CASO 1:

Paciente femenina de 25 años de edad, casada, católica, con escolaridad de nivel

profesional, actualmente dedicada al hogar. No presentó com plicaciones perinatales,
tuvo buen desarrollo psicomotor, niega antecedentes de abuso físico, sexual o
psicológico.
A los nueve años inició con seudo alucinaciones visuales y auditivas, con
reconocimiento del carácter irreal de las alucinaciones. A los 15 años inició con
trastorno de la conducta alimentaria, manteniéndose desde entonces con diferentes
regímenes alimenticios y utilizando laxantes naturales, aunque nunca ha tenido
amenorrea ni un peso inferior al 85% de lo esperable, tampoco presenta atracones ni
conducta purgativa y vómito. Refiere tener miedo a ser obesa como su madre (Figura
1).

Figura 1. Escala de evaluación de la imagen corporal (Gardner). P: silueta que

representa la percepción actual del paciente de su imagen corporal. D: silueta que el
paciente desearía tener. R: estimación de la imagen corporal real observada por el
entrevistador.
A los 15 años, tras discutir con un amigo, realizó un intento suicida por medio de la
ingesta de múltiples tabletas, refiere que desde entonces predomina en ella un
sentimiento crónico de vacío. Además, ha presentado conducta autoagresiva, como
golpearse a sí misma para simular un accidente automovilístico y realizarse cortes con
el rastrillo en su espalda. En junio de 2011, intentó quitarse un pequeño absceso situado
en su área genital tomando una aguja y lacerándose, ya que de esta misma manera
elimina las espinillas de la cara. Comenta que al momento en que ve una espinilla le es
imposible pensar en otra cosa más que en lo horrible que se ve, causándole ansiedad y
librándose de ella al insertarse la aguja. No obstante, la paciente no tiene ninguna marca
ni cicatriz en la cara y no presenta acné en su rostro.
Presenta excesiva preocupación por su imagen corporal, observándose por más de tres
horas en el espejo en busca de alguna imperfección en la cara o piel. Tiene ideas de
referencia pensando que los demás se burlan de su aspecto o critican sus defectos.
Presenta comportamiento repetitivo de aplicarse maquillaje, arreglarse el cabello,
pellizcarse la piel quitando granitos. Se realizó una rinoplastia estética hace tres años, -
pues consideraba su nariz desproporcionadamente grande-, y mamoplastia hace dos
años. Los resultados obtenidos fueron insatisfactorios para ella y desea realizarse una
nueva cirugía estética.
Un mes antes de acudir al Departamento de Psiquiatría presentó episodios de angustia,
además de pensamientos intrusivos de carácter auto y hetero agresivo como ideas e
imágenes fugaces de meter la mano en la licuadora al estar cocinando, o pensar en
atropellar a un peatón.
Sexualidad
La paciente tiende a permanecer en relaciones interpersonales de tipo sadomasoquista,
caracterizadas por la agresión y humillación desde ambas partes. A los 18 años tuvo un
embarazo no planeado y no deseado en un inicio. Sin embargo, a los cinco meses de
gestación se le realizó un legrado médico por óbito fetal, tras lo cual llegó a idealizar a
su hijo hasta el punto de pensar que ha reencarnado en su sobrino.
Examen mental
Afecto ansioso, humor acorde. Seudo alucinaciones auditivas y visuales, presencia de
experiencias disociativas, las cuales se definen por presentar una alteración inusual de la
conciencia, la memoria y la percepción del entorno. Pensamiento mágico e ideas
sobrevaloradas tipo místicas. Sin alteraciones neurovegetativas. La escala de depresión
de Hamilton: 9 puntos (8-12 depresión menor); inventario de Beck: 25 (> 15 depresión
grave); autoevaluación Zung: 65 (56-80 depresión mayor).
Exploración física y neurológica: Se observa una paciente delgada, con buena
coloración e hidratación de tegumentos. Resto de exploración física y neurológica
normal. Peso: 56 Kg, talla: 1.58 cm, índice de masa corporal (IMC): 22.29 (normal),
electroencefalograma (EEG) normal, resonancia magnética (RM) simple de cerebro
normal. Resto de laboratorios básicos normales.
CASO 2

El paciente es un joven varón de 29 años, estudiante de doctorado en Historia, vive con sus
padres y su hermano mayor en Magdalena del Mar, tienen un nivel socioeconómico bajo

Presenta pensamientos obsesivos recurrentes que le resultan perturbadores y le hacen

