TIPOS DE VALORACIONES

Licenciatura: Enfermería

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 Índice de Barthel
El índice de Barthel o escala de Barthel es un instrumento utilizado por profesionales socio*sanitarios
para la valoración funcional de un paciente y realizar un seguimiento de su evolución. En el caso de los
Terapeutas Ocupacionales, valoran la independencia o dependencia de la persona en cada una de las
actividades de la vida diaria(AVD)

Se debe interrogar al paciente sobre cada una de las actividades correspondientes y según su
capacidad para realizarla se dará un puntaje entre 0, 5 o 10 (hasta 15 para determinadas
actividades), con un puntaje máximo de 100 puntos (90 si utiliza silla de ruedas).

Índice Barthel

Actividad Descripción Puntaje

1. Dependiente
2. Necesita ayuda para cortar, extender 0
Comer mantequilla, usar condimentos, etc. 5
10
3. Independiente (capaz de usar cualquier
instrumento)

1. Dependiente, no se mantiene sentado

Trasladarse 2. Necesita ayuda importante (1 persona 0
entre entrenada o 2 personas), puede estar sentado 5
la silla y la 3. Necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda 10
cama física o ayuda verbal) 15

4. Independiente

1. Dependiente
Aseo 0
personal 2. Independiente para lavarse la cara, las manos y 5
los dientes, peinarse y afeitarse

1. Dependiente
2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo 0
Uso del
solo 5
retrete
10
3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y
vestirse)

Bañarse o 1. Dependiente 0
Ducharse 2. Independiente para bañarse o ducharse 5

1. Inmóvil 0
2. Independiente en silla de ruedas en 50 m 5
Desplazarse
10
3. Anda con pequeña ayuda de una persona 15
(física o verbal)

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 Índice Barthel

Actividad Descripción Puntaje

4. Independiente al menos 50 m, con cualquier

tipo de muleta, excepto andador

1. dependiente
0
Subir y bajar 2. Necesita ayuda física o verbal, puede llevar 5
escaleras cualquier tipo de muleta 10
3. Independiente para subir y bajar

1. Dependiente
2. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad 0
Vestirse y
aproximadamente, sin ayuda 5
desvestirse
10
3. Independiente, incluyendo botones,
cremalleras, cordones, etc.

1. Incontinente (o necesita que le suministren

enema) 0
Control de
5
heces 2. Accidente excepcional (uno/semana) 10
3. Continente

1. Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse

la bolsa 0
Control de
5
orina 2. Accidente excepcional (máximo uno/24 horas) 10
3. Continente, durante al menos 7 días

Interpretación]
De acuerdo al puntaje obtenido en el índice de Barthel, se clasifica la funcionalidad de un
paciente o el grado de rehabilitación. Si el puntaje es igual a 100 el paciente podrá hacer sus
actividades diarias de autocuidado sin un asistente de salud, sin que esto signifique que pueda
vivir solo. Cuanto más cerca esté a 0, mayor será su dependencia

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ESCALA SPMSQ DE PFEIFFER (Short Portable Mental State
Questionnaire)
Es una prueba desarrollada por Pfeiffer en el año 1975, con 10 items que valoran
varias funciones: orientación, memoria de evocación, concentración y cálculo. Muy
breve pero con una aceptable capacidad discriminatoria

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5
Escala de Coma de Glasgow: tipos de
respuesta motora y su puntuación

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 ESCALAS UNIDIMENSIONALES
se usan por ser sencillas. Distinguen si el tratamiento está siendo efectivo en la reducción de la intensidad
del dolor:

EVA (escala visual analógica):

Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones
extremas del dolor. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor
intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con
una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. Será leve hasta 4 cm,
Moderada de 5-7cm y severa si es mayor de 7cm.

EN (escala numérica verbal):

El paciente puntúa su dolor del 0 al 10, siendo 0 ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable.

