TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD EN NIOS Y ADOLESCENTES

Alumno:

1.- Introduccin

En alguna oportunidad de nuestras vidas nos hemos visto relacionados con conductas que son repetitivas, que sabemos que son molestas, pero igual las seguimos haciendo, o por el contrario, visualizamos a alguien cercano, un amigo o un familiar, que en extraas circunstancias no puede sacarse de la mente ciertas ideas o fantasas. Las obsesiones son pensamientos no deseados, recurrentes e intrusos, mientras que las compulsiones son conductas estereotipadas y recurrentes que el nio o el adolescente siente la necesidad de realizar. Este trastorno engloba tanto las obsesiones, como las compulsiones o una combinacin de ambas. En el DSM IV, aparecen los criterios para el diagnstico de este trastorno, donde adems de definir la naturaleza de las obsesiones y de las compulsiones, los criterios indican que el sujeto es consciente de que esos pensamientos y comportamientos son irracionales. Se sabe que este trastorno se produce en nios que tienen menos de siete aos, donde entre estos nios tan pequeos, los actos extraos y repetitivos pueden parecerle raros incluso al propio nio. El presente trabajo, intentara ahondar aun ms lo realizado por los profesionales clnicos. En primera instancia se abarcar la definicin de este trastorno. Posteriormente una descripcin tanto de la obsesin como de la compulsividad con sus respectivos porcentajes. Hablaremos de los tipos de tratamiento existentes en la actualidad, para finalizar con un anlisis del trastorno a manera de conclusin. Esperemos que el trabajo sea de su agrado y nos permita de manera didctica, entender an ms acerca de este trastorno, valindonos de la bibliografa y los conocimientos adquiridos durante el desarrollo del mismo.

1.- Definicin Para empezar, sealaremos que el Trastorno Obsesivo Compulsivo, (TOC es su abreviatura), es una enfermedad que se caracteriza por la sensacin de ansiedad relacionada con la presencia de obsesiones y compulsiones. Estas obsesiones se caracterizan por la presencia de pensamientos, imgenes o impulsos recurrentes, que pueden experimentarse como intrusivos o inadecuados, que no corresponden a preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. En la gran mayora de los casos, las personas que sufren de TOC realizan importantes esfuerzos por resistirse a efectuar las conductas compulsivas, pero al darse cuenta que fracasan en sus intentos, sienten mucha culpa y frustracin. En los casos ms severos, ni siquiera existe la disposicin a resistirse y la sensacin de no tener la voluntad y la fuerza necesaria para superar el problema, genera fuertes sentimientos de derrota y tristeza en la persona enferma. El DSM IV define el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad como una preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, espontaneidad y eficacia. Aunque seala que el patrn se inicia en la adultez temprana, no comenta acerca de los orgenes de este trastorno ni hace referencia a su aparicin en la niez. Segn el DSM IV, se sealan los siguientes criterios diagnsticos para el trastorno obsesivo-compulsivo: a) Preocupacin por los detalles, reglas, listas, orden, organizacin u horarios, al grado de que el objetivo principal de la actividad se pierde. b) Perfeccionismo que interfiere con la terminacin de una tarea. c) Una devocin excesiva por el trabajo y la productividad, llegando a la exclusin de actividades recreativas y amistades. d) Excesiva escrupulosidad e inflexibilidad con respecto a los asuntos de moralidad, tica o valores, independientemente de la cultura y la religin.

2.- Descripcin:

Diversos estudios han descrito la conformacin de este trastorno. Uno de ellos es el de Judith y Rapoport y sus colaboradores del Instituto Nacional de la Salud Mental (NIMH), quienes llevaron a cabo una serie de estudios que aumentaron la atencin prestada a los trastornos obsesivos compulsivos en los nios y adolescentes. (Rita Wicks-Allen Israel) En un comienzo, Rapoport observ pocos casos de nios con trastornos obsesivos-compulsivos. Lo anterior se debi a que no saba si encontrara casos suficientes como para hacer su investigacin. Sin embargo, en los comienzos de este primer estudio, Rapoport encontr similitud en casos de estos trastornos tanto en nios como en adultos. A partir de una primera serie de casos el grupo de la NIMH tambin comenz a hacerse una idea de las obsesiones y compulsiones habituales entre este poblacin. En este cuadro que se seala, se indican algunas de las obsesiones y compulsiones ms frecuentes en nios y adolescentes:

