Kami Export - M2.U22 Drenaje de Colecciones Abdominales

Máster
Propio en
Cirugía de Mínima Invasión
Guiada por Imagen

Módulo 2

Unidad 22

Drenaje de colecciones abdominales.
Técnica, resultados y complicaciones

1 2 3
De Gregorio MA , Laborda A , D’Agostino H
1
Catedrático de Universidad. Dpto. de Pediatría, Radiología y Medicina Física. Universidad de Zaragoza
2
Profesor Ayudante Doctor. Departamento de Patología Animal. Universidad de Zaragoza
3
Departamento de Radiología Intervencionista. Universidad de Louisiana

Módulo 2. Unidad 22
Drenaje de colecciones abdominales. Técnica, resultados y complicaciones

Drenaje de colecciones abdominales.
Técnica, resultados y complicaciones

1 2 3
De Gregorio MA , Laborda A , D’Agostino H
1
Catedrático de Universidad. Dpto. de Pediatría, Radiología y Medicina Física. Universidad de Zaragoza
2
Profesor Ayudante Doctor. Departamento de Patología Animal. Universidad de Zaragoza
3
Departamento de Radiología Intervencionista. Universidad de Lousiana

OBJETIVOS
• Aprender a diagnosticar una colección abdominal

• Conocer los materiales disponibles para llevar a cabo un drenaje abdominal
• Conocer la técnica de drenaje
• Estar al tanto de los cuidados requeridos, así como de las posibles complicaciones

1. INTRODUCCIÓN

Junto con la antibioterapia se acepta el drenaje percutáneo como el tratamiento de
elección en las colecciones abdominales no complicadas. En los casos complejos, de difícil
acceso o por fallo de la terapia percutánea, hay que recurrir a la cirugía convencional abierta.
El tratamiento de los abscesos abdominales ha cambiado drásticamente en las dos últimas
décadas debido fundamentalmente a la mejora en los medios de imagen (TC, RM y
ultrasonidos), al refinamiento de los materiales intervencionistas y a la mejora técnica. Por
todas estas razones y por su alta tasa de éxito (74-‐91 %) su demanda ha aumentado de manera
exponencial en nuestros hospitales, llegándose a constituir casi una técnica de rutina.
Dependiendo de la complejidad de la lesión, la gran mayoría de las colecciones pueden ser
resueltas por este método evitando cirugías más costosas y de mayor riesgo.

En los casos en los que todavía es requerida la cirugía convencional, el drenaje percutáneo
puede hacer a ésta menos séptica, más segura con importantes beneficios en el curso
postoperatorio. El éxito técnico, en manos expertas alcanza el 100 % de los casos mientras que
el éxito clínico, dependiendo de la naturaleza de la lesión y sobre todo de la localización oscila
entre el 80 y 100 % de los casos. La técnica percutánea no está exenta de riesgos pero siempre
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son menores que la cirugía abierta. La morbi-‐mortalidad de la reintervención en la cirugía del
abdomen por múltiples causas entre ellas el absceso se sitúa entre el 20 y el 40 % en función
de los factores de riesgo del paciente.

Algunos factores van a afectar a los resultados clínicos y estos dependen del estado basal
del paciente, del agente causal, de la localización, extensión, tamaño y complejidad de la
colección. La principal causa de fallo en el drenaje de una colección depende de la loculación o
septación de la viscosidad aumentada del contenido y de la presencia de sangre infectada o
material purulento denso. En
estos casos, a pesar del uso de
varios catéteres, del incremento
del diámetro de los mismos e
irrigación constante con suero
salino existe una tendencia a
obstruirse los tubos de drenaje
por moldes de fibrina que
terminan reagudizando el cuadro.
Aquí, el uso local de fibrinolíticos
(estreptoquinasa y uroquinasa)
pueden mejorar los resultados
clínicos y evitar la obstrucción
FIGURA 22.1. Paciente de 80 años con fiebre, leucocitosis de 22000 constante de los catéteres.
3
cel/mm y dolor en la defecación Muchos autores han descrito el
uso beneficioso de los
fibrinolíticos para romper los septos de fibrina en colecciones purulentas tanto pleurales como
abdominales. (Fig. 22.1)

Es importante diferenciar una colección líquida aséptica de una colección abscesificada o
infectada. Los hematomas intrabdominales se deben manejar de manera diferente e
individualizar su tratamiento. El absceso abdominal se define como una colección con
contenido más o menos purulento que presenta unas características organolépticas específicas
con pH ácido, presencia de piocitos o material necrótico. La fórmula leucocitaria debe estar
alterada (WBC cantidad > 11 x 109/1) con clínica de fiebre, postración y dolor. La locación
puede ser variada en toda la cavidad abdominal. Los hematomas abdominales salvo
complicaciones derivadas de su actividad, localización, compresión y evolución no se deben de
drenar como norma general.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS COLECCIONES ABDOMINALES

Existen diversos métodos y maneras de clasificar las colecciones abdominales. De inicio, la
más sencilla sería la diferenciación por su contenido: hematoma (sangre), biloma (bilis),
urinoma (orina), seroma (trasudados, exudados no infectado), colecciones pancreáticas
(líquido rico en amilasa), abscesos (contenido purulento). No obstante, esta diferenciación se
realiza en ocasiones a posteriori a la vista de los resultados bioquímicos o del laboratorio
microbiológico. Existen colecciones abdominales con contenido like-‐seroso que están
infectadas por patógenos y que dejadas a su libre evolución terminarán transformándose en
absceso. En estos casos la clínica y las técnicas de imagen contribuyen a la toma de decisiones
en un momento dado.

La clasificación de las colecciones abdominales en simples y complejas es poco ortodoxa
pero práctica. (Tabla 22.1). Las colecciones simples serían las uniloculares, pequeñas, bien
definidas y fluidas, mientras que las complejas tendrían más de un compartimento, serían
septadas, podrían estar fistulizadas y su densidad sería viscosa.

TABLA 22.1. Clasificación sencilla de las colecciones abdominales
Simples Uniloculares, bien definidas, pequeñas y fluidas
Complejas Multiloculares, anfractuosas, septadación, fístulas y densidad viscosa

Otra forma de calificación de las colecciones abdominales es por su localización
topográfica en el abdomen (Tabla 22.2)

TABLA 22.2. Localizaciones anatómicas más frecuentes de colecciones abdominales

Peritoneal Retroperitoneal Pelviano Pared abdominal
Subfrénico Peri renal Útero y anejos Rectos anteriores
Hepático Renal Próstata Región lumbar
Colecístico Páncreas Recto Glúteos
Esplénico Psoas Apéndice
Entre-‐asas intestino Colon descendente y
delgado descendente
Colon transverso y Peri aórtico y peri cavo
sigmoideo

La causa u origen de la colección puede ayudar también a clasificar las colecciones

abdominales: quirúrgicas (cuando se relaciona con una intervención quirúrgica), médica
cuando no ha habido intervención previa pero se conoce el probable origen, iatrogénica (el
mediado por una acción instrumental) y el idiopático (del que se desconoce el origen y la causa
inmediata). El tamaño, la morfología la representación en los medios de imagen pueden ser
otras formas de clasificar las colecciones abdominales. (Fig. 22.2)

A B C
FIGURA 22.2. Abscesos de diversa localización. A. Pelviano. B. Pancreático. C. Hepático

3. FACTORES DE RIESGO Y SISTEMAS DE PUNTUACIÓN MÉDICA

Existen factores directamente relacionados con la aparición de un absceso en el abdomen
que justifican su presencia como puede ser la dehiscencia de una sutura quirúrgica que ponga
en contacto el peritoneo con la cavidad contaminada. En otras ocasiones la causa-‐efecto no
está tan clara. No obstante existen una serie de factores generales y locales que favorecen la
aparición de colecciones abdominales contaminadas. (Fig. 22.3) (Tabla 22.3)

A B
FIGURA 22.3. A. Esquema típico absceso piógeno hepático izquierdo conectado con la vía biliar.
B. RM de absceso hepático derecho brillante en T2 con halo periférico


Para evaluar la gravedad de un paciente,
pronóstico y los resultados de un tratamiento es GENERALES
necesario conocer una serie parámetros • Inmunosupresión
relacionados directa o indirectamente con la • Diabetes
patología a tratar. Knaus et al. en 1985 realizaron • Neoplasia
una clasificación de los pacientes que ingresaban en • Conectivopatías
la unidad de cuidados intensivos con un sistema de • Alcoholismo
medida de acuerdo a unos parámetros clínicos y de • Enfermedad inflamatoria (Crohn)
laboratorio (edad, presión arterial, pulso,
• Cirugía previa
temperatura, recuento de leucocitos, creatinina,
• Otras
etc.). Esta clasificación se denominó APACHE II
(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). La LOCALES
puntuación obtenida al inicio y a las 24 horas • Contaminación quirúrgica
constituyen la base sobre la cual se establece el • Dehiscencia de suturas
pronóstico de la enfermedad. Se han utilizado otros • Presencia de bilomas
sistemas de medida para evaluar la gravedad del • Hematoma (trauma o cirugía)
proceso tales como el ASA (American Society of • Yatrogenia local
Anesthesiologists), APACHE III, SAPS II (Simplified
Acute Physiology Score), Peritonitis Index Altona II and TABLA 22.3. Principales factores de riego
Mannheim Peritonitis Index.

En el caso del tratamiento de abscesos abdominales, todos estos sistemas de medida nos
permiten evaluar la gravedad del paciente y los resultados de nuestro tratamiento en base a
esa gravedad inicial.

Es importante recordar con vistas al pronóstico y resultados finales, el estado
basal del paciente y los factores de riesgo y comorbilidad

4. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de una colección abdominal se basa en los datos clínicos. En el caso de una
colección de origen infeccioso serán los síntomas clásicos de fiebre, dolor y posible reacción
local peritoneal acompañados con marcadores de inflamación aguda con cifras elevadas de
leucocitos. Cuando la colección no es infecciosa se deben valoran valorar signos que fijen la
indicación de drenaje tales como dolor y desplazamiento con significado clínico de estructuras
huecas o macizas del abdomen. La imagen juega un papel relevante. La ultrasonografía puede
ser el primer método de imagen, pero en nuestra opinión debe ser la tomografía
computarizada la que realice el diagnóstico de base previo al tratamiento percutáneo, ya que
ofrece información de las características de la colección, relaciones anatómicas de vecindad,
así como las vías más adecuadas de abordaje. Otros medios de imagen como la resonancia
magnética, PET-‐TC pueden ser útiles puntualmente pero pocas veces resultan imprescindibles.
(Fig. 22.4)

FIGURA 22.4. Tomografía computarizada. Plano axial. Reconstrucción coronal. Muestra una colección
abscesificada (flechas amarillas) del psoas izquierdo así como su origen vertebral (flechas negras)

Existen signos radiológicos que sugieren la presencia de una colección abscesificada tanto
en ecografía como en tomografía computarizada y resonancia magnética. (Tabla 22.4)
(Fig. 22.5)

TABLA 22.4. Algunas de las características más importantes de los abscesos

Signos radiológicos de absceso RX simple TC US RM
Sensación de masa X X X X

Colección bien definida X X X
Paredes gruesas X X XX
Tabiques o septos X XX XX
Burbujas de gas X X X
Realce de contraste (pared) X X
Detritus X XX X
Fístulas X X X X
Hemorragia X X
FIGURA 22.5. Signos radiológicos en TC de absceso hepático: Bastante buena definición, relace de pared, pared
gruesa y presencia de gas

La tomografía computarizada constituye en el momento actual el test de
imagen mas completo para el diagnóstico de colecciones abdominales de
cualquier localización

5. MATERIALES DE DRENAJE Y OTRAS HERRAMIENTAS

No existe un modelo ideal de catéter que se pueda utilizar en todos los tipos de
colecciones abdominales. Depende de las características de la lesión y sobre todo de la
densidad del contenido para seleccionar uno u otro tipo de catéter de drenaje. El catéter ideal
deberá disponer de suficientes orificios y del tamaño adecuado para drenar el contenido de la
colección, además deberá disponer de un sistema de sujeción que impida su pérdida.