EVS (escala verbal simple):

Escala categórica verbal del dolor. El paciente elige la palabra que mejor describa la intensidad de su
dolor. Cada palabra está asociada a un valor numérico que permite la cuantificación y registro. La
facilidad de aplicación es su fortaleza, en tanto que sus limitaciones son una baja sensibilidad, un escaso
rango de respuesta y la dificultad para aplicarla en investigación. También es difícil de aplicar en
pacientes con deterioro cognitivo y trastornos del lenguaje.

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EFF (escala de expresiones faciales):
Se conoce también como escala facial de Wong y Baker. Se utiliza sobre todo en la edad pediátrica y
muestra la representación de una serie de caras con diferentes expresiones que van desde la alegría al
llanto, a cada una de las cuales se le asigna un número del 0 (no dolor) al 6 (máximo dolor). El paciente
tiene que indicar la cara que mejor representa la intensidad de su dolor en el momento del examen.

Las ESCALAS MULTIDIMENSIONALES evalúan todos los aspectos del dolor, pero son más complejas en su
uso:
McGill Pain Questionnaire (MPQ).

Es la más utilizada de las escalas multidimensionales.

El MPQ consta de tres categorías (emocional, sensorial y evaluativo), con una serie de descriptores que
permiten a los pacientes describir su dolor con mayor precisión.

Escala DN4

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 ESCALA DE NORTON
la Escala de Norton se desarrolló en la década de 1960 y se utiliza para evaluar el
riesgo de que un paciente desarrolle úlceras por presión. Su principal objetivo
es prevenir la aparición de este tipo de úlceras.

Así, se utiliza, generalmente, en geriatría para pacientes encamados, tanto crónicos

como en pacientes ingresados en unidades en los hospitales.

Solo se requieren varios minutos para completar la escala de Norton para cada
paciente, por lo que el personal de enfermería realiza este tipo de evaluación de forma
rutinaria durante cada admisión.

La primera de las categorías es la condición física. Para que una persona tenga
un estado físico bueno, es decir, con la puntuación máxima, debe cumplir las
siguientes características:
• Nutrición: realiza 4 comidas diarias, con una media de 4 raciones de
proteínas, 2.000 Kcal y un Índice de masa corporal entre 20 y 25.
• Líquidos: 1.500-2.000 cc/día (8-10 vasos).
• Temperatura corporal: de 36-37 grados.
• Hidratación: persona con el peso mantenido, mucosas húmedas rosadas
y recuperación rápida del pliegue cutáneo.
Por otra parte, para que la persona tenga un estado físico mediano, es decir,
para obtener la puntuación de un 3, las características son:
• Nutrición: realiza 3 comidas diarias, una media de 3 raciones
proteínas/día y 2.000 Kcal. El Índice de masa corporal tiene que ser
mayor de 20 y menor de 25.
• Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos).
• Temperatura corporal: de 37 a 37,5 grados.

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 • Hidratación: persona con relleno capilar y recuperación del pliegue
cutáneo lento.
Para la puntuación de 2, es decir, regular, las condiciones son:
• Nutrición: realiza 2 comidas diarias, una media de 2 raciones de
proteínas/día y 1.000 Kcal. El Índice de masa corporal mayor de 30.
• Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos).
• Temperatura corporal: de 37,5 a 38 grados.
• Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y pastosa.
Por último, para que la puntuación sea un 1, es decir, que la condición física sea
muy mala, las características son:
• Nutrición: realiza una comida diaria, una media de una ración de
proteínas/día y menos de 1.000 Kcal. El Índice de masa corporal mayor
de 30.
• Líquidos: < 500 cc/día (< 3 vasos).
• Temperatura corporal: más de 38, grados o menos de 35,5.
• Hidratación: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua seca y
pastosa. Persistencia del pliegue cutáneo.

El segundo criterio es el estado mental, que se divide en alerta, apático,

confuso, estuporoso y comatoso.

Generalmente, la persona que está en alerta está orientado en el tiempo,

espacio y lugar, responde adecuadamente a estímulos, comprende la
información y sabe decir su nombre, fecha, lugar y hora.

