 Familia:

 Municipio:
 Localidad:
 Domicilio:
 Composición Familiar:

NOMBRE DEL INTEGANTE EDAD /

ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD
SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

PRIM. INCOMPLETA
ANALFABETA > 15

PRIM. COMPLETA

PREPARATORIA

PROFESIONAL
SECUNDARIA
UNION LIBRE

DIVORCIADO
MASCULINO

SEPARADO
FEMENINO

SOLTERO

TECNICA
CASADO

OTROS
VIUDO

AÑOS
(INICIANDO CON EL JEFE
DE LA FAMILIA)

0
1
0
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7

 Antecedentes:
a) Heredo familiares:
b) Patológicos Personales:

 ¿Se contagio de covid-19?

 ¿Cuenta con la vacuna para el covid-19?
 ¿Qué medidas toma para evitar el contagio de covid-19?
 Derecho-habiencia:
 Frecuencia con la que asiste al médico:
 ¿Qué tan lejos le queda su clínica más cercana?
 ¿Cree que la institución medica a la que asiste cuanta con el equipo necesario para brindar
una buena atención?
 Materiales de vivienda
a) Techo:
b) Paredes:
c) Piso:

 Servicios y características de la vivienda

a) Agua:
b) Excreta:
c) Energía eléctrica:
d) No. De cuartos:
e) Animales domésticos:
f) Fauna nociva:
g) Método de desinfección del agua: