Anexo 11.

Formato de informe psicológico

INFORME PSICOLÓGICO

I. Datos informativos:

Nombre completo:
Lugar/fecha de
nacimiento:
Lugar/fecha de
aplicación:
Dirección:
Correo electrónico:
Edad: Estado civil: No. hijos:
Residencia: Instrucción: Ocupación:
Religión: Nro. Teléfono: Nro.
Celular:

II. Motivo de consulta y descripción del problema (inicio, curso del

problema y estado actual)
III. Breve historia biográfica
• Área Familiar
• Área Social (funcionamiento social actual)
• Área Académica /Laboral
IV. Historia Clínica (sintomatología clínica asociada a las circunstancias
actuales y anteriores según paciente e historia de los tratamientos
recibidos).
V. Resultados de evaluación psicológica:
• Información relevante obtenida mediante entrevista (información que
no puede ser ingresada en los apartados anteriores será incluida en
este bloque)
• Información obtenida con cuestionarios (resultados cuantitativos)
 Instrumentos Resultados Interpretación

VI. Integración de resultados

VII. Conclusiones diagnósticas y pronósticas (inferencia diagnóstica)
VIII. Recomendaciones

Firma Estudiante UTPL

Nombres y Apellidos:
Nº Cédula: