Fecha: ______/________/_______

ANTECEDENTES GENERALES DE LOCAL DE EXPENDIO

DE PRODUCTOS DESTINADOS A LA ALIMENTACIÓN ANIMAL

1. DEL ESTABLECIMIENTO:

a) IDENTIFICACIÓN Y LOCALIZACIÓN:

NOMBRE :

RAZÓN SOCIAL : Nº RUT :

GIRO :

REGIÓN : CIUDAD :

COMUNA : OFICINA SAG:

DIRECCIÓN : CÓDIGO POSTAL:

Nº TELÉFONO: ( ) Nº FAX : ( )

PÁGINA WEB :

COORDENADAS DE ACUERDO A SISTEMA G.P.S. (UTM) X= Y=

FECHA DE ACTUALIZACIÓN DE INICIO DE ACTIVIDADES ANTE EL SAG:

b) DUEÑO DEL ESTABLECIMIENTO:

NOMBRE:

CORREO ELECTRÓNICO :

c) REPRESENTANTE LEGAL:

NOMBRE: Nº RUT:

DOMICILIO COMERCIAL :

Nº TELÉFONO : ( ) Nº FAX : ( )

CORREO ELECTRÓNICO :

DPP-SCA- Versión 3 Fecha de entrada en vigencia: 14-03-2011 Pág. 1 de 6

 2. DEL COMERCIO:

a) TIPO DE PRODUCTO QUE COMERCIA (marque con una “X” cuando corresponda):

COMERCIA EL PRODUCTO
TIPO DE PRODUCTO SI
NO
Nacional Importado

Origen Animal
Ingredientes Origen Vegetal
Origen Mineral
Puros
Aditivos
Formulados (mezcla de aditivos)
Para Especies de Abasto
Suplementos
Para Mascotas (galletas, golosinas, etc.)
Para Especies de Abasto
Alimentos Completos
Para Mascotas
Medicamentos Para incorporar en la ración.
Si comercia otros tipos de productos, describa:

Notas:
- Ingredientes: Productos de origen natural o sintético que sirven de nutrientes a los animales.
- Aditivos: Sustancias naturales o sintéticas y las mezclas de ellas, que se agregan a los alimentos o suplementos, con el objeto de mejorar
su presentación, palatibidad, condiciones de conservación o bien para provocar un efecto específico en el animal con fin no terapéutico.
- Suplemento: Mezcla de dos o más ingredientes, con o sin aditivos, que cubren parcialmente los requerimientos nutricionales de los
animales.
- Alimento: Mezcla de ingredientes alimentarios, con o sin aditivos, capaces de satisfacer por si solos los requerimientos nutritivos de los
animales.

b) TIPO DE PRODUCTO Y ESPECIE DE DESTINO:

ESPECIE DE DESTINO
CATEGORÍA DEL (Marque con una “X” cuando corresponda)
PRODUCTO QUE COMERCIALIZA AVES DE
RUMIANTE PORCINO SALMÓNIDOS EQUINO CANINO FELINO OTRA*
ABASTO

Ingredientes de Origen Animal

Ingredientes de Origen Vegetal

Ingredientes de Origen Mineral

Aditivos

Suplementos

Alimentos completos ------ ------

Medicamentos para raciones

(*) Precise a continuación la “OTRA” especie:

DPP-SCA- Versión 3 Fecha de entrada en vigencia: 14-03-2011 Pág. 2 de 6

 c) IDENTIFICACIÓN DE TODOS LOS PRODUCTOS DE COMSUMO ANIMAL COMERCIADOS (en caso
necesario, inserte todas las filas que requiera):

ESPECIE DE NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PAÍS DE

INGREDIENTES DE ORIGEN ANIMAL NOMBRE DEL FABRICANTE
ORIGEN PROVEEDOR ORIGEN

PAÍS DE
INGREDIENTES DE ORIGEN VEGETAL NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR
ORIGEN

INGREDIENTES DE ORIGEN PAÍS DE

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PROVEEDOR NOMBRE DEL FABRICANTE
MINERAL ORIGEN

DPP-SCA- Versión 3 Fecha de entrada en vigencia: 14-03-2011 Pág. 3 de 6

 ADITIVOS
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PAÍS DE
NOMBRE DEL FABRICANTE
NOMBRE GENÉRICO PROVEEDOR ORIGEN
NOMBRE COMERCIAL
(Vit-Min, Aac, etc.)

SUPLEMENTOS
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PAÍS DE
NOMBRE DEL FABRICANTE
TIPO PROVEEDOR ORIGEN
NOMBRE COMERCIAL
(Vit, Min, Aac, etc.)

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL PAÍS DE

ALIMENTOS COMPLETOS NOMBRE DEL FABRICANTE
PROVEEDOR ORIGEN

VENTA BAJO
MEDICAMENTOS PARA INCORPORAR EN ALIMENTOS Nº DE PRESCRIPCIÓN
NOMBRE Y DIRECCIÓN
FABRICANTE REGISTRO MÉDICA
DEL PROVEEDOR
SAG
NOMBRE COMERCIAL PRINCIPIO ACTIVO Si No

DPP-SCA- Versión 3 Fecha de entrada en vigencia: 14-03-2011 Pág. 4 de 6

 d) LISTADO COMPLETO DE CLIENTES O ADQUIRIENTES DE PRODUCTOS PARA ESPECIES DE
ABASTO (en caso necesario, inserte todas las filas que requiera o adjunte hoja con los datos solicitados):

NOMBRE DEL CLIENTE O ADQUIRIENTE PRODUCTO(S) ADQUIRIDO(S) DIRECCIÓN DEL CLIENTE O ADQUIRIENTE

DECLARACIÓN DEL DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO

DPP-SCA- Versión 3 Fecha de entrada en vigencia: 14-03-2011 Pág. 5 de 6

DECLARO QUE LOS ANTECEDENTES AQUÍ PROPORCIONADOS SON FIDEDIGNOS Y
CORRESPONDEN A LA INFORMACIÓN ACTUALIZADA DEL ESTABLECIMIENTO.

NOMBRE Y FIRMA DEL DUEÑO O REPRESENTANTE LEGAL TIMBRE

EMPRESA

RECEPCIÓN DEL DOCUMENTO POR EL SERVICIO AGRÍCOLA Y GANADERO (SAG)

TIMBRE
NOMBRE Y FIRMA FUNCIONARIO/A SAG SAG

DPP-SCA- Versión 3 Fecha de entrada en vigencia: 14-03-2011 Pág. 6 de 6