UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA MAZATLÁN

COORDINACIÓN DE PRÁCTICAS CLÍNICAS Y COMUNITARIAS
GUIA DE VALORACIÓN COMUNITARIA “ENFERMERÍA DE FAMILIA Y COMUNIDAD”

DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
MANZANA: _______________ NO. DE CASA: ___________________ FECHA: _________________ ENCUESTA NO. ______________

1. FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES

FAMILIA DERECHOHABIENCIA SSA IMSS ISSSTE PART. OTRO, ESPECIFIQUE

INGRESO MENSUAL TIEMPO DE RESIDENCIA

LUGAR DE ORIGEN RELIGIÓN TIPO DE VIVIENDA

MIEMBROS DE LA FAMILIA
NO. NOMBRE
REFERENCIA (APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE) GENERO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

PARENTESCO

ANALFABETA
MASCULINO
FEMENINO

EDO. CIVIL

PRE-ESC

PREPA
EDAD

PRIM

SEC

LIC.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Parentesco: M=madre, P= padre, H=hijo/a, A=abuelo/a. Estado civil: S=soltero/a, C=casado/a, U= unión libre, V=viudo/a, D=divorciado/a

SISTEMA DE FAUNA

CARACTERÍSTICA
ELÉCTRICA EN
TOTAL, ELIMINACIÓN NOCIVA

ILUMINACIÓN

ELIMINACIÓN
ALUMBRADO
NATURAL DE

S DE LA CALLE

SISTEMA DE
VENTILACIÓN

DE BASURA
VIVIENDAS

PUBLICO
DE DE
VENTANAS

CUARTOS EXCRETAS

LAS

ENERGÍA
DE LA

CASA
PUERTAS VIVIENDA

TECHO PAREDES PISO COCINA RECAMARA BAÑO HIGIENE FAUNA DOMESTICA

DESPARASITADO
DUERMEN EN UNA

CUAL (ES)
NO SEPARADA

RECOLECTOR
PERSONAS QUE

VACUNADOS

PAVIMENTO

TERRACERÍA
CUAL
CONCRETO

SEPARADA

NUMERO DE
CEMENTO

RECAMARA
LADRILLO

LETRINAS
NUMERO

NUMERO

NUMERO

NUMERO

S (SI-NO)
DRENAJE
MADERA

MADERA
CARTÓN

CARTÓN
BLOQUE
LAMINA

LAMINA

QUEMA
(SI-NO)
TIERRA

BUENA

BUENA

BUENA

CARRO
METAL

MALA

MALA

MALA
NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI
 2. REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO FOCALIZADOS EN LA FAMILIA
2.1 REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD 2.2 REQUISITOS DE DESARROLLO
ENFERMEDADES NO. DE REFERENCIA DE ANTECEDENTES PERDIDAS
NO. DE REFERENCIA DE
CRÓNICAS MIEMBRO DE LA FAM. QUE HEREDOFAMILIARES SEXUALIDAD MIEMBRO DE LA
PARENTESCO DE QUIEN LO NO. DE REFERENCIA DE
LO PADECE SI/NO PADECE O PADECIÓ
REPRODUCCIÓN
MIEMBRO DE LA FAMILIA
FAMILIA
¿Ha padecido la familia
de alguna pérdida
(familiar, trabajo,
MUJERES Y HOMBRES EN EDAD
ALERGIAS HIPERTENSIÓN casa)?
REPRODUCTIVA VIDA SEXUAL ACTIVA

HIPERTENSIÓN DIABETES MELLITUS MUJERES EMBARAZADAS

¿Algún miembro de la
CONOCIMIENTO DE ETS
familia padece alguna
ENFERMEDADES PARIDAD EN LOS ÚLTIMOS 40 DÍAS incapacidad,
DIABETES MELLITUS
CARDIACAS DESCONOCIMIENTO DE ETS discapacidad o
enfermedad terminal?
ENFERMEDADES CONOCIMIENTO
CÁNCER ¿UTILIZAN MÉTODO DE PLANIFICACIÓN?
CARDIACAS PREVENCIÓN ETS
TIPO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO
MALFORMACIONES MALFORMACIONES
CONGÉNITAS CONGÉNITAS DESCONOCIMIENTO
Barrera PREVENCIÓN ETS
OTRA (ESPECIFIQUE): Creencias relacionadas con ¿Algún miembro de la
OTRA la sexualidad (especificar): familia sufre de bulling
Hormonales orales o problemas de
(ESPECIFIQUE):
Hormonales inyectados adaptación social?
DIU T de cobre
Otro (especifique):
2.3 REQUISITOS UNIVERSALES
No.
REQUISITO PREGUNTA DATOS SIGNIFICATIVOS Referencia

APORTE SUFICIENTE DE AIRE
¿ALGUNO DE LA FAMILIA PRESENTA
DIFICULTAD PARA RESPIRAR O
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS?
Especifique que miembro
Disnea__ Sibilancias ___Tos ___Estertores___ Estornudos___ Escurrimiento nasal___ Congestión nasal___
Disnea__ Sibilancias ___Tos ___Estertores___ Estornudos___ Escurrimiento nasal___ Congestión nasal___
Disnea__ Sibilancias ___Tos ___Estertores___ Estornudos___ Escurrimiento nasal___ Congestión nasal___

APORTE SUFICIENTE DE AGUA ¿APROXIMADAMENTE CUÁNTOS VASOS Numero de referencia del miembro de la familia De donde obtiene su agua de consumo:
DE AGUA NATURAL INGIEREN AL DÍA? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 FILTRO ______ LLAVE_____ GARRAFÓN________
¿Cuentan con agua potable? 0-2
3-5 ¿Cuál es el líquido de mayor consumo en la familia?
SI______ NO ______ 6-8 Agua natural_____ Agua de Sabor_____ Refresco_____
+8 Promedio de ingesta de agua
de la familia : _______ ¿Conocen y/o han ingerido Suero Vida Oral (SVO)?
SI______ NO______
APORTE SUFICIENTE DE ¿CUANTO PESA Y MIDE? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 De acuerdo al IMC que miembro de la familia padece:
ALIMENTO Sobrepeso __________________
Peso Obesidad (grado) __________________
Talla Desnutrición __________________
IMC (calcular)
¿ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA No.
Referencia
PRESENTA DIFICULTAD AL INGERIR
ANOREXIA___ NAUSEAS___ VOMITO___ DOLOR GASTROINTESTINAL ____REGURGITACIONES___ PIROSIS ___OTRO_______________
SUS ALIMENTOS? SI ___ NO___
ANOREXIA___ NAUSEAS___ VOMITO___ DOLOR GASTROINTESTINAL ____REGURGITACIONES___ PIROSIS ___OTRO_______________
ANOREXIA___ NAUSEAS___ VOMITO___ DOLOR GASTROINTESTINAL ____REGURGITACIONES___ PIROSIS ___OTRO_______________
Grupo de alimentos 1 vez 2 veces 3 veces 4 veces 5 veces 6 veces 7 veces
Frecuencia
¿CON QUÉ FRECUENCIA A LA
➢ VERDURAS
SEMANA CONSUMEN LOS
SIGUIENTES ALIMENTOS? ➢ FRUTAS

➢ CEREALES Y LEGUMINOSAS
 ➢ CARNES

➢ POLLOS

➢ PESCADO

➢ CARBOHIDRATOS

➢ REFRESCO

➢ FRITURAS

➢ HARINAS REFINADAS

APORTE SUFICIENTE DE No. de referencia de miembros de la familia

ALIMENTO Desglose el consumo de los grupos de ALIMENTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
alimentos por miembro de la familia VERDURAS

FRUTAS
CEREALES
LEGUMINOSAS
CARNE
POLLO
PESCADO
LECHE
DERIVADOS DE LA
LECHE
HUEVO
CARBOHIDRATOS
REFRESCOS
JUGOS
FRITURAS
HARINAS REFINADAS
ELIMINACIÓN Y EXCRETAS ¿ALGUIEN DELA FAMILIA PRESENTA NO _____SI _____ESPECIFIQUE MIEMBRO Y PROBLEMA: ___________________________________________
ALGÚN PROBLEMA AL ORINAR?

¿PRESENTA ALGUNA DIFICULTAD NO_____ SI ____ESPECIFIQUE MIEMBRO Y PROBLEMA: _____________________________________________

PARA DEFECAR?
No. de referencia del miembro de la familia ¿Algún miembro de la familia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 utiliza laxantes? SI____ NO ____
¿CUÁNTAS VECES AL DÍA
DEFECAN? Especifique miembro de la familia:
______________________________
ACTIVIDAD Y DESCANSO ¿REALIZAN EJERCICIO? ¿Qué tipo de ejercicio realizan?
Especifique no. de veces que realiza ejercicio a la
semana
¿SE LE DIFICULTA DORMIR POR LA Motivo:
NOCHE? SI – NO
¿CUÁNTAS HORAS DUERMEN POR LA ¿Algún miembro de la familia utiliza auxiliares
NOCHE? Especifique no. de horas por miembro para conciliar el sueño? (especifique miembro
y método)
¿TOMA DESCANSOS EN EL DÍA?
Especifique el tiempo de descanso en min.

