UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO

DIVISIÓN ACADÉMICA MUSTIDISCIPLINARIA DE COMALCALCO

HOJA CENSAL 2023

RIESGO
UNIDAD NÚCLEO BÁSICO ALTO
LOCALIDAD MEDIO
JURISDICCIÓN BAJO

REALIZA
RIESGO DE CAUSA DE LA

EMBARAZOS (MUJERES)
LA FAMILIA SALUD MENTAL ACTIVIDAD FÍSICA / DISCAPACIDAD

DISCAPACIDAD QUE
SEGURIDAD SOCIAL

CABEZA DE FAMILIA
DISCAPACIDAD PATOLOGIA
DEPORTIVA

PATOLOGÍAS O
ESCOLARIDAD
ESTADO CIVIL

OCUPACIÓN

PRESENTA
MUERTO

Trastorno mental

Edad Avanzada
SEXO
EDAD

VIVO
No

Especifique
Adicciones
Depresión

Congénita

Adquirida
Sensorial

Sensorial
Cognitiva

Cognitiva
Lenguaje

Lenguaje
Auditiva

Auditiva
Suicidio

Motora

Motora
Visual

Visual
Nombres y apellidos de los integrantes

Otro
de la familia
Si No

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Preguntas sobre los padecimientos

1. ¿Ha sufrido algún tipo de dolor?

2. ¿De qué tipo de dolor padece?

3. ¿Ha tenido caídas?

4. ¿Por qué motivo acude al centro de salud?

5. ¿Ha tenido alguna intervención quirúrgica?

6. ¿Ha sufrido alguna fractura?

7. ¿Hace algún tipo de ejercicio?

8. ¿Ha comenzado a padecer perdida de la movilidad (rangos articulares y musculares completos), hace cuando tiempo notó que tiene perdida de la movilidad?

9. ¿Qué actividades hace durante el día (incluyendo laboral y en casa)?

10. ¿Utiliza algún tipo de ayuda mecánica o de instrumento para sus actividades?

11. ¿Qué tanto es el tiempo que utiliza el teléfono celular o se encuentra utilizando la computadora?
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12. ¿Tiene alguna dificultad para cambiar de posturas sin ayuda de alguien externo o un equipo mecánico (levantarse, acostarse, sentarse, subir escaleras, caminar etc)?