OBSESIONES HALLADAS Inquietud provocada por los grmenes de la suciedad y las toxinas del entorno. Que algo horrible ocurra (incendios, muerte o enfermedad de s mismo o de un ser querido). Simetra, orden y otras precisiones. Escrupulosidad (obsesiones religiosas). Inquietud o asco hacia los desechos o secreciones corporales (orina, heces o saliva). Nmeros de la suerte o mala suerte. Pensamientos, imgenes o impulsos prohibidos, agresivos o de perversin sexual. Miedo de hacer dao a los dems o a s mismo. Inquietud provocada por objetos del hogar. Sonidos, palabras o msica de intrusos y sin sentido.

% DE SINTOMAS 40 24 17 13 8 8 4 4 3 1

COMPULSIONES Lavarse las manos, ducharse, baarse, cepillarse los dientes o acicalarse de modo excesivo o ritualizado. Repeticin de rituales (entrar y salir de la misma puerta, subirse o bajarse de una silla). Comprobacin (de puertas, cierres, electrodomsticos, frenos de emergencia de coche, deberes). Rituales para eliminar el contacto consustancias contaminantes. Tocar. Medidas para prevenir daos a uno mismo o a los dems. Ordenar y arreglar las cosas. Contar. Acumular o coleccionar rituales. Rituales para limpieza de la casa u objetos inanimados. Otros rituales (tales como escribir, moverse o hablar).

% DE SINTOMAS 85 51 46 23 20 16 17 18 11 6 26

Nota: El total de los porcentajes en este cuadro es superior al 100%, debido a que muchos de los nios estudiados tenan ms de un sntoma.

Se considera que el trastorno obsesivo compulsivo sigue un curso creciente y decreciente a lo largo del tiempo, considerndose a menudo que los causantes de la exacerbacin de los sntomas son estresores psicosociales. Asimismo, las obsesiones y compulsiones mltiples pueden presentarse en cualquier momento, y normalmente los sntomas cambian a lo largo del tiempo, bien no se ha identificado claramente ninguna progresin. Adems la mayora de los nios y adolescentes tambin responden a criterios diagnsticos de al menos otro trastorno. Ejemplo de ello, en los setenta casos consecutivos del NIMH mencionados anteriormente, solo el 26% presentaba otro diagnostico. Generalmente los pacientes con trastornos obsesivos compulsivos se sienten cmodos con los sntomas, pero por otro lado desprecian lo sutil con que los dems toman sus comportamientos obsesivos. Estos pacientes tienden a ser exagerados y muy moralistas, alterndose con facilidad en caso de no poder ejercer un control con el entorno o ambiente. Por otro lado se les manifiesta una dificultad para mostrar empata, como tambin reconocer los diferentes puntos de vista de los dems. Muestran incapacidad para el compromiso, obstinacin a que las acciones se hagan de manera correcta. Por otro lado, el tiempo gastado en hacer sus cosas es demasiado alto.

Asimismo, el DSM IV, seala el curso del trastorno, donde indica que el trastorno obsesivo-compulsivo se suele iniciar en la adolescencia o a principios de la edad adulta, como tambin se puede hacer en la infancia. La edad modal de inicio es menor en los varones que en las mujeres: entre los 6 y 15 aos para los varones, y entre los 20 y 29 aos para las mujeres. Seala que la mayor parte de las veces la aparicin del trastorno suele ser de carcter gradual, si bien se han observado casos de inicio agudo. La mayora de los individuos presentan un curso crnico con altas y bajas, con exacerbaciones de los sntomas que podran estar relacionadas con acontecimientos estresantes. Alrededor del 15 % muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales. Aproximadamente un 5 % sigue un curso de carcter episdico, con sntomas mnimos o ausentes entre los perodos crticos. (DSM IV)