No. de referencia miembros de la familia ¿Han buscado ayuda profesional

SOLEDAD E INTERACCIÓN ACTUALMENTE PRESENTAN: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 para resolver el problema?
SOCIAL Dificultad para concentrarse
Cambios en el estado de animo
Tristeza
Problemas para comunicarse
PREVENCIÓN DE PELIGROS PALOTE: De acuerdo a la edad palotee que vacunas tiene aplicadas cada miembro de la familia

INMUNIZACIONES BCG HEPATITIS B PENTAVALENTE DPT SABIN ROTAVIRUS INFLUENZA NEUMOCCOCCICA SRP VPH SR TD TDPA
 ESQUEMA DE NIÑOS 0 A
10 AÑOS
VACUNACIÓN EN LA
ADOLESCEN
FAMILIA TES
11 A 19
AÑOS

MUJERES
20-59 AÑOS

HOMBRES
20-59 AÑOS
ADULTOS
MAYORES
59 A MAS
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES PRESENCIA DE:
TRANSMISIBLES MOSQUITOS EN SU CASA. SI_______ NO _______

CACHARROS EN SU CASA SI_______ NO________

PRUEBAS DE DETECCIÓN ¿SE HA REALIZADO Coloca SI o NO según corresponda en el número de

Especifica el nombre, la fecha del estudio y el resultado del miembro de la familia que si se
LOS SIGUIENTES referencia del miembro de la familia
ha realizado pruebas de detección:
ESTUDIOS?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nombre : Nombre : Nombre :
Autoexploración Fecha: Fecha: Fecha:
mamaria Resultado: Resultado: Resultado:
Nombre: Nombre: Nombre:
Papanicolaou Fecha: Fecha: Fecha:
Resultado: Resultado: Resultado:
Nombre: Nombre: Nombre:
Examen prostático Fecha: Fecha: Fecha:
Resultado: Resultado: Resultado:
Nombre: Nombre: Nombre:
Glicemia capilar Fecha: Fecha: Fecha:
Resultado: Resultado: Resultado:
Nombre: Nombre: Nombre:
Presión arterial Fecha: Fecha: Fecha:
Resultado: Resultado: Resultado:
Nombre: Nombre: Nombre:
Colesterol Fecha: Fecha: Fecha:
Resultado: Resultado: Resultado:
Nombre: Nombre: Nombre:
Salud bucal Fecha: Fecha: Fecha:
Resultado: Resultado: Resultado:
TOXICOMANÍAS ¿USTED CONSUME? Coloca SI o NO según corresponda en el número de referencia del Especifique el miembro de la familia que SI tiene toxicomanías
miembro de la familia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nombre: Nombre: Nombre:

Alcohol Tipo de bebida: Tipo de bebida: Tipo de bebida:
Frecuencia: Frecuencia: Frecuencia:
Nombre: Nombre: Nombre:
Tabaco (fumar) Marca: Marca: Marca:
Frecuencia: Frecuencia: Frecuencia:
Nombre: Nombre: Nombre:
Otras sustancias Tipo de droga: Tipo de droga: Tipo de droga:
Frecuencia: Frecuencia: Frecuencia:
ACCIDENTES EN LA FAMILIA EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES, ¿ALGÚN MIEMBRO DE LA FAMILIA HA TENIDO ALGÚN ACCIDENTE? SI______ NO______
MIEMBRO: ______________________________________
TIPO DE ACCIDENTE: ______________________________
 TIPO DE SECUELA: ________________________________

MIEMBRO: ______________________________________
TIPO DE ACCIDENTE: ______________________________
TIPO DE SECUELA: ________________________________

MIEMBRO: ______________________________________
TIPO DE ACCIDENTE: ______________________________
TIPO DE SECUELA: ________________________________

PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y ¿RECONOCE SU Coloca SI o NO según corresponda en el número de

DEL DESARROLLO HUMANO POTENCIAL, LIMITANTE referencia del miembro de la familia
(NORMALIDAD) Y/O DESEOS DE 1. OBSERVACIONES GENERALES:
DESARROLLARSE
COMO PERSONA?
Reconoce potencial 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
y limitaciones para
funcionar
normalmente
Se motiva para
promover su
crecimiento
personal y
desarrollo
Conoce los lugares,
formas y medios
para pertenecer a
grupos sociales
Cuenta con
oportunidades de
participar en grupos
sociales

NOMBRE DE ENCUESTADOR: _______________________________________________ FIRMA: ___________________________ BRIGADA: ____________________

GRADO Y GRUPO: _________________ DOCENTE COMUNITARIO: ________________________________ MAESTRA TITULAR: __________________________________________