Máster en Psicología de la Universidad de Comillas (Cantoblanco).

Estrategias de tratamiento
farmacológico en los
trastornos de ansiedad
Rosa M Molina, Psiquiatra, Hospital Clínico San
Carlos. Mail: rmolinar@salud.madrid.org

Noviembre del 2022

Criterios
generales
• Del síntoma al trastorno de ansiedad
• ¿situación estresante reciente?
• ¿causas orgánicas?
• ¿abuso de tóxicos o ES de fármacos?
• ¿otros trastornos mentales?
• Tipo de trastorno de ansiedad
• Valorar “URGENCIA” de resultados y gravedad
• Valorar preferencias y actitudes del paciente
• Valorar uso previo de BZD
• ¿Abuso de tóxicos?
Descartar otras causas de ansiedad:
(DE APOYO)

Fernández et al., 2012. Manual para diagnóstico

y tratamiento de trastornos ansiosos
 (DE APOYO)

DSM IV-TR DSM 5

 (DE APOYO)

TRATAMIENTO
PSICOFARMACOLÓGICO
GENERAL DE LA
ANSIEDAD
ANSIOLÍTICOS
ANTIDEPRESIVOS
 Ansiedad generalizada
• Ansiedad continua ( más de 6 meses) “sin causa” e
incapacitante
• Elevada incidencia vital: 5 % (mujeres 2:1)
• “Base” de otros trastornos
• Tiende a la cronicidad (remisión espontánea<1/3)

IMPORTANTE TRATAMIENTO
 Ansiedad generalizada

• Terapia Cognitivo-Conductual
• Psicofármacos (en casos graves o no abordables de otra forma)
• Antidepresivos:
• ISRS
• Algunos duales como Duloxetina o Venlafaxina
• Benzodiacepinas (de apoyo, nunca como único tratamiento a largo plazo)
• Algunos antiepilépticos con efecto ansiolítico como Pregabalina
• Otros: ej. antipsicóticos a dosis bajas
• Recuperación con tratamiento:
• Pocos estudios a largo plazo
• Tendencia a combinar psicoterapia y medicación
• Tratar al menos 4-6 meses
Trastorno de pánico
• No todos las crisis de pánico constituyen un
trastorno de pánico
• Descartar causa médica, tóxica y otros
trastornos mentales
• Indice alto de suicidio
• Muy alto malestar subjetivo
• Importante incapacidad
Trastorno de pánico
• En situaciones de urgencia: BZD de acción rápida
• Tratamiento a largo plazo/preventivo
• Objetivo: reducir frecuencia y gravedad de las crisis
hasta desaparición
• Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
• Antidepresivos: ISRS a dosis bajas (al menos al inicio)
• Combinación ISRS y TCC: es la práctica general, más
indicada si hay agorafobia grave o remisiones
parciales.
 • Duración del tratamiento:
• Fase aguda: 12 semanas
(replantear tratamiento a las 4-6

Trastorno semanas sin mejoría)

• Fase de mantenimiento: 12 meses (a 18)

de pánico • Menor frecuencia en TCC

• Se mantiene medicación
(suspensión si hay remisión de síntomas)
• Tratamiento prolongado: si hay recidivas o no
remisión
Fobia Social (trastorno de
ansiedad social)
• Intensa ansiedad (crónica e incapacitante) en situaciones
sociales
• Formas:
• No generalizado
• Generalizado
Fobia Social (trastorno de ansiedad
social)

• Tratamiento psicosocial (siempre)

• TCC: exposición y terapia cognitiva (más eficaz)
• Otros:
• Entrenamiento en habilidades sociales
• Entrenamiento en relajación
• Tratamiento farmacológico
• No generalizado: uso ocasional de BZD y
betabloqueantes
• Generalizado y grave: ISRS (¿paroxetina?) y
considerar adición de BZD
• (también se ha autorizado Venlafaxina)
Trastorno Obsesivo-
Compulsivo (TOC)
Estrategias de tratamiento
farmacológico

Rosa Molina Ruiz. rmolina@comillas.edu

Diciembre del 2022
 INTRODUCCIÓN

La característica esencial del TOC es el síntoma de obsesiones o compulsiones recurrentes

suficientemente graves para causar malestar profundo en una persona.
Estas demandan tiempo e interfieren significativamente con la rutina normal, el desempeño
laboral, las actividades sociales o las relaciones del individuo.
Un paciente con TOC puede tener una obsesión, una compulsión o ambas.
El sujeto reconoce las obsesiones y/o compulsiones como irracionales y absurdas
—DSM IV-TR • DSM 5
 ETIOLOGÍA
FACTORES GENÉTICOS