3.- Tratamiento y Actualidad. Son relativamente pocos los estudios publicados sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en nios. Actualmente, parece que los tratamientos ms empleados son dos tipos de intervenciones, bien en solitario, bien combinadas. El procedimiento conductual que mayor xito ha tenido es la exposicin con impedimento de la respuesta. Se pone al nio en contacto con la situacin que le provoca ansiedad, y el ritual compulsivo se evita ayudando al nio a resistir el impulso de realizarlo. Existen diversos mtodos psicoteraputicos, tal como ocurriera con los psicofrmacos, donde se ha probado la gran diversidad de tcnicas psicoteraputicas existentes con variable y relativo xito aunque, en ningn caso, han correspondido a todas las expectativas cifradas en ellas; actualmente se recomienda su utilizacin conjunta y complementaria con los psicofrmacos. Abordar a un paciente con TOC implica estar frente a una persona que vive acosada por pensamientos y/o imgenes que irrumpen en su ser, que lo someten a un serie de rituales para poder deshacerse de ellos, y que afectan el normal desarrollo de su vida. En pocas palabras, es estar frente a una persona que sufre. A veces el paciente ha consultado por lo menos con tres psiquiatras y otros tantos psiclogos, y no ha experimentado ninguna de las promesas de alivio o expectativas de mejora. De esta manera, los individuos terminan mostrando, por lo general, un alto grado de desesperanza y descreimiento en los tratamientos. Por lo tanto, es de capital importancia establecer una buena relacin mdicopaciente o rapport antes de implementar los recursos existentes para el tratamiento.

Uno de los primeros pasos a seguir es psicoeducar al paciente, es decir, explicar las caractersticas de su trastorno, las alternativas teraputicas, pronstico de las mismas. Esto implica por parte del terapeuta tener los conocimientos y la experiencia suficientes a fin de despejar las dudas que surgen con este tipo de lectura. Los grupos de sostn, como la familia, le dan al paciente la oportunidad de estar con otras personas que padecen dicultades parecidas a las suyas, siendo este un recurso que favorece la contencin, una herramienta ms para la atencin de estos pacientes. El trabajo con la familia es crucial, ya que puede cambiar el pronstico del tratamiento. La familia debe ser incluida en el tratamiento. Psicoeducarla y convertirla en un elemento ms para la mejora del paciente, permite, por ejemplo, monitorear los progresos con la implementacin de la tcnica de exposicin en terapia conductual. Cuando no obtenemos los resultados esperados en el tratamiento, debemos realizar el anlisis de las causas de la refractariedad al mismo. Antes de pensar en psicofrmacos debemos considerar: 1. El diagnstico. 2. La presencia de patologa comrbida. 3. La heterogeneidad clnica del TOC. 4. Factores que modifican el resultado teraputico. Tratamiento Cognitivo-Conductual: Los pacientes con TOC deben recibir un tratamiento cognitivo-conductual adecuado, implementado por profesionales con experiencia en este tipo de trastorno y sobre todo con una fuerte formacin en terapia conductual. La terapia conductual acta por dos mecanismos, la habituacin y los cambios que ocasiona en la actividad de la serotonina. La habituacin se produce cuando se llega a un estado de fatiga debido a la constante estimulacin neuronal, y los cambios en los niveles de serotonina se normalizan luego del tratamiento con terapia conductual. Una de las tcnicas ms usadas en terapia conductual es la exposicin y prevencin de la respuesta (EPR). Esta modalidad de tratamiento es efectiva en un 60% a 70% de los pacientes con TOC. En opinin, la exposicin y prevencin de la respuesta con terapia cognitiva aplicada intensamente, de 3 a 6 veces por semana, rinde el mejor resultado. El tratamiento usualmente consiste en sesiones de 90 minutos, durante las cuales los pacientes son expuestos a sus miedos y despus se evita que desarrollen sus compulsiones.

