DEL CONTADOR, CERTIFICACIÓN DE LA
JUNTA CENTRAL DE CONTADORES.
REFERENCIA BANCARIA X X X

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos a
la Agencia de Aduanas Aduanera Grancolombiana S.A. Nivel 1 con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la circular externa
0170 de 2002 expedida por la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales, Ley 190 de 1995 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legales concordantes
para el desarrollo de operaciones de comercio exterior. 1 los recursos con los cuales realizó operaciones de comercio exterior provienen de lo descrito en la casilla
“ORIGEN DE FONDOS” de este formulario. 2 declaro que estos recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 3 No admitiré que terceros efectúen en mi nombre operaciones de comercio exterior con fondos
provenientes de las actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones
destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas. 4 en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este
documento, eximo a la Agencia de Aduanas Aduanera Grancolombiana S.A. Nivel 1 de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta
que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violación del mismo.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Como titular de la información autorizo de manera expresa e inequívoca a la agencia de aduanas ADUANERA GRANCOLOMBIANA S.A. NIVEL 1 para la
Obtención, uso y tratamiento de mis los datos personales a los cuales tenga acceso en razón de la relación comercial que exista o llegare a existir entre las partes
de conformidad con lo dispuesto en la ley 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y demás normas complementarias.

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL

ADUANERA GRANCOLOMBIANA S.A. NIVEL 1
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA
NATURAL CLIENTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE INTEGRADOS