FACTORES SUBSTRATO
AMBIENTALES Y NEUROBIOLÓGICO
PSICOSOCIALES

FENOTIPO
CLÍNICO

Etiopatogenia desconocida. Con frecuencia un factor desencadenante (60%) como fallecimiento ser cercano. A partir de una
predisposición genética, el paciente tiene una vulnerabilidad neurobiológica que, a partir de su interacción con los factores del medio
ambiente y psicosociales, dará como resultado diferentes fenotipos de la enfermedad.
 Etiología 2. Modelos biológicos
- NEUROTRANSMISORES

- Posible disregulación 5HT: fármacos ISRS son más eficaces que los que actúan sobre otros sistemas.
Mayores concentraciones de 5-HIAA en LCR.
- Sistema Noradrenérgico: menos evidencias aunque mejoría de los síntomas TOC con clonidina oral
(F que reduce Na en sinapsis)
- Sistema Dopaminérgico: se ha visto síntomas TOC en Trastornos GB (ej. Tourette, c. Sydenham) en
los que impte implicación DA. Además beneficios terapeúticos con bloqueantes de la DA en
pacientes con TOC y tics.

- NEUROINMUNOLOGÍA: se ha estudiado la vinculación entre la infección estreptocócia por

Strepotococo B hemolítico tipo A que puede causar fiebre reumática y alrededor del 10-30% de los
pacientes presenta corea de Sydenham (ganglios de la base) y síntomas obsesivo-compulsivos.
- NEUROIMAGEN: Posible alteración funcional de circuitos neurológicos entre corteza fronto-orbitaria,
el caudado y el tálamo evidenciado en TAC y RNM con mayor activación en los lóbulos frontales y los
ganglios basales (sobre todo el caudado y el cíngulo). EN TAC menores volúmenes bilaterales del
caudado.
Snell y Carpenter,
 (Complementario)

Etiología 2. Modelos biológicos

- Genético: los datos genéticos existentes avalan la hipótesis de que el
TOC tiene un componente genético imporartante.
- Tasas TOC 1-17% de familiares primer grado .
- Mayor concordancia entre gemelos monocigóticos (65%) que
dicigóticos (45%)
- No patrón transmisión mendelianoà modelo mixto y herencia
poligénica.
- Posible vinculación con síndromes de Tics motores (Tno de la
Tourette y Tics motores crónicos) con mayor relación familiar entre estos
trastornos.
- *Sdme Tourette: trastorno neuropsiquiátrico con inicio en la
Infancia, caracterizado por múltiples TICS físicos (motores)
y vocales (fónicos). Se define como parte de un espectro de los
Trastornos po TICS (transitorios y crónicos). A veces se asocia a
la exclamación de palabras obscenas.
Con mucha frecuencia se acompañan de síntomas obsesivos
Regla mnemotécnica para Gilles Tourette: “TICS TOC TACOS”
 (Complementario)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. DSM-IV-TR

A. Se cumple para las obsesiones y compulsiones:

B. 1- Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento
del trastorno como intrusos, inapropiados y egodistónicos*, causando ansiedad o malestar significativos.
2- Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de
la vida real.
3- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos
mediante otros pensamientos o actos
4- La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente…
…en los tst esquizofrénicos estos pensamientos serían: ajenos, impuestos.
*EGODISTÓNICO: pensamientos, conductas, valores, sentimientos que están en disarmonía/conflicto con las
necesidades y objetivos del ego/YO.
 (Complementario)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR

Las compulsiones se definen por:

1- Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el

individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas
que debe seguir estrictamente para aliviar la ansiedad.
2- El objetivo es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún
acontecimiento negativo; sin embargo no estan conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar
o prevenir o bien resultan claramente obsesivos.
Las COMPULSIONES NO proporcionan placer o gratificación.

A menudo, aunque no siempre, este comportamiento es reconocido por el enfermo como carente de sentido, lo que
puede llevarle a sensación de FRACASO y pérdida de AUTOESTIMA.
 (Complementario)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV-TR

B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo,
representan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o
académicas y su vida social.
D. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se
limitan a él.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de una
enfermedad médica.

*Para la CIE 10 los síntomas deben estar presentes más de 2 semanas.

 (Complementario)

¿Qué nos dice el DSM-V?

• TOCà T. OBSESIVOS-COMPULSIVOS Y TRASTORNOS RELACIONADOS
• No longer in the Anxiety Disorders Classification
• Specifiers will include Level of Insight and Impairment
• INSIGHT: ej. Miedo a quemar la casa.

