CUIDADO Y MANEJO DEL PACIENTE CON ULCERA VENOSA

 Concepto:
La ulcera venosa es el resultado de la insuficiencia crónica de las válvulas del sistema venoso
superficial, junto con la afección del sistema de venas profundas las cuales pierden la capacidad de
retornar la sangre de las extremidades pélvicas al corazón. En estadios iniciales, cuando la
afectación se produce en el sistema venoso superficial, este mal funcionamiento mantenido de
manera crónica es lo que produce una enfermedad muy conocida entre la población general: las
varices (Valle, 2020).
Por su parte la Guía de Práctica Clínica define a la insuficiencia venosa crónica (IVC) como una
condición patológica del sistema venoso, caracterizada por la incapacidad funcional adecuada del
retorno sanguíneo debido a la anormalidad de la pared venosa y valvular, que lleva a una
obstrucción o reflujo sanguíneo en las venas (Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la
Insuficiencia Venosa Crónica, 2009).
Por último, el Dr. Contreras en su libro Abordaje y Manejo de las Heridas, reporta que las ulceras
venosas, varicosas, flebostáticas o complejo vascular de pierna representan el tipo más común de las
ulceras de los miembros inferiores, un 70% (Contreras, 2013), algunos otros autores refieren hasta
un 80-85% de presencia en MMII.
Concepto propio
Es el deterioro de la integridad tisular y cutánea en un miembro pélvico regularmente a nivel de los
maléolos o de la bomba gemelar de la pierna, originada por defecto mecánico de las válvulas y/o
sus paredes en una incapacidad crónica de retornar la sangre al corazón
 Objetivos:

 Identificar las características de la insuficiencia venosa crónica y las úlceras venosas, a

fin de implementar intervenciones independientes por el profesional de enfermería de
la especialidad de heridas, estomas y accesos vasculares.

 Recopilar información con el objetivo de integrar un manual de procedimientos en la

especialidad de heridas, estomas y accesos vasculares.

 Alcance:

1. Inicia (el primer contacto con el paciente, primera valoración, intervenciones de

enfermería)
El primer contacto con el paciente se puede dar en el centro hospitalario de cualquiera de los
niveles, centro de salud, hospitales de segundo o tercer nivel, también se puede dar en la consultoría
privada o particular, en este primer momento se debe contar con una valoración general o
especifica, pero que abarque los factores determinantes de la patología, su categorización o
clasificación el instrumento de valoración deberá de contemplar al igual que la metodología los
siguientes puntos:
Valoración global: Historia clínica donde Determinas las patologías de base e importancia
específica para el padecimiento como; insuficiencia venosa crónica, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, arteriopatía, traumatismos, trombosis venosa, problemas de hemorragia o edema de las
piernas (Slachta,2016), y el padecimiento actual incluso cirugías anteriores y tipo de cicatrización,
estado de nutrición e hidratación, dolor y el conocimiento del paciente en relación con su
padecimiento y su red de apoyo.
Valoración focalizada: es el método de observación, interrogatorio y exploración física especifica de
la lesión se deberá de observar e interrogar a la persona con relación a:
 Fecha de aparición de la lesión.
 Si es la primera lesión o ulcera.
 Que tratamientos ha recibido.
 Tratamiento con relación al dolor.
 Tratamientos farmacológicos.
 Funcionalidad de la persona con esta ulcera.
 Funcionalidad específica del miembro pélvico.
Es por demás importante, la creación consciente de una lista de verificación donde se recaben los
factores de riesgo relacionados al paciente y se incorpore toda la información pertinente en forma
de historia clínica o una narración del caso.
Una vez realizada la entrevista, se procede a la exploración física, mediante la técnica de
observación, palpación, auscultación percusión, lo importante en este momento es determinar el
diagnóstico preciso de un padecimiento de ulcera venosa para lo cual es básico:
 Localización: la mayoría de las veces estarán localizadas en el tercio distal de la
pierna, cara lateral interna;
 Pulsos: identificación palpación de pulsos: femoral poplíteo, tibial posterior y pedio,
estos pueden ser normales, estar disminuidos o ausentes (Ilustración 1);

Ilustración 1. Localización de pulsos.

 Insuficiencia venosa crónica: se ira en busca de signos como picor, hormigueo,

hinchazón, dolor, edema intenso, sensación de pesadez, calambres en las piernas, Dolor
que se agrava cuando la persona se queda quieta y que mejora al alzar las piernas o
mantenerlas en alto, telangiectasias, varices reticulares, afectan a las venas
subdérmicas en la dermis reticular y varices tronculares que afectan a venas
subcutáneas de calibre superior a los 3 mm.
 Alteraciones cutáneas: escena venoso o descamación de la piel, dermatitis ocre,
(concentración de hemosiderina) atrofia blanca, lipodermatoesclerosis, signo de la
botella de champaña, temperatura de la extremidad;
 Algunos de los auxiliares diagnósticos que complementan la valoración serian; doppler
venoso, índice tobillo brazo para descartar insuficiencia arterial, pletismografía,
flebografía, flebotomografia.
Nota: es importante el interconsultar con el especialista vascular o angiólogo en caso de una
insuficiencia arterial.
De manera general las intervenciones van encaminadas a cuatro aspectos; compresión, adecuada
preparación del lecho de la herida, tratamiento quirúrgico, y tratamiento médico adyuvante
(Sánchez, Guardado, Arriaga, Torres, Flores, González y Serrano, 2019).
La medida más importante es la compresión, en pacientes con insuficiencia venosa, uso de medias
de compresión estática. Una vez identificado el diagnostico de úlcera venosa, lo procedente es
determinar las intervenciones de enfermería adecuadas a la lesión, siendo que se trata de una herida
podemos utilizar alguna técnica de tratamiento de heridas, como puede ser el triángulo de las
heridas, también podemos utilizar el acrónimo TIMERS, o el acrónimo DOMINATE.
En esta primera visita de valoración, realizaremos una curación inicial únicamente con solución
salina al 0.9% esto nos permitirá reflexionar y conocer a fondo la lesión, después de la limpieza que
deberá hacerse con ligeros toques en forma de esponjeo se cubre la lesión con un apósito primario
según valoración de la herida, como se describe en el apartado “Procedimiento”, esta curación
deberá de ser en base a los recursos materiales y económicos disponibles, haciendo énfasis en la
terapia compresiva.
2. Continua (próxima visita, revaloración, cuidados e intervenciones de enfermería)