El calibre del catéter depende del contenido a drenar y varía desde pocos milímetros (5-‐
6 Fr) a muchos milímetros (20-‐30 Fr). Existen dos tipos principales de sistemas de sujeción. Los
materiales de construcción de los catéteres son polímeros no demasiado duros para evitar
daño por rozadura en la piel, ni demasiado blandos para evitar el “efecto acordeón” al entrar
en los tejidos. Generalmente se utilizan la silicona y el poliuretano recubiertos de sustancias
glide o hidrofílicas que facilitan su deslizamiento en la penetración. Los dos sistemas de
sujeción situados en la punta del catéter más utilizados son el sistema cola de cerdo o pig-‐tail y
el Malecot disponibles en varias longitudes y diámetros. (Fig. 22.6)


A B
FIGURA 22.6. Catéteres más utilizados. A. Malecot. B. Pig-‐tail

Tanto los catéteres tipo pig-‐tail como Malecot se pueden introducir o bien directamente
con un trocar o aguja rígida o bien con técnica Seldinger sobre una guía. (Fig. 22.7)

A B
FIGURA 22.7. A. Catéter pig-‐tail con sistema de entrada de trocar. B. Entrada sobre guía

Los catéteres proximalmente están ajustados a un sistema de conector con un calibre
universal lo que es importante conocer ya que es el limitante para el paso de sustancias de
cierto calibre. Este dispositivo tipo luer-‐lock puede a su vez conectar con un sistema colector
similar a bolsa de orina a través de catéter intermedio (Fig. 22.8)

A
B
C
FIGURA 22.8. A. Catéter intermedio
con doble sistema de conexión. B.
Sistema luer-‐lock.
C. Bolsa de orina. D. Detalle de
conexión en la bolsa de orina
D

El sistema de sujeción puede estar asegurado en su extremo distal por un pequeño hilo de
seda o simplemente por una curva preformada de fábrica (Fig. 22.9)

B
A
FIGURA 22.9. A. Sistema de sujeción con hilo. B. Sin hilo

El tamaño y el número de orificios es variable en dependencia del modelo y del objetivo
con que fue diseñado. Los hay grandes y pequeños. Por otra parte el intervencionista puede
modificar el número y el tamaño de los orificios bien con herramientas diseñadas para ello o
con sistemas de agujas metálicas de diámetro diferente, punta de tijera, etc. (Fig. 22.10)

A
B C
FIGURA 22.10. A. Agujeros grandes. B. Agujeros pequeños. C. Dispositivos para agujerear catéteres

Otras herramientas necesarias para la realización de un drenaje son las agujas de punción
para la obtención de muestras y paso de guía. Se pueden utilizar varios tipos. La aguja Chiba de
22 G es muy segura pero tan sólo permite la obtención de muestras para estudio y de
seguridad para conocer las características del contenido. Para introducir una guía en caso de la
técnica Seldinger es necesario utilizar al menos agujas de 21 G para que den paso a una guía
rígida de 0,018” o 0,014”. (Hawkins-‐Akins Blunt Needles Cook®, Van Sonnenberg One-‐Step
Access Needle Set Cook® o sistemas coaxiales tipo Neff Percutaneous Access Sets Cook®)

Otros elementos necesarios o útiles van a ser dilatadores que faciliten la entrada del
catéteres, sobre todo cuando éste es de gran calibre. En general los catéteres se manejan
sobre guía de 0,035” que en dependencia del objetivo, profundidad y trayecto deberá será más
o menos rígida. Si el trayecto es anfractuoso se puede utilizar una guía hidrofílica, mientras que
si se encuentra en la profundidad es posible que se requiera una guía teflonada mas rígida.
(Fig. 22.11)

FIGURA 22.11. Diversos tipos de catéteres. 1. Pig-‐tail. 2. Malecot. 3. Dilatadores. 4. Agujas de
punción. 5. Guía. 6. Trocar de punción. 7. Adptador luer-‐lock a jeringa de nutrición

TABLA 22.5. Comparativa de diversos tipos de catéteres de varias marcas comerciales
Rango Ø Longitud Guía

CATÉTER Marca Tipo
(Fr) (cm) (Pulgadas)
0,035-‐
Dawson Muller Ultratane Cook Pig-‐tail 5-‐14 15-‐25
0,038
Gordon Large Bore
Cook Curvado 16-‐22 40 0,038
Curved
Multiproposito Ultratane Cook Pigtail 8-‐20 25-‐45 0,038
Ring-‐ Mc Lean Cook Pigtail 12-‐16 18-‐30 0,038
Soft Shaft Malecot Cook Malecot 10-‐12 25 0,038
Flexima Boston Pigtail 8-‐14 20-‐25 0,038
Percuflex Boston Pigatil 6-‐8 28 0,035
Van Sonnemberg
Boston Pigtail 12-‐14 25 0,035
Percuflex
Pigtail
Navarre Drainage cateter Bard 6-‐12 15-‐30 0,035
J Tip
Total abscession Angiodynamic Pigtail 8-‐14 30-‐45 0,035

Diversos estudios no han mostrado diferencias significativas en la capacidad de drenaje y
otras características entre los diferentes tipos de catéteres y marcas comerciales.

Existen dos principales tipos de catéteres: Pig-‐tail y Malecot.
Los dos son útiles, sin embargo el más utilizado es el tipo pig-‐tail

6. IMAGEN-‐GUÍA

Para la ejecución del drenaje es preferible el tiempo real que proporcionan la fluoroscopia
y la ecografía. Cada una de las dos tiene ventajas y desventajas. Quizás la técnica adecuada sea
la utilización combinada de ambas.

Previo a la realización del drenaje, no es imprescindible, pero si deseable disponer de una
tomografía computarizada o resonancia magnética que te permita estudiar las características
de la lesión, otras lesiones anexas o la distancia así como las relaciones anatómicas. Este
conocimiento permite planificar la estrategia para el drenaje y marcar la ruta más adecuada en
la que se eviten estructuras vitales o que no deben ser atravesadas.

En general con estos datos el abordaje se puede realizar en la sala de intervencionismo

con control fluoroscópico y con guía inicial ecográfica. La opción de Doppler-‐color confiere
seguridad al procedimiento al discriminar perfectamente estructuras vasculares. Una vez que
se ha introducido una guía en la cavidad, la fluoroscopia puede ser la guía de opción para el
resto del procedimiento.

La tomografía computarizada también puede ser guía del procedimiento, sobre todo en
colecciones no asequibles a la ultrasonografía (retroperitoneo, lesiones profundas,
etc.). Requiere de más medios, consume más tiempo y produce en general mayor irradiación
(Fig. 22.12)

A B
FIGURA 22.12. Técnica de punción de colección guiada por ecografía. A. Esquema de movimiento buscando el
mejor abordaje. B. Trazado de la eco-‐guía

La ecografía constituye el medio ideal de guía para el drenaje de abscesos.
La TC es una ayuda excelente para estudiar la ruta y valorar la estrategia

7. PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Antes de realizar el drenaje de una colección abdominal es necesario considerar algunos
aspectos clínicos que son imprescindibles para evitar complicaciones y facilitar su ejecución de
una manera confortable y segura para el paciente.

El consentimiento informado para el paciente explicando los beneficios y potenciales
complicaciones es de obligado cumplimiento en la gran mayoría de los países. De todos modos
la colaboración del paciente es algo importante para el resultado final del procedimiento y ésta
se alcanza desde el primer contacto con él.

Si la colección es de origen infeccioso, es muy probable que el paciente esté recibiendo
antibioterapia desde hace algunos días. Por ello es posible que la visión directa y los cultivos
microbiológicos sean negativos. En caso contrario, una vez recogidas muestras para el
laboratorio de microbiología se instaurará antibioterapia de amplio espectro cubriendo Gram
positivos, negativos y anaerobios.

Se debe conocer el estudio de coagulación atendiendo a los valores de actividad de
protrombina (> 65 %), ATTP y el número de plaquetas. Una alteración en la coagulación no
debe de constituir una contraindicación para el drenaje de una colección, sobre todo si el
paciente está grave. Existen múltiples posibilidades y fármacos para corregirla y permitir un
abordaje seguro sin riesgo de sangrado (vitamina K, plasma fresco, concentrados de plaquetas
y concentrados de factores II,VII, IX y X (Protromplex® -‐ Baxter Inmuno S.A.)).

Son importantes otros parámetros hematológicos y bioquímicos previos para el
diagnóstico correcto de la patología de base y para seguimiento del paciente (leucocitos y
fórmula, valor hematocrito, hemoglobina, glucosa, creatinina, bilirrubina, etc.). La analgesia
local y general facilita el procedimiento y en los casos de lesiones complejas y profundas son
necesarias, incluso acompañada de una ligera sedación con diacepoxidos tipo Midazolam a
dosis de 0,25-‐0,50 mg administrados vía intravenosa cada 10-‐15 minutos controlando la
saturación de oxígeno. En ocasiones se puede recurrir al Fentanilo por vía también intravenosa
a razón de 25 microgramos. (Ver unidad 6 de anestesia, analgesia y sedación)

Independientemente del medio de imagen a utilizar se deben administrar unas mínimas
normas de esterilidad y aseptización para la piel adyacente a la zona a drenar, para todos los
materiales, así como el equipo intervencionista. La sala de intervención deber reunir una serie
de condiciones difíciles de conseguir en las salas de TC o RM por lo que siempre que sea
posible hay que intentar realizar estos procedimientos en el quirófano de intervencionismo.

En cualquier sala, el paciente requiere tener una vía central y monitorización ECG y
pulxioximetria y toma de oxígeno, así mismo es recomendable disponer en la propia sala un
equipo de emergencias con desfibrilador y otros elementos necesarios para una hipotética
parada cardio-‐respiratoria.

Es importante que el drenaje de una colección abdominal sea bien soportado
por el paciente. Por ello además de la anestesia local hay que recurrir si es
necesario a la analgesia sedación
8. TÉCNICA

Existen tres técnicas básicas de drenaje de colecciones líquidas: punción directa con aguja
o trocar y extracción de la misma, implantación de catéter de drenaje mediante la técnica
Seldinger e introducción del sistema catéter-‐trocar en conjunto de primera intención. Las tres
técnicas requieren como pasos previos:

1. Aseptización de la zona mediante povidona yodada en un campo amplio
alrededor del punto seleccionado para la entrada.

2. Campo estéril de la zona que evite la contaminación del material y del punto de
entrada.

3. Anestesia local por planos con lidocaína o bupivacaína al 2 % hasta conseguir una
buena anestesia de la zona.

4. Punción diagnóstica de la zona con aguja fina (espinal o Chiba) de 18-‐25 G y
longitudes de 9 a 20 cm que localice la lesión y ayuda a la caracterización del
contenido. Las agujas de menor calibre son más seguras pero generalmente no
permiten pasar una guía rígida de 0,014 pulgadas. Si en este momento se recoge
suficiente contenido se deben remitir muestras para los diferentes laboratorios:
Microbiología (Gram, visión directa y cultivos), Bioquímica (elementos formes,
glucosa, LDH, bilirrubina, pH, colesterol, otros específicos), Hematología (D-‐
dímero).

