UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA

Escuela Superior de Enfermería Mazatlán

COORDINACIÓN DE PRÁCTICA CLÍNICA Y COMUNITARIA CICLO 2022-2023
GUÍA DE VALORACIÓN COMUNITARIA “ENFERMERIA DEL ADULTO”
NOMBRE DEL ALUMNO: GRUPO: # BRIGADA: DOMICILIO:

A. FACTORES BASICOS CONDICIONANTES

FAMILIA: DERECHOHABIENCIA: SSA IMSS ISSSTE PART. ESPECIFIQUE:
LUGAR DE ORIGEN: TIPO DE RESIDENCIA:
RELIGION:

GENERO ESCOLARIDAD

PARENTESCO

LICENCIATURA
PREPARATORI
PRE-ESCOLAR

SECUNDARIA
# NOMBRE OCUPACIÓN

EDO. CIVIL

PRIMARIA
M F

TECNICO
EDAD

A
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10

Parentesco: M=madre, P= padre, H=hijo/a, A=abuelo/a. Estado civil: S=soltero/a, C=casado/a, U= unión libre, V=viudo/a, D=divorciado/a
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CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:

MATERIAL DE CONSTRUCCION DE
COCINA BAÑO HIGIENE FAUNA DOMESTICA FAUNA NOCIVA
LAS VIVIENDAS

NO. DE CUARTOS

NO. RECAMARAS
NO SEPARADA

NO. BAÑOS
SEPARADA
LADRILLO

MADERA
CARTON

CARTON

BUENA

MALA

CUAL

CUAL
NO

NO
SI

SI
2. REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO FOCALIZADOS EN LA FAMILIA

2.1 REQUISITOS DE DESVIACION DE LA SALUD 2.2 REQUISITOS DEL DESARROLLO

ANTECEDENTES ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES
FAMILIARES
NUM. MUJERES EMBARAZADAS NUM.
GINECOOBSTETRICOS
EMBARAZOS PARIDAD EN LOS ULTIMOS 40 DIAS
MALFORMACIONES CONG.
ENF. CARDIOVASCULARES

ENF. CARDIOVASCULARES
DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS

CESAREAS SEXUALIDAD/REPRODUCCION
PARTOS METODO DE PLANIF. FAMILIAR (ESPECIFICAR CUAL)
HIPERTENSIÓN

HIPERTENSIÓN

ABORTOS INFECCIONES DE ETS

OBESIDAD
ALERGIAS

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION TUMORACIONES

CÁNCER
OTRAS

OTRAS

ANDROPAUSIA
MENOPAUSIA
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3. REQUISITOS UNIVERSALES

REQUISITO PREGUNTA DATOS SIGNIFICATIVOS

APORTE SUFICIENTE DE ¿PRESENTA ALGUNA DIFICULTAD PARA NO_______ SI ________

AIRE RESPIRAR? ESPECIFIQUE: DISNEA______ TOS______ OTRA MANIFESTACION CLINICA____________________

_____ML CONOCE EL VIDA SUELO ORAL ________

APORTE SUFICIENTE DE ¿CUÁNTOS VASOS DE LÍQUIDOS
TIENE AGUA POTABLE. SI_____ NO______
AGUA INGIEREN AL DÍA?
DE DONDE OBTIENE SU AGUA DE CONSUMO: FILTRO______- LLAVE_____ GARRAFON________

APORTE SUFICIENTE DE
¿CUANTO PESA Y MIDE? PESO________ TALLA________ IMC (CALCULAR IMC=KG/M2) ______________________________
ALIMENTO

ALIMENTO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
VERDURAS
FRUTAS
CEREALES
¿CON QUE FRECUENCIA A LA SEMANA LECHE
APORTE SUFICIENTE DE DERIVADOS DE LA LECHE
CONSUME LOS SIGUIENTES
ALIMENTO HUEVO
ALIMENTOS?
CARBOHIDRATOS
FRITURAS
REFRESCO
JUGOS
OTROS

¿PRESENTA ALGÚN PROBLEMA AL

ELIMINACION Y EXCRETAS NO_______ SI________ ESPECIFIQUE_______________________________________
ORINAR?

REQUISITO
ACTVIDAD Y DESCANSO
APORTE SUFICIENTE DE AGUA
APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTO
APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTO
SOLEDAD E INTERACCION SOCIAL
INMUNIZACIONES
PRUEBAS DE DETECCIÓN
TOXICOMANIAS
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3. REQUISITOS UNIVERSALES
PREGUNTA DATOS SIGNIFICATIVOS
¿REALIZA EJERCICIO? NO_______SI. ESPECIFIQUE EL NÚMERO DE VECES A LA SEMANA: _______
¿SE LE DIFICULTA DORMIR POR LA
NO_______SI. ESPECIFIQUE EL MOTIVO: _____________________________
NOCHE?
¿CUÁNTAS HORAS DUERME POR LA
__________HORAS DE SUEÑO
NOCHE?
¿TOMA DESCANSOS EN EL DIA? NO_______SI. ESPECIFIQUE EL TIEMPO DE DESCANSO AL DIA: ___________
DIFICULTAD PARA CONCENTRARSE_____ CAMBIOS EN EL ESTADO DE ANIMO____
ACTUALMENTE PRESENTA: TRISTEZA____ PROBLEMAS PARA COMUNICARSE_____________________
INFLUENZA SR TD TDPa
ESQUEMA DE VACUNACION DEL MUJERES DE 20-59 AÑOS
ADULTO
HOMBRES DE 20-59 AÑOS
SE REALIZAN LA AUTOEXPLORACION MAMARIA: SI_____ NO_____
FECHA DE LA EXPLORACION MAMARIA____________ RESULTADO: __________________________
FECHA DEL EXAMEN DE PAPANICOLAU____________ RESULTADO: __________________________
¿SE HA REALIZADO LOS SIGUIENTES EXAMEN PROSTATICO__________________________ RESULTADO: __________________________
ESTUDIOS? FECHA DE GLICEMIA CAPILAR____________________ RESULTADO: __________________________
FECHA DE TOMA DE PRESION ARTERIAL____________ RESULTADO: __________________________
FECHA DE MEDICION-COLESTEROL________________ RESULTADO: __________________________
SALUD BUCAL (FECHA)________________________________________________
ALCOHOL. SI_____ NO________ TIPO DE BEBIDA ____________ FRECUENCIA____________
¿USTED CONSUME? FUMA SI_______ NO__________ TIPO DE CIGARRO (MARCA) ___________ FREC. ______________
OTRAS SUSTANCIAS: SI________NO_________ TIPO DE DROGA __________ FREC. ______________