La duracin del tratamiento intensivo est basada en la severidad del trastorno, grado de disfuncionalidad y necesidad de reducir el tiempo de recuperacin. En promedio, los pacientes asisten entre 4 a 8 semanas de tratamiento intensivo, con la consecuente reduccin del 60% al 75% de los sntomas, y despus disminuyen paulatinamente a 1 vez por semana durante 6 meses a 1 ao para continuar con tratamiento de sostn. La exposicin en vivo combinada con exposicin imaginaria es ms eficaz porque permite exponer a los pacientes a todos los indicios de circunstancias que provocan ansiedad. El mecanismo por el cual se piensa que opera la exposicin y prevencin de la respuesta es la habituacin. Clnicamente, la habituacin se observa cuando el nivel de ansiedad del paciente cae en una exposicin in vivo o imaginaria. Enfrentando continuamente al paciente a sus miedos, eventualmente el miedo se extingue. En un enfoque cognitivo, las obsesiones son intrusiones cognitivas, cuyo contenido los pacientes interpretan o valoran como un dao para s mismos o terceros que ellos son responsables de proteger. Para evitar el dao, neutralizan sus pensamientos implicndose en pensamientos rituales o comportamientos compulsivos. A travs de estos estudios se han identicado las siguientes creencias falsas que mantienen las obsesiones y compulsiones: Debo tener garantas. No puedo soportar la ansiedad/malestar. No debo cometer errores. Soy responsable de causar dao. Soy responsable por no evitar el dao. Pensar es lo mismo que actuar. Es tremendo, horrible, terrible tomar decisiones equivocadas. Hay un bien y un mal en toda situacin. Debo tener el control completo sobre todo en todo momento. Estoy en continuo peligro. Soy responsable por otros. Debo ser perfecto. No se debera tomar riesgos. La modicacin de esas creencias irracionales puede reforzar la eficacia teraputica, en primer lugar en aquellas personas que son resistentes al tratamiento.

Los pacientes con ideacin sobrevalorada frecuentemente reciben terapia cognitiva intensiva junto con la exposicin y prevencin de la respuesta. Es necesario reducir la ideacin sobrevalorada para obtener eficacia a largo plazo. Generalmente tambin se usa la psicoterapia emotiva racional (PER). El propsito de usar la psicoterapia emotiva racional es lograr que el paciente se involucre en la exposicin y prevencin de la respuesta. A veces los pacientes alteran sus cogniciones lo suficiente al momento de proceder con la exposicin en vivo. Sin embargo, si los terapeutas reevaluaran sus creencias encontraran que sus cogniciones falsas no han cambiado realmente. Con el agregado de ejercicios de exposicin y prevencin de la respuesta repetidos se espera que resulte un cambio cognitivo ms permanente. Entre otras tcnicas ms utilizadas tenemos: a) Las tcnicas psicoanalticas: Cuyo aporte terico, ha sido mayor que el prctico. Se le considera til, sin embargo, como tratamiento complementario en bsqueda de lograr mayor maduracin emocional. b) Las psicoterapias breves: Tal vez porque no tienen una estructura rgida y se guan por un sentido pragmtico y flexible utilizando aportes de diversas escuelas, han logrado buenos resultados, modificando la actitud del paciente respecto a sus sntomas, aliviando la intensidad de los mismos y promoviendo un funcionamiento social ms adecuado. Particularmente, su accin catrtica y de apoyo emocional, as como el afronte realista de la situacin del paciente, sus necesidades urgentes y concretas, en manos de un psicoteraputa afectuoso, comprensivo y sensato suelen ser de eficaz valor. c) Otras tcnicas psicoteraputicas: Como el Anlisis Transaccional, la Psicoterapia Existencial o Vivencial, y otras, han tenido poco xito. Debemos recordar que la psicoterapia es un arte que depende mucho ms de las condiciones personales del psicoterapeuta que de la tcnica empleada. Reiteramos, finalmente, que los mejores resultados se obtienen con el empleo combinado de frmacos y psicoterapia dentro de un esquema diseado especficamente para las peculiaridades de cada paciente, frmula a la que generalmente se llega luego de varios ensayos y cuya proporcionalidad y perfil son muy variables y personales. La experiencia actual demuestra que el mtodo ms efectivo es el que combina la administracin de inhibidores especficos de la recaptacin de Serotonina con Psicoterapia Cognitivo-Conductual.