5. Por razones ya comentadas en general se prefiere la guía ecográfica a otras,
reservando la TC para las lesiones profundas o las situadas entre asas . Se explora
al paciente antes del procedimiento para seleccionar el sitio de entrada en la piel. Se
efectúa antisepsia local.

Para la punción con aguja fina bajo control ecográfico, el transductor se esteriliza con una
solución bactericida (Cidex durante 20 minutos) o como efectuamos nosotros, se envuelve en
una cobertura plástica estéril. Se coloca una pequeña cantidad de gel estéril (xilocaína jalea) sobre
el transductor y la piel, y la lesión se ve en imágenes. El pasaje de la aguja se selecciona tratando en
lo posible de evitar la interposición de órganos, vasos sanguíneos o intestino. La profundidad de
la lesión desde la superficie de la piel se mide, teniendo en cuenta una compresión de los
tejidos blandos de ½ cm causado por el transductor.

Una vez medida la distancia al centro de la lesión puede marcarse si se desea la longitud en la
aguja a utilizar con una pequeña cinta adhesiva estéril (banda elástica cortadas o steri-‐strip). Esta
maniobra es útil en la técnica a manos libres y no cuando se usa guía de punciones. Elegido el sitio
de punción se infiltra con anestesia local (bupivacaina 1-‐2 %) la piel, los tejidos blandos y serosas.
Luego puede efectuarse una mínima incisión en piel en el sitio de punción. Ello marca el sitio
anestesiado y protege el extremo de la aguja.

Para este propósito aconsejamos dos tipos de agujas: la aguja espinal de 18-‐35 G 1.5, 3.5
pulgadas y de 3 a 9 cm de longitud y la Chiba 20-‐22 G 4-‐8 pulgadas 10-‐20 cm de longitud. La
técnica varía según sea a mano libre o con guía de punción (Fig. 22.13)

A
B
C
D
FIGURA 22.13. Diversos tipos de acceso con aguja fina con control ecográfico en el abdomen

Si la punción diagnóstica se realizó con una aguja de suficiente calibre que permita el paso
de una guía rígida (desde 0,014 a 0,035 pulgadas) se utiliza la técnica Seldinger con dilatación
progresivo del tracto e implantación de catéter de drenaje. En las colecciones próximas a la
piel, con trayecto seguro y de gran tamaño, se puede utilizar directamente la técnica de
catéter con trocar montado. La técnica Seldinger consume más tiempo, es más cara ya que
suele utilizar microguías rígidas (Lunderquist 0,014 pulgadas Cook®) pero obviamente es más
segura. (Fig. 22.14)

1 2
FIGURA 22.14. Técnica Seldinger

1. Paso de guía a través de aguja o trocar
2. Recuperación de la aguja sobre la guía
3. Dilatación del tracto
3 4 4. Implantación del catéter de drenaje

¿Qué tipo y calibre de catéter implantar? Ambos (pig-‐tail y Malecot) tienen resultados
similares. El catéter Malecot permite el paso de debris más gruesos y ante lesiones necróticas
podría ser de elección. Las colecciones más líquidas (quistes serosos, colecciones líquidas, etc.)
requieren calibres pequeños (entre 6-‐8 Fr) mientras que las colecciones más densas y viscosas
van a requerir calibres mayores (10-‐16 Fr). Para las colecciones pancreáticas, hematomas
organizados y otras de origen necrótico se requieren tubos de mayor calibre (16-‐24 Fr).

Algunos autores son escépticos en cuanto al calibre del catéter ya que en la mayoría de
los casos existe la limitante del calibre del sistema de conexión externa (luer lock). Para las
colecciones de densidad muy viscosa en las que se requieren tubos de gran calibre, es
recomendable no utilizar catéteres convencionales con este adaptador o bien cortarlo con
tijera y acoplar un adaptador de tubo de tórax, de bolsa de orina, etc. que permita el paso del
calibre del catéter. (Fig. 22.15)

FIGURA 22.15. Catéter Malecot que sustituye a un pig-‐tail.

Material extraído a través del catéter Malecot en un absceso pancreático

¿Cuántos catéteres implantar? Generalmente es suficiente con un catéter sólo pero es
necesario conocer la disposición de la colección. En morfologías lobuladas a veces es necesario
implantar dos catéteres o bien realizar orificios adicionales en el único catéter que permita
drenar los dos lóculos. En el caso de colocar dos catéteres se puede utilizar una única entrada
a través de un introductor “pelable” que de paso a dos guías independientes y posteriormente
a dos catéteres, o bien el abordaje se puede realizar desde el principio por dos puertas
diferentes. (Figs. 22.16, 22.17)

FIGURA 22.16. Doble opción en el caso de colecciones bilobuladas.
En opción 1 se pueden dejar dos catéteres en paralelo o bien uno único con orificios adicionales.
En opción 2 se dejan dos catéteres independientes

A F
D
B G
C E H
FIGURA 22.17. Drenaje de colección abdominal tubular con doble catéter a partir de doble entrada.
A-‐C. Extensión del absceso por el psoas iliaco. D-‐E. Manejo de guía para situarla en la parte más declive.
Doble catéter. G-‐H. Control TC

¿Dónde ubicar el catéter? Parece obvio que en las partes más declives para mejor drenaje
de la colección. Esto no siempre es posible y por ello es imprescindible controlar estos
catéteres y recolocarlos en función de las variaciones de morfología y decúbitos que van
presentando las colecciones en su evolución. (Fig. 22.18)

FIGURA 22.18. Ajuste y recolocación del catéter en función de las variaciones de morfología y
tamaño de la colección

¿Qué abordaje utilizar? Parece una cuestión sencilla de responder pero no lo es. A priori
se podría decir que hay que utilizar la vía más recta que evite estructuras vitales. No siempre
es posible y existen peculiaridades especiales.