 La curación y revaloración de la ulcera

La curación va a depender de la revaloración de la herida, nuevamente hay que revisar
categorización, cómo va el avance de la preparación del lecho de la herida y aplicar el acrónimo que
se facilite, una buena sugerencia es la utilización del acrónimo TIME, en forma invertida,
haciéndote las siguientes preguntas; E: ¿están los bordes listos y adecuados para iniciar la
reparación? M: Se identifica el nivel de humedad y exudado, la pregunta es ¿qué tipo y cantidad de
exudado tiene la herida? ¿Cómo debo gestionar la humedad? I: ¿Tiene datos de infección e
inflamación? ¿Cómo controlo o elimino el crecimiento bacteriano? Por último, T: describimos e
identificamos el tejido que se encuentra en la lesión, qué tipo de tejido predomina, una vez con
estos datos sabremos como cuidar esa lesión y pensar ¿qué tipo de desbridamiento utilizaremos?
Desde la primera visita se hace énfasis en la terapia compresiva, sin embargo, en este momento
describiremos un poco más acerca de la misma:
En la úlcera venosa, el documento de consenso de la CONUEI 2018 (Marinel.lo J et al., 2018)
recomienda iniciar el tratamiento compresivo de la úlcera venosa con un vendaje elástico
multicomponente, que garantice una presión en el tobillo de >40 mmHg en reposo.
Posteriormente, se utilizará una venda o media de baja elasticidad, con el objetivo de evitar la
recidiva, para eso se cuenta con los siguientes tipos de vendaje (AEEVH, 2017):
 Elásticos
 Inelásticos
 Multicapa
 De velcro
 Medias de compresión gradual
Las recomendaciones de compresoterapia en la IVC de acuerdo con la etapa clínica de la
clasificación de CEAP en que se encuentre son las siguientes:
• CEAP (C2): media elástica grado 18-21 mmHg;
• CEAP (C3): media elástica grado 22-29 mmHg;
• CEAP (C4, C5 y C6): media elástica grado 30-40 mmHg (Prevención, Diagnóstico y Tratamiento
de la Insuficiencia Venosa Crónica, 2009).
3. Termina (revaloración, continuidad de los cuidados, y paciente, prevención de ellos
cuidados, educación familiar, orientación en la alimentación)
Una vez controlada la herida y en plena recuperación, se debe de observar constantemente en busca
de signos que nos hagan pensar en que la cicatrización o reparación se detiene, se debe de
recomendar algún producto que genere con mayor rapidez la maduración de la piel y al mismo
tiempo se otorgan cuidados de apoyo educativa al cuidador principal o a su red de apoyo, de formas
tal que no se vuelvan a general ulceras, es aquí donde la educación para la salud se inserta con la
persona, generando una experiencia de vida que permita introyectar el autocuidado.
Los cuidados que se pueden generar con la persona y su familia son:
 Medidas higiénico dietéticas enfocadas en el problema
 Apoyo emocional y holístico inmediato
 Apoyo educativo a la red de apoyo o familia
 Mantenimiento de compresión venosa

 Contraindicaciones
Pacientes con úlceras arteriales, pacientes con cáncer, pacientes con insuficiencia arterial, ITB
menor o igual a 0.6, dermatitis alérgica o séptica, artritis reumatoide en fase aguda,
hipersensibilidad o alergia al tejido del vendaje. En estos casos deberá referirse con el especialista.
 Material, insumos y equipo
 Equipo
Doppler, esfingomanómetro, equipo de curación, versajet.
 Material
Gasas, compresas, apósitos, solución salina, solución de irrigación y jabón neutro, jeringas de 20 cc,
con agujas de 18 Gauges, algodón, vendas elásticas, guantes estériles, tela adhesiva, micropore,
hypafix.
 Insumos
Soluciones antisépticas como: Prontosan (polihexanida 0.1%, undecilenamidopropil betaína al
0.1%, agua purificada 0.1%); vashe (solución de ácido hipocloroso puro), estericide (solución
electrolizada de superoxidación).
Apósitos como: hidrofibras de plata, alginatos de plata y simples, espumas no adhesivas como
apósitos secundarios o espumas adhesivas, apósitos con cloruro de diaquilcarbamilo (DACC) para
gestionar exudado y antimicrobiano como control de carga bacteriana, no olvidemos la Bota de
Unna.
Protectores cutáneos como linovera a base de ácidos grasos, cavilon crema, Secura en crema, o
simplemente un crema hidratante o vaselina.
 Precauciones o prevención
Valoración correcta de la lesión, identificar el adecuado avance en el proceso de cicatrización,
determina los requerimientos de la intervención de otros profesionales, médicos angiólogos,
nutricionistas, psicólogos.
Como otras intervenciones de educación, podemos mencionar medidas generales para la
insuficiencia venosa, ya que es la principal causa de las úlceras.
 Medidas generales (Carrasco y Díaz, 2020; Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de
la Insuficiencia Venosa Crónica, 2009):
- Evitar el sedentarismo.
- Realizar ejercicios.
- Evitar las prendas ajustadas.
- Evitar el estreñimiento.
- Adaptar el calzado.
- Corregir toda alteración de la estática y dinámica.
- Evitar exposiciones prolongadas al calor en las piernas
- Las duchas frías ayudan a reducir el volumen del pie.
- Evitar los hábitos tóxicos.
- Evitar la bipedestación y sedestación prolongadas, realizar ejercicios antiestasis
venoso (figura 1).
Figura 1. Ejercicios antiestásis venoso.