As tambin tenemos el tratamiento psicodinamico, donde se busca transformar al comportamiento no adaptativo automtico, egosintonico y los procesos del pensamiento compatibles con el sentido de si mismo del paciente en un comportamiento egodistonico o incompatible y procesos del pensamiento que el paciente pueda identificar rpidamente y reconocer como no adaptativos, para despus resolverlos. (P.Kernberg) Este enfoque se dirige al centro del conflicto, donde se da rienda suelta a los rasgos obsesivos compulsivos de la personalidad, permitiendo al paciente para que afronte ese deseo y temor inaceptables de manera directa y adaptativa Tambin se han reportado pruebas de eficacia en ciertos agentes farmacolgicos como por ejemplo la clomipramina, la fluoxetina y la fluvoxamina. Se cree que estos farmacos inhiben la recaptacin de la serotonina, que es un neurotransmisor. La clomipramina es un frmaco ampliamente estudiado en el tratamiento de nios y adolescentes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha demostrado que esta, junto con otros inhibidores de la recaptacion de la serotonina, son eficaces en el tratamiento de los sntomas obsesivos-compulsivos.

4.- Conclusin (Anlisis Final): La presentacin de este trabajo denominado Trastornos Obsesivo-Compulsivo en nios y adolescentes ha evidenciado particularidades que han contribuido a reconocer al inicio temprano como un subtipo de este trastorno. ste contina representando un importante problema de salud pblica por ser de los trastornos ansiosos ms incapacitantes en cualquier grupo de edad. Por otro lado, el trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por pensamientos y/o comportamientos recurrentes e intrusos. Es probable que el problema sea ms frecuente de lo que se pens en un pasado. Tambin, a menudo sigue un curso crnico. Numerosos investigadores han comenzado a examinar una serie de casos de nios, y han llegado a la conclusin, de que el trastorno tiene una base biolgica. El tratamiento, que combina mtodos conductuales con farmacoterapia, sigue estimndose y parece ser prometedor. Sin embargo, un diagnostico y tratamiento precoz siempre va ayudar a abreviar la duracin del trastorno, disminuir su severidad e incluso reducir el riesgo de que vuelva a producirse. Seguir el programa de tratamiento que es aconsejado, tanto por el psiclogo como por el psiquiatra, mejora sus posibilidades de la recuperacin.

Es imperante tener presente, que en la actualidad, y de acuerdo a las costumbres propias de una sociedad consumista y automedicadora como la nuestra, en donde se prefiere el uso de frmacos para la resolucin de todo tipo de problemas, nos ha hecho alejarnos de aquellas tcnicas psicoteraputicas para el tratamiento de este trastorno. Pero no olvidemos, que el tratamiento farmacolgico solo ser solucin a place del problema, puesto que una vez que se deje de tomar ese medicamento, los sntomas volvern, no dando trmino definitivo al problema. Debemos preferir aquella solucin, que si bien, no es a corto plazo, nos permita erradicar en definitiva el trastorno. Por ello, es preferible el uso de la psicoterapia (tratamiento psicolgico), el cual nos ofrecer una mayor garanta de xito como resultado. Con el tratamiento farmacolgico se consigue contener y disminuir la intensidad de los sntomas que crean tanto malestar en la persona. Una vez que tenemos los sntomas controlados, y sin dejar de tomar la medicacin, se puede iniciar una psicoterapia que le ayudar a entender la enfermedad y sus sntomas, y le proporcionar instrumentos (psicolgicos) para manejarla de forma eficaz.

5.- Bibliografa

1.- RAPOPORT, J.L. (1989). La Biologa de las Obsesiones y las Compulsiones. Scientific American, 260, 83-89. 2.- WICKS- ALLEN. (2006). Psicopatologa del Nio y del Adolescente. 3ra. Edicin. Editorial Prentice Hall. Madrid. 134-141. 3.- KERNBERG, P. (2002). Trastornos de la Personalidad en Nios y Adolescentes. Editorial Manual Moderno. Mxico. 105-113. 4.- Asociacin Americana de Psiquiatra APA. (1995). DSM IV. Barcelona. Masson. 431 5.- Rotondo, Humberto. Manual de Psiquiatra, del sitio de internet http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/psicologia/manual_psiquiatr%C3%ADa/cap15.htm