La estrategia inicial en los abscesos tubo-‐ováricos es el tratamiento con antibióticos.
Aquellas pacientes que no mejoran deben controlarse con imágenes para así evidenciar
colecciones localizadas. Si la punción percutánea demuestra pus, resultan excelentes
candidatas para el drenaje percutáneo . Hay varias opciones de acceso a los abscesos
pelvianos, aunque comúnmente se realiza bajo guía con tomografía computarizada por vías
anterior o posterior transglútea. Últimamente se ha empleado la vía transvaginal (similar a la
quirúrgica) mediante guía por ecografía intravaginal. Este método es de elección en los
abscesos profundos (a nivel del Douglas), que por ser inaccesibles por vía anterior, son
técnicamente más dificultosos y habitualmente más dolorosos para el acceso transglúteo.
Es por ello que en nuestra experiencia desaconsejamos la vía transglútea.

Las colecciones fluidas pélvicas infectadas o no, pueden aspirarse o drenarse
transvaginalmente. La aguja se dirige con la guía situada en la cavidad endovaginal. Bajo
visualización directa se inserta la aguja en la colección fluida. Se inyecta anestesia local a medida
que la aguja avanza hacia la colección fluida. Se puede lograr la aspiración completa de la
colección. Situar el drenaje transvaginal puede requerir la técnica de Seldinger. La
membrana fibrosa de la vagina requiere de dilatación para insertar el catéter. El
procedimiento es eficiente, rápido y mejor tolerado que la aproximación transglútea
guiada por TC para la colocación del catéter. (Fig. 22.19 y 22.20)


A B C D
FIGURA 22.19. Drenaje de colección pelviana bajo control guía ecográfico transanal.
A. Punción guía ecográfica. B. Paso de guía. C. Posicionamiento de catéter pig-‐tail. D. Control TC

C D
A
E
B
FIGURA 22.20. Drenaje transvaginal. A. RM colección uterina (Piometra). B. Visión ecográfica.
C. Paso de guía. D. Colocación de pig-‐tail. E. Preparación de sonda transvaginal

Una vez finalizada la implantación del catéter, éste se debe sujetar a la piel con el fin
de asegurar su permanencia. Suele bastar con los discos plásticos de sujeción que
acompañan a los diferentes sets. No obstante, dos o tres puntos desde la piel anudados a
una pequeña bandera de tela adhesiva quirúrgica es suficiente para garantizar la seguridad
del catéter.

La extracción de la mayor cantidad posible del contenido de la cavidad contribuye a

aliviar inmediatamente los síntomas del paciente. Es conveniente no forzar su extracción
para no producir sangrado ex-‐vacuo. Tras esta maniobra conviene realizar una ecografía
para valorar la cavidad residual, posición del catéter y si es posible una imagen
fluoroscópica o radiográfica de la zona que sitúe la morfología y la posición del catéter. Hay
que aseptizar la zona del unto de entrada con yodo-‐povidona para evitar infecciones,
colocar el catéter de tal forma que prevenga arrancamientos por estiramiento y
acodamientos del mismo. Finalmente se cubre con uno o dos apósitos que protejan la zona.

La mejor guía para el drenaje de colecciones abdominales es la ecografía.
Tan sólo en situaciones concretas hay que recurrir a la TC: Lesiones profundas y
lesiones entre-‐asas

9. CUIDADOS Y REVISIONES

El intervencionista debe responsabilizarse del cuidado y manejo de catéteres. Es necesario
realizar la ronda diaria para anotar débitos y cualquier anomalía que se produzca en su
funcionamiento. Se cuestiona la posibilidad de incluir en la cartera de servicios el drenaje de
colecciones a las unidades que no puedan o no sepan realizar estos cuidados posteriores a la
implantación de un catéter. El seguimiento debe incluir aspectos clínicos y de laboratorio que
muestren la evolución del proceso, débito diario y características organolépticas del material
extraído y atención a los resultados del laboratorio microbiológico por si fuera necesario
ajustar o cambiar la antibioterapia.

En general es necesario realizar una cura diaria de los apósitos y sistemas de sujeción del
catéter o catéteres para comprobar su limpieza y ausencia de infecciones del punto de entrada
que pueden ser comunes. Hay que comprobar y asegurar la permeabilidad de los catéteres.
Por lo general se prescriben tres lavados diarios con 10 cc de suero estéril, uno cada 8 horas.
Con el ello suele ser suficiente para mantener la permeabilidad del catéter.

En general no es necesario realizar abscesograma, salvo que el paciente no evolucione
favorablemente o el débito no disminuya. En estos casos será necesario realizar un relleno de
la cavidad con contraste, preferentemente no iónico e introducido a poca presión hasta
rellenar en su totalidad la cavidad buscando fístulas, etc.
La ecografía y/o TC pueden así mismo ser necesarios para evaluar el curso de un drenaje.
En general, ambos deben ser obligatorios antes de retirar un catéter como testimonios del
éxito clínico.