padecer altos niveles de ansiedad. El contenido de tales pensamientos versa sobre la
posibilidad de que alguien pueda sufrir algún accidente debido al mal estado de una
alcantarilla, una acera, fachadas, carreteras o alguna señal de tráfico. Estos pensamientos no
aparecen de forma impulsiva e impredecible, sino siempre ante la presencia de dichos
estímulos externos. Cuando la obsesión invade su conciencia siente una presión en el
hemicráneo derecho («como si una mano estuviera presionando fuerte la zona»), así como un
gran malestar subjetivo. Debido a esta presión le han hecho exámenes neurológicos e incluso
ha sido intervenido quirúrgicamente (estuvo 6 meses con un drenaje en el oído derecho, no
encontrando nada anormal y sin resultados positivos tras la operación). Los niveles de
ansiedad pueden ser tan elevados que ha sufrido dos ataques de pánico mientras esos
pensamientos permanecían en su cabeza. Puede llegar a permanecer con esos síntomas el
tiempo que duren las obsesiones y rumiaciones obsesivas (de tres a siete días), dependiendo
de si lo que ha provocado la obsesión es más o menos grave y de su indecisión/decisión para
actuar. En estas circunstancias, Antonio se ve impelido a recurrir a distintos organismos
oficiales (ayuntamientos, concejalías, policía). Con ello previene posibles desastres (que
alguien se caiga, un posible accidente de tráfico), alivia de forma inmediata la tensión y
desaparece la presión craneal por completo. Otras veces no reclama a ningún sitio y los
síntomas desaparecen al cabo de unos días. Como resultado de este problema la vida de
Antonio se ha visto afectada de forma importante. Ha dejado de hacer deporte (antes
participaba en carreras de bicicleta, maratones); su progreso académico se ha quedado
estancado; viajar y participar en congresos se convierten en experiencias angustiantes; le
cuesta relacionarse con gente, lo que le impide promocionarse; no va a los sitios que le
gustaría ir, etc. Por todo ello reconoce que las obsesiones y sus continuas reclamaciones son
excesivas ya que le están impidiendo llevar una vida normal. Sin embargo, su grado de
introspección es variable, pues también reconoce que es un «deber ciudadano» y que con ello
ha evitado muchos desastres. Actualmente Antonio está en tratamiento con un psiquiatra de
la Seguridad Social desde hace 5 meses, durante los cuales el único tratamiento que ha
recibido ha sido farmacológico (anafranil 1-0-1; sumial 1-0-1; idalprem si precisa). La
medicación le ha servido para reducir la frecuencia de sus obsesiones, pero no las ha
conseguido erradicar por completo, además el paciente muestra deseo de dejar de tomarla
debido a los efectos secundarios.

CASO 3

El paciente M. S. es un varón de 15 años que estudia segundo curso de Educación Secundaria

en el Instituto de un colegio estatal de San Juan de Miraflores. Actualmente repite el curso por
dificultades de aprendizaje. Está diagnosticado de TDAH desde la infancia y medicado con
psicoestimulantes desde los 5 años. Presenta síntomas de desatención, dificultades de relación
y comunicación social, apatía y desinterés por las relaciones y el aprendizaje, dificultades en
los procesos de simbolización y por tanto dificultades de aprendizaje, con adaptación
curricular individual significativa (nivel curricular inferior al que correspondería para su curso)
en las áreas de Castellano e Inglés, y dificultades, aunque no significativas, en matemáticas,
por lo que va al taller de matemáticas para reforzar en pequeño grupo los contenidos mínimos
de la asignatura. A lo largo de su desarrollo ha manifestado retrasos en hábitos básicos de
autonomía, como el control de esfínteres, así como dificultades de atención, de relación y
alteraciones de la conducta (sueño, oposición, negativismo, baja tolerancia a la frustración y
conductas autolíticas).

El motivo de la consulta y demanda de tratamiento de debido a la preocupación de la madre

por la falta de información sobre la evolución de su hijo en el colegio, relacionada con sus
dificultades de comunicación y a su vez, la preocupación por la negativa de su hijo a asistir al
centro educativo. La familia está compuesta por el alumno, los padres y una hermana pequeña
de 9 años. Provienen de un entorno rural, con recursos sociales y económicos suficientes. La
familia materna tiene un negocio propio y el padre trabaja como asalariado en un restaurante.
El nivel cultural es medio bajo; los padres tienen estudios primarios. Existe interés de los
progenitores hacia la educación y el bienestar de los hijos. La familia extensa materna está
compuesta por tres hermanas y la madre (abuela del alumno). La abuela fue criada por una
madre de leche en otro pueblo alejado, puesto que su propia madre murió en su parto. Hija
única del matrimonio, volvió con el padre biológico con 12 años al pueblo de origen. Desde
entonces hasta la actualidad, existe vínculo afectivo con la familia “de leche”. La madre del
alumno los considera como sus primos y sus tíos. Hace poco falleció el “abuelo de leche” del
alumno, y fue un duro golpe para él. El abuelo materno murió hace años, y la madre no da
muchos detalles sobre él en la entrevista. Sí manifiesta que en su familia existen muy buenas
relaciones.

La abuela materna prácticamente ha criado al alumno por la falta de tiempo de los padres a
causa del trabajo. También la tía materna ha estado muy presente en la historia de desarrollo
del alumno, y se infiere de las conversaciones con él, que existe vínculo de apego seguro con
su tía. Podría hipotetizarse la falta de función alfa por parte de la madre, que el alumno suple
con la figura de la tía. Esta tía materna tiene, a su vez, una niña de la edad del alumno, y
siempre han sido comparados por la familia y por los padres, causando gran malestar en el
alumno, pues la alumna es exitosa en todos los ámbitos y él no. Han ido juntos a clase y han
compartido los mismos círculos y aficiones. Esta situación ha causado gran angustia en el
alumno prácticamente hasta el presente curso, en el que se han distanciado más por la
repetición de curso. La familia extensa paterna está compuesta por el padre, que es el menor
de 4 hermanos varones. Según él manifiesta, su propio padre siempre ha sido muy egoísta y
especial. Explica haber recibido palizas de su propio padre. Pero a pesar de ello, es muy
sociable y abierto. Ha trabajado desde muy joven para buscarse la vida y salir de casa, e
intenta, aunque “sin maltratar”, como él expresa, aplicar normas a sus hijos el tiempo que
puede estar en casa. Según expresa él, los abuelos paternos nunca se han hecho cargo de los
nietos, a causa del carácter egoísta y despreocupado del abuelo, aspecto que ha hecho sufrir a
la abuela. Manifiesta también ser el más sociable de los hermanos, siendo los dos mayores
más extraños de carácter, más introvertidos, retraídos y con dificultades para relacionarse.