Por otra parte, en el estado apático, la persona está alerta, pero es olvidadizo,
somnoliento, torpe y perezoso. Ante estímulos, reacciona con dificultad y
permanece orientado, obedece órdenes sencillas y es posible que se desoriente
en el tiempo, con una respuesta verbal lenta. Por último, a la hora de realizar la
valoración, el profesional debe darle instrucciones, como tocar con la mano la
punta de la nariz.

En el estado confuso, el paciente está inquieto, agresivo, irritable o dormido.

Su respuesta es lenta frente a estímulos fuertes o dolorosos y, cuando
despierta, responde verbalmente, pero con un discurso breve e inconexo.
Además, está intermitentemente desorientado en tiempo, lugar o persona y si
no hay estímulos fuertes, se vuelve a dormir. A la hora de la valoración, el
profesional puede pellizcarle la piel o pincharle con una aguja.

Por último, en los estados estuporoso y comatoso, el paciente está

desorientado en tiempo, lugar y persona, puede despertar a estímulos
dolorosos, pero no hay respuesta verbal o, si está en estado comatoso, hay

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una ausencia total de respuesta. Además, nunca está totalmente despierto y,
para su valoración, se puede presionar el tendón de Aquiles y comprobar si
existe reflejo corneal, pupilar y faríngeo.

En cuanto a una actividad inmóvil, es decir, la puntuación uno, la persona es

incapaces de cambiar de postura por sí mismo, mantener la posición corporal o
sustentarla.

La movilidad puede ser ambulante, camina con ayuda, sentado o encamado.

Una persona ambulante es totalmente independiente, por lo que es capaz de
caminar sola, aunque se ayude de aparatos con más de un punto de apoyo o
lleve prótesis.

Para darle la puntuación del tres, la persona es capaz de caminar con ayuda o
supervisión de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más de
un punto de apoyo. En el criterio de sentado, no puede caminar ni mantenerse
en pie, pero sí sentado o movilizarse en una silla o sillón. En este sentido, no
precisa ayuda humana o mecánica.
La puntuación más baja en la categoría de movilidad es la de encamado, donde
la persona es dependiente en todos sus movimientos y precisa de ayuda
humana para conseguir cualquier objeto.

Lo último que se valora en el paciente es la incontinencia, ya sea urinaria o

fecal. Cuando no hay incontinencia, se controla ambos esfínteres y se puede
implantar la sonda vesical y el control del esfínter anal.

Por otro lado, cuando la incontinencia es ocasional, el paciente no controla

esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 horas y, cuando es urinaria o
fecal, no controla ninguno de los dos y es necesario la colocación adecuada de
un colector con atención a las fugas, pinzamientos y puntos de fijación urinaria
más fecal.

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 Escala de Braden
La Escala de Braden consta de seis subescalas:
1. Percepción sensorial.
2. Exposición de la piel a la humedad.
3. Actividad física.
4. Movilidad.
5. Nutrición.
6. Roce y peligro de lesiones (Fricción y cizallamiento).

Con una definición exacta de lo que se debe interpretar en cada uno de los apartados de
estos subíndices. Que en la infografía se ha intentado simplificar a través de
representaciónes gráficas.

Los tres primeros subíndices miden factores relacionados con la exposición a la presión
intensa y prolongada (percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad),
mientras que los otros tres (movilidad, nutrición, fricción y cizallamiento) están en
relación con la tolerancia de los tejidos a la misma (1) .

Una vez valorados todos los ítems obtendremos una puntuación mínima de 6 puntos y
un máximo de 23 (ya que el ítem de fricción y cizallamiento solo puntua de 1 a 3). Por
lo tanto, una puntuación inferior a 12 puntos será considerada como de alto riesgo de
aparición de UPP. Entre los 13-14 puntos el riesgo será moderado. Tendrán un riesgo
bajo aquellos que obtengan una puntuación ente 15-18 puntos, aunque se tendrá en
cuenta la edad de la persona que estemos valorando.

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 Escala de Bristol
La escala de heces de Bristol o gráfico de heces de Bristol es una tabla visual de uso
en medicina, destinada a clasificar la forma de las heces humanas en siete grupos.

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