¿Qué hacer cuando un drenaje abdominal no evoluciona satisfactoriamente a pesar de
estar bien implantado? Es necesario revisar con los medios de imagen que la cavidad no está
multiloculada, que el catéter y los orificios están ubicados en el sitio correcto, no existen
fístulas. Por lo general es necesario en muchas ocasiones reubicar el catéter e incluso

cambiarlo por otro de mayor calibre o añadir un segundo o tercer catéter. Si a pesar de ello
sigue sin evolucionar bien será necesario consultar con cirugía para planificar una alternativa
terapéutica. (Fig. 22.21)

A B
C D E
FIGURA 22.21. Absceso en colecistitis enfisematosa. A-‐B. Visión TC. C-‐D. Drenaje bajo control combinado
fluoroscopia-‐ecografía. E. Control en abscesograma que demuestra comunicación con el colon

El cuidado y seguimiento de las colecciones drenadas debe ser una obligación del
intervencionista, de tal forma que si no puede realizar este seguimiento debería
plantearse no hacerlos

10. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Las indicaciones y contraindicaciones son variables en función de la amplitud del término
de colección o absceso abdominal. En líneas generales estaría indicado drenar todas las
colecciones fluidas abdominales infectadas o que puedan llegar a infectarse con el tiempo, así
mismo también estaría indicado drenar las colecciones que en su evolución o por su situación
están produciendo daño de compresión o de disfunción de órgano o estructuras adyacentes.

Existen diversos procesos abdominales en los que en la literatura médica no hay
unanimidad de criterios tales como: enfermedad de Crohn, tumores abcesificados, tumores en
la ruta de colon transverso o pleura. En tales situaciones complejas debe existir un consenso
entre el cirujano y el intervencionista y valorar riesgos-‐beneficios. La gran mayoría de estos
procesos terminaran requiriendo solución quirúrgica , sin embargo el drenaje puede constituir
un paso intermedio que permita mejorar la situación general del paciente y llevar con mayores
garantías y seguridad al paciente a la cirugía. (Fig. 22.22)

Indicaciones de Drenaje de una colección

1. Sospecha de que el líquido este infectado o sea el resultado de una fistulización
patológica.
2. Necesidad de conocer la naturaleza de la colección.
3. Sospecha de que la colección está produciendo síntomas de suficiente entidad
para drenarlo.
4. Como adyuvante para mejorar otra intervención (evacuación de ascitis pre-‐TIPSS).

Existen pocas contraindicaciones para el drenaje de una colección abdominal pero hay
que respetarlas si existen.

Contraindicaciones

1. Coagulopatía importante que no se puede corregir adecuadamente.
2. Compromiso cardio respiratorio importante con inestabilidad hemodinámica.
3. No seguridad en el camino hasta el absceso o la colección.
4. Imposibilidad de colaboración por parte del paciente en el procedimiento.

Todas estas contraindicaciones excepto la falta de un camino seguro hasta la colección,
son relativas ya que existen drogas y anestésicos que pueden corregir las situaciones
anteriormente citadas.

A B C
FIGURA 22.22. Paciente de 58 años con viaje reciente a Marruecos que presenta fiebre y leucositosis.
A. Se punciona y aísla entamoeba histolytica. B. Se drenó y se aplicaron tres sesiones de fibrinólisis.
C. Resultado final

Las indicaciones del drenaje abdominal están universalmente aceptadas y nadie

cuestiona su valor como intervención de elección frente a la cirugía convencional

11. COMPLICACIONES

Se ha publicado que ocurren complicaciones en el 10 % de los pacientes a los que se
realiza un drenaje abdominal. Estas complicaciones dependen de la selección del paciente, de
la técnica y experiencia y sobre todo del manejo del paciente en el post-‐procedimiento. A
pesar de ello, la ACR-‐SIR (American College of Radiology – Society of Interventional Radiology)
ha publicado la tasa de complicaciones así como la tasa deseada siguiendo estándares de
buenas prácticas. (Tabla 22.6) (Fig. 22.23)

TABLA 22.6. Complicaciones publicadas en la literatura y estándares según el ACR
(American College of Radiology) y SIR (Society of Interventional Radiology)

Publicado Estándar
COMPLICACIÓN
(%) (%)

• Shock séptico 1-‐2 4
• Bacteriemia (que requiere intervención) 2-‐5 10
• Hemorragia (que requiere transfusión) 1 2
• Sobreinfección 1 2
• Perforación intestinal 1 2
• Perforación pleural (requiere 1 2
intervención abdominal)
• Perforación pleural (requiere 2-‐10 20
intervención pleural)

TOTAL 1-‐10 2-‐20

A B C
FIGURA 22.23. A. Paciente de 29 años con enfermedad de Crohn que debuta con cuadro infeccioso
abscesificado en el abdomen (psoas lumbar e iliaco). B. Se drenó con catéter de 12 Fr durante 7 días.
C. La evolución no favorable y la aparición de reacción peritoneal y sepsis aguda que requirió retirad de
catéter y cirugía convencional con postoperatorio tórpido en UCI


12. RETIRADA DE CATÉTERES

El momento de la retirada de un catéter es coincidente con el estado satisfactorio del
paciente desde el punto de vista clínico y analítico, cuando el débito es menor de 10 cc diarios
y la colección ha desaparecido o es muy residual en los medios de imagen. ¿Es imprescindible
disponer de medios de imagen que testimonien esta curación?. Parece razonable que sí ya que
cualquier cambio en la evolución favorable del paciente pondría dudas si la curación clínica fue
aparente o verdadera. La ecografía o mejor la TC realizado antes de retirar los catéteres ponen
de manifiesto la resolución del proceso.

