HISTORIA CLINICA

Dayana Carrillo Estrada , Mayra Gonzalez

 Que es ?

es un documento donde se recoge la

información que procede de la práctica
clínica relativa a un paciente, y donde se
mencionan todos los procesos a los que ha
sido sometido1. Este documento forma parte
importante en la atención adecuada e
integral del paciente
Tipos de historias

Historia clínica cronológica: se utiliza de forma tradicional

en los hospitales.
Historia clínica por problemas de salud: se usa en los centros
de atención primaria.
Historia clínica de seguimiento: es utilizada en unidades
especializadas y con patologías concretas.
 Funcion

La función principal de la historia clínica es facilitar el trabajo de los

profesionales de la salud que tengan que tratar a un paciente,
conociendo de primera mano y de forma inmediata toda la información
relativa a su salud.
 Componentes
los cinco componentes principales de la historia clínica
son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente.
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de
las exploraciones complementarias.
Diagnóstico.
Pronóstico.
Tratamiento.
 como se divide ?

La historia clínica se basa en cuatro principales partes: la anamnesis, la

exploración, el diagnóstico y el plan de tratamiento.
En la anamnesis se recogen todos los datos importantes del paciente, junto con el
motivo de visita
 orden del historial

3. Resultados
1. Interrogario 2.Exploración clinica
previos actuales

4. Diagnostico y
5. pronostico 6. Indicaciones del
problemas clínicos
medico
 partes del expediente

INTERROGATORIO ANTECEDENTES NO PATOLOGICO

FICHAS DE IDENTIFICACION EXPLORACION FISICA

PRONOSTICO

ANTECEDENTES HEREDADOS RESULTADOS

FAMILIARES
PLAN DE TRATAMIENTO

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS DIAGNOSTICO / PROBLEMA
CLINICO
¡MUCHAS GRACIAS
POR LA ATENCIÓN!