-
Reposar con los pies elevados sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos
varias veces al día y durante el descanso nocturno entre 20-25 cm.
- Cuidar la piel y detectar de forma precoz las heridas.
 Medidas dietéticas (AEEVH,2020):
- Dieta hiposódica: Evitar la sal.
- Dieta rica en fibra: Evitar el estreñimiento.
- Dieta hipocalórica: Evitar la obesidad.

 Desarrollo del procedimiento

 Curación de úlcera venosa:

1. Valoración de la lesión.
2. Preparación del material y equipo (equipo de curación, solución salina, gasas y apósitos).
3. Lavado de manos.
4. Posicionar al paciente (decúbito, sentado).
5. Colocación de guantes.
6. Descubrir el área de la lesión.
7. Realizar higiene de manos y cambiar a segundo par de guantes y comenzar con la limpieza
de la herida con solución salina, sin olvidar la piel perilesional, abarcando hasta 10 cm a la
orilla de la lesión, siguiendo siempre los principios básicos de asepsia-antisepsia.
 8. Acondicionamiento de los bordes de la herida, evaluar y alterar constantemente los bordes
hasta que se produzca un sangrado preciso, retirar el tejido de bordes enrollado o seco,
calloso o hiperqueratósico, para expones el tejido sano.
9. Definir el tipo de desbridamiento a ocupar, mecánico, enzimático, autolítico, ultrasónico,
cortante o biológico.
10. Colocar un apósito primario, requerido o especializado con base a como se encuentre el
lecho de la herida, lo importante es eliminar el biofilm residual y que impida la
contaminación o recolonización y, que a su vez controle el exudado eficazmente.
11. Colocación de apósito secundario.
12. Vendaje compresivo en el sitio de la lesión y/o en el miembro pélvico, de acuerdo con la
valoración del Índice Tobillo-Brazo (Tabla 1).
13. Orientación sobre las recomendaciones y medidas de higiene venosa.
14. Otorgar la próxima cita para revaloración.

Tabla 1. Aplicación de terapia compresiva según ITB.

 Colocación de vendaje compresivo y/o Bota de Unna:

 1. Poner el pie del miembro inferior afectado en
ángulo recto (1).
2. Con la 1ª venda empezamos el vendaje con una
doble vuelta en la base de los dedos del pie y
seguimos con una vuelta en 8 alrededor del
tobillo, tapando el talón correctamente. No
aplicar una presión excesiva, simplemente
anclar adecuadamente el vendaje (2 al 6).
3. Empezamos el vendaje en forma de espiral
desde el tobillo hasta la rodilla (7). Con cada
vuelta de venda iremos tapando el círculo que
aparece, con una superposición de la venda del
50 al 70%, y así hasta 2 cm por debajo de la
rodilla aproximadamente (8).

4. La segunda venda elástica (9) se pondrá de la misma forma. Empezando en la base de los
dedos por encima de 0,5 cm de la venda de contención (10). La venda externa es cohesiva
de manera que el sistema queda fijado. También se puede ocupar una venda tubular para
cubrir el primer vendaje (11 y 12).
5. Presionar ligeramente el vendaje para conseguir una fijación completa.

 Complicaciones
Las personas con ulceras venosas, durante o posterior al procedimiento pueden presentar dolor,
sangrado. Y recordemos que las complicaciones per se de la enfermedad venosa crónica son muchas
entre ellas; edema, pigmentación, eccema varicoso, hipodermitis, celulitis, lipodermatoesclerosis,
atrofia blanca, entre otras más.
 Referencias bibliográficas
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