La clínica y la imagen son obligatorias para decidir cuándo hay que retirar un
catéter. La ACR-‐SIR establece una tasa del 95 % para el éxito técnico y del
85 % para el éxito clínico

13. FIBRINOLISIS

Entre el 10 y 20 % de los drenajes fallan a pesar de estar adecuadamente implantados. Las
principales causas de fallo son: el contenido viscoso de la colección, la existencia de trabéculas
de fibrina que septan la colección y la presencia de sangre (hematomas). Se conoce que al igual
que en la pleura, la cavidad peritoneal reacciona frente a la infección produciendo tractos de
fibrina en un intento de controlarla localmente. Diversos autores han demostrado que la
administración de fibrinolíticos localmente en colecciones abdominales complicadas y
loculadas acelera la resolución del proceso, disminuyendo los días de hospitalización y el costo
del procedimiento. En el caso de utilización de fibrinolíticos es útil la monitorización de la
actividad fibrinolítica mediante la cuantificación seriada del D-‐dímero en el contenido de la
colección. La falta de movimiento en el D-‐dímero revela la no eficacia del fibrinolítico por lo
que no se debería seguir utilizando. La pauta habitual de aplicación del fibrinolítico son tres
instilaciones diarias de 100000 UI de UK disueltas en 20 cc de suero fisiológico durante dos o
tres días. A veces son necesarias más días de tratamiento fibrinolítico. (Ver pauta) (Fig. 22.24)

Existen pocas complicaciones pero cuando aparecen pueden ser graves.

Es necesaria una cualificación y entrenamiento adecuado para su realización.

Es importante saber cuando no se debe drenar una colección

A
B
FIGURA 22.24. Paciente de 37 años con dolor lumbar, fiebre e impotencia funcional en ambas
extremidades inferiores. A. Se aisló escherichia coli y se drenó con 2 catéteres de 12 Fr. B. Se realizaron tres
sesiones con fibrinolíticos

Pauta de fibrinólisis intrabdominal
• Extracción de líquido (laboratorio Coagulación D-‐dímero)

• Instilación de 100.000 UI de UK/disueltas en 20 cc de suero fisiológico
• Cerrar la llave de paso por 20 minutos
• Abrirla transcurrido este periodo de tiempo y mantenerla abierta por dos horas
• Repetirlo durante tres veces al día

La administración de fibrinolíticos en casos seleccionados de abscesos

complicados mejora los resultados del drenaje, acelerando la curación,

disminuyendo costos y días de estancia hospitalaria

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA/BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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Radiol. 2002;43:204-‐18

2. Goletti O, Lippolis PV, Chiarugi M et al. Percutaneous ultrasound guided drainage
of intra-‐abdominal abscesses. Br J Surg. 1993;80:336-‐339

1. Betsch A, Wiskirchen J, Trübenbach J et al. CT-‐guided percutaneous drainage of
intra-‐abdominal absceses. APACHE III score stratification of 1 year results. Eur
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2. Van Sonnenberg E, Wittich GR, Goodacre BW, Casola G et al. Percutaneous abscess
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3. Haaga JR, Weinstein AJ. CT guided percutaneous aspiration and drainage of
abscesses. Am J Roentgenol. 1980;135:1187-‐94

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how to drain it. RadioGraphics. 2004;24:717-‐35

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percutaneous abscess drainage: Phase II trial. Am J Roentgenol. 2000;174:1681-‐5

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guided small-‐bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008;31:135-‐41

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21. Kee ST, Haaga J, Lossef S, Sanhu J. Abscess Drainage Workshop session. Hanout
Book 26th Annual Scientific Meeting SCIVIR. San Antonio, Texas; 2001

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guided transvaginal drainage of pelvic abscesses and fluid collections. Radiology.
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27. Practice guideline for specification and performance of image-‐guide percutaneous
drainage/aspiration of abscess and fluid collections (PDAFC) in adults. ACR-‐SIR;
2008

28. Gee M, Kim J, Gervais D, Hahn P, Mueller P. Management of abdominal and pelvic
abscess that persist despite satisfactory percutaneous drainage catheter
placement. Am J Roentgenol. 2010;194:815-‐20


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• Aprender a diagnosticar una colección abdominal

2. CLASIFICACIÓN DE LAS COLECCIONES ABDOMINALES

Simples Uniloculares, bien definidas, pequeñas y fluidas

Complejas Multiloculares, anfractuosas, septadación, fístulas y densidad viscosa

La causa u origen de la colección puede ayudar también a clasificar las colecciones

FIGURA 22.6. Catéteres más utilizados. A. Malecot. B. Pig-‐tail

Rango Ø Longitud Guía

En general con estos datos el abordaje se puede realizar en la sala de intervencionismo

FIGURA 22.14. Técnica Seldinger

FIGURA 22.15. Catéter Malecot que sustituye a un pig-‐tail.

La extracción de la mayor cantidad posible del contenido de la cavidad contribuye a

fístulas. Por lo general es necesario en muchas ocasiones reubicar el catéter e incluso

Las indicaciones del drenaje abdominal están universalmente aceptadas y nadie

Pauta de fibrinólisis intrabdominal

• Extracción de líquido (laboratorio Coagulación D-‐dímero)

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La causa u origen de la colección puede ayudar también a clasificar las colecciones

FIGURA 22.6. Catéteres más utilizados. A. Malecot. B. Pig-­‐tail

Rango Ø Longitud Guía

En general con estos datos el abordaje se puede realizar en la sala de intervencionismo

FIGURA 22.14. Técnica Seldinger

FIGURA 22.15. Catéter Malecot que sustituye a un pig-­‐tail.

La extracción de la mayor cantidad posible del contenido de la cavidad contribuye a

fístulas. Por lo general es necesario en muchas ocasiones reubicar el catéter e incluso

Las indicaciones del drenaje abdominal están universalmente aceptadas y nadie

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