FECHA DE ENTREVISTA

DIA MES AÑO

Entrevista Clínica Pre-ocupacional

NOMBRE DEL CANDIDATO(A) CARGO AL QUE ASPIRA

Solicitar la siguiente información

EDAD PESO (Lbs) ALTURA (Cm) CALZADO TALLA

IMC INDICE APLICADO

Dejar en blanco los espacios
IMC e INDICE APLICADO #¡DIV/0! #¡DIV/0!

Enfermedades Pre-Existentes: 0 0
¿Padece o a padecido con anterioridad alguna de las siguientes enfermedades?
Enfermedades Endocrinas 0 Afecciones musculo esqueléticas: 0
Diabetes 0 Lumbalgias 0
Hipertiroidismo 0 Lumbago de esfuerzo 0
Hipotiroidismo 0 Artritis 0
Osteoporosis 0
Afecciones Cardio Vasculares 0 Fracturas traumáticas 0
Hipertensión 0 Tendinitis 0
Cardiopatías 0 Hernias 0
Insuficiencia cardiaca 0
Apoplejía 0 Afecciones Neurológicas y Psicológicas 0
Ataques cardiacos 0 Epilepsia 0
Migraña Severas 0
Afecciones Respiratorias Crónicas 0 Meningitis 0
Asma 0 Derrames cerebrales 0
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 0 Depresión 0
Neumonía 0 Ansiedad 0
Tuberculosis 0 Bipolaridad 0
Amigdalitis 0
Bronquitis 0
Faringitis 0

Otras Afecciones 0 0
Cáncer 0 Enfermedades Dermatológicas 0
Enfermedad de Transmisión Sexual 0 Especifique
Hepatitis 0
Insuficiencia Renal Crónica 0
0
Se encuentra Vacunado Contra COVID-19: Primera Dosis: Primer y Segunda Dosis: No se encuentra Vacunado:
Que Vacuna le fue suministrada:
Tiene su constancia de Vacunación:

DECLARACIÓN. MANIFIESTO que la información proporcionada en el presente formulario es VERÍDICA, y en caso que se compruebe que la información
es falsa, se considerará una falta grave para dar por terminado el Contrato Individual de Trabajo sin responsabilidad alguna para el Patrono, aceptando
las consecuencias laborales y legales que se deriven de conformidad con las Políticas de la Empresa, Reglamento Interior de Trabajo, Código de
Conducta Responsable, y demás leyes aplicables.

Nombre del Candidato Firma del Candidato