•Good fair insight <------- poor insight ------à “absent insight/delusional” beliefs

• NUEVOS TRASTORNOS:
• HOARDING (acumulación)
• EXCORIATION (SKIN-PICKING)
• HAIR PULLING (antes Trichotilomania)
• Body Dysmorphic (antes en T. somatomorfos).
• SUBSTANCE/MEDICATION obsessive-compulsive and
related disorder and OCD due to a medical condition.
Enfermedad de la DUDA
 1) Dimensión compulsividad/impulsividad

COMPULSIVIDAD IMPULSIVIDAD
Sobreestimación del Subestimación del
daño y la evitación del daño y búsqueda del
riesgo riesgo

TOC como concepción dimensional de 2

polos

TOCà TDC à AN à Hipocondría àtricotilomía, Cleptomanía…à> TLP

-Esta dimensión no tiene sólo una base clínica o conductual, sino también neurobiológica, postulándose
una hiperfrontalidad e hipersensibilidad serotinoninérgia subyacente a los T. Compulsivos y una
hipofrontalidad e hiposensiblidad serotoninérgica asociada a los ”impulsivos”.
TOC: tratamientos que funcionan

• Terapia conductual: exposición y prevención de respuesta

• Terapia cognitivo-conductual
• IRS (Inhibidores de la recaptación de St)
• Inespecíficos: Clomipramina (Anafranil)
• Específicos: ISRS (Sertralina, fluvoxamina)
TOC: Criterios de
elección del
tratamiento inicial

• EDAD
• Niños: se prefiere
comenzar por TCC
• Adultos: depende de los
otros criterios
TOC: Criterios de elección del tratamiento inicial

• SEVERIDAD DEL CUADRO

• ESCALA de Yale-Brown:
• Tiempo ocupado
• Interferencia en funcionamiento social y
laboral
• Distrés asociado (ansiedad)
• Resistencia
• Control
Puntuación 1-40: más de 30: TOC
grave
TOC: Criterios de elección del tratamiento inicial

• SEVERIDAD DEL CUADRO

• TOC en adultos y adolescentes:
• Leve: TCC
• Moderado: valorar otros criterios
• Grave:
TCC + ISRS de primera elección (doble o triple
dosis con respecto a depresión y ansiedad).
De elección: SERTRALINA (ISRS).
Si no respuesta, resistencia o de 2º elección
Clomipramina (Anafranil, ADT).
Se pueden usar Antipsicóticos a dosis bajas en
casos graves o resistentes.
 TOC: Respuesta al tratamiento farmacológico (tras 4-6 semanas)

• Completa: mantener tto. al menos 1 año (y a largo plazo si ha habido varias recaídas, dado el carácter
crónico del trastorno).
• Las carácterísticas evolutivas previas del trastorno, la intensidad clínica, el impacto funcional que ha
supuesto el trastorno y la calidad de la respuesta al tratamiento, son los criterios por los que el clínico
suele guiarse para decidir el tiempo de mantenimiento.
• Respuesta parcial o nula:
1. Aumento de dosis (hasta máximo)
2. 4-6 semanas sin mejoría: cambiar de fármaco ISRS
3. No respuesta: otros fármacos (IRSN) o estrategias de potenciación (antipsicóticos, buspirona…)
• Casos comórbidos: ej. Tics (Gilles Tourette): antipsicóticos (ej. Risperidona).
• Casos severos refractarios a tratamiento: ¿Psicocirugía? ¿Estimulación transcraneal?
 (Complementario)

OTROS TRATAMIENTOS

• PSICOCIRUGÍA:
• Útil en casos refractarios y de intensidad GRAVE. 50%
mejorías aproximadamente
• Las más utilizadas han sido:
• CAPSULOTOMÍA (Tallairach, 1952)à interrumpen las fibras que van de la CPF a los N.
Subcorticales
• CINGULOTOMÍA (Fulton, 1952: lesiones en CCA).
• TRACTOTOMÍA SUBCAUDADA: lesiones en sustancia innominada, justo debajo de la
cabeza del Caudado para interrumpir fibras que conectan la COF con estructuras subcorticales.
• LEUCOTOMÍA LÍMBICA (Kelley, 1973): combinación de técnicas de cingulotomía y
tractotomía subcaudada con la finalidad de desconectar vías orbitofrontalalámicas en el
circuito de Papez.

Efectos colaterales de la psicocirugía moderna son raros: hemorragias postoperatorias, infección y crisis
epilépticas. Hemiplejía en 0,03%.
Estudios a largo plazo muestran que las funciones neuropsicológicas se mantienen intactas.
Otro efecto posible: cambios en la personalidad asociados a disfunción del lóbulo frontal.
OTROS TRATAMIENTOS
• ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA:
• Alternativa a la psicocirugía por la ventaja de ser reversible.
• Técnica: electrodos en cápsula ventral/estriado ventral o núcleo
subtalámico para interrumpir los circuitos cerebrales.
• 60% mejoría que han aumentado por la mejor conocimiento de las áreas
donde implantarlos.
Trastornos de la conducta
alimentaria (TCA)

Estrategias de tratamiento
farmacológico
 Anorexia
• Mayoritariamente a mujeres prepúberes o adolescentes.
• Deseo irrefrenable de la delgadez.
• Rechazo a mantener el peso mínimo corporal normal.
• Miedo intenso a ganar peso.
• Distorsión del esquema corporal.
• Restricción alimentaria, conductas de evitación comida,
ejercicio físico, conductas de purga: vómitos, laxantes,
diuréticos.
• Según el DSMIV existen dos subtipos: el restrictivo y el
compulsivo purgativo.
Anorexia
• HEMATOLOGÍA
• ANEMIA
• Déficit ácido fólico
• CARDIOCIRCULATORIO
• Hipovolemia
• Alteración ritmo y contractilidad
• SNC
• Retraso en el tiempo de reacción.
• Trastorno en la memoria visual, fallos recuperación
información.
• EEG: actividad fondo enlentecida.
• Atrofia cerebral como dilatación ventricular,
ensanchamiento de los surcos cerebrales.
• ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
COMORBILIDAD
ANOREXIA

• Ansiedad.
• Fobias.
• Depresión.
• Características obsesivoides.
• Trastornos de personalidad.
 • El tratamiento de los TCA es multidisciplinar, debe abarcar
los aspectos físicos y psicológicos del paciente.Los
objetivos del tratamiento son:
• Restablecer el peso saludable (regular la menstruación, la
ovulación, el impulso sexual y los niveles hormonales, el
crecimiento y desarrollo físico y sexual en niños y
adolescentes).
• Tratar las complicaciones físicas.
TRATAMIENTO • Incrementar la motivación.
DE LOS TCA: • Suministrar información nutricional.
• Tratar ideas, actitudes y sentimientos disfuncionales
relacionados con el trastorno.
• Tratar la comorbilidad asociada.
• Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y terapia
familiar apropiadas.
• Prevenir recaídas.
 Siempre con vigilancia médica y en casos de riesgo
con hospitalización (¡Equipo!)

Objetivo inicial:

• Restablecer peso saludable (programa de rehabilitación

Anorexia: nutricional y técnicas conductuales como un plan de refuerzos)
• Tratar complicaciones físicas
Tratamiento
Objetivos posteriores:

• Otras psicoterapias individuales, familiares o grupales.

• Tratamiento farmacológico (antidepresivos, benzodiacepinas,
neurolépticos y anticomiciales).
• Valorar tratamiento antidepresivo o antiobsesivo si lo precisa
(ningún tratamiento es específico para la anorexia)
Bulimia
• Más frecuente que anorexia
• Mejor estudiado tratamiento
• También riesgos para la salud física:
• Problemas dentarios
• Faringitis, esofagitis…
• Edemas
• Desequilibrios metabólicos
• ………
(Complementario)
Bulimia

• Síntomas básicos:
• Atracones
• Purgas:
• Vómitos
autoprovocados
• Laxantes
• Diuréticos
• Restricción alimentaria
• Actitud anormal respecto al
peso y la imagen corporal
 (Complementario)

¿Serotonina para todo?

 Antidepresivos

• ATC
• IMAOS
• ISRS

Bulimia: (dosis idiosincráticas y pocos estudios a largo plazo)

tratamientos TCC
eficaces
(algunos resultados positivos de terapia
interpersonal, y terapia familiar en adolescentes)

Mejores resultados: combinación

 Opción inicial:

• Rehabilitación nutricional + ISRS + TCC

• (siempre, vigilancia de riesgos médicos)
• *ISRS generalmente a doble o triple dosis con respecto a T.
Depresivos y de ansiedad. Entre los más usados fluoxetina.
• Otras opciones usadas como complementarias:

Bulimia:
antiepilépticos (ej. Topiramato).
• NO usar Bupropion

tratamiento Otras psicoterapias más prolongadas:

• quizá tras control de atracones y purgas o si coexiste con

anorexia o ttno. de la personalidad

Terapia familiar:

• especialmente en adolescentes o adultos con conflictiva

familiar