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677746
Artículo de investigación2016
FAIXXX10.1177/1071100716677746Pie y Tobillo InternacionalKraeutler y otros

Revisión de conceptos actuales

Pie y tobillo internacional ®

1–12
Actualización de la revisión de conceptos © El autor(es) 2016 Reimpresiones y
permisos: sagepub.com/

actuales: lesiones osteocondrales del astrágalo journalsPermissions.nav DOI:

10.1177/1071100716677746
fai.sagepub.com

Mateo J. Kraeutler, MD1, Jorge Chahla, MD2,

Chase S. Dean, MD2, Justin J. Mitchell, MD3,
María Gala Santini-Araujo, MD4, Stephen J. Pinney, MD5
y Cecilia Pascual-Garrido, MD1

Nivel de evidencia:Nivel V, opinión de expertos.

Palabras clave:lesiones osteocondrales, astrágalo, tobillo, microfractura, implante de condrocitos autólogos, concentrado de aspirado de
médula ósea

Introducción sobre diagnóstico y recomendaciones basadas en evidencia para el

Las lesiones osteocondrales son entidades patológicas que afectan el
cartílago articular y el hueso subcondral. En 1887, Franz König planteó por
primera vez la hipótesis de las posibles etiologías de los cuerpos libres
procedentes de las superficies articulares de varias articulaciones.43
Estas lesiones se denominaron originalmente osteocondritis
disecante. König afirmó que estas lesiones eran más comúnmente
el resultado de un traumatismo grave, aunque en ocasiones
pueden deberse a un compromiso espontáneo del cartílago y del
hueso subcondral subyacente. La osteocondritis disecante del
tobillo, ahora comúnmente denominada lesión osteocondral del
astrágalo (OLT), fue descrita por primera vez por Kappis en 1922.38
Desde la descripción inicial, estas entidades han sido cada vez
más estudiadas y comprendidas, y actualmente se estima que
la tasa de incidencia de estas lesiones es de 27 por 100.000
personas-año entre la población militar activa.64
Establecer inicialmente el diagnóstico de TOH puede resultar un
desafío. Los pacientes pueden presentar dolor prolongado, hinchazón y
atrapamiento después de lesiones traumáticas en el tobillo o después
de incidentes aparentemente inofensivos. Sin embargo, muchos OLT
también surgen sin un traumatismo específico y pueden estar
relacionados con lesiones repetitivas. Otros son asintomáticos y se
encuentran de manera incidental en radiografías simples o imágenes
avanzadas. En pacientes sintomáticos, la identificación de OLT mediante
radiografías puede ser un desafío porque estas lesiones no siempre son
tratamiento de lesiones osteocondrales del astrágalo.
Etiología
Las lesiones osteocondrales del astrágalo pueden surgir por varias causas
potenciales. Aunque puede ser difícil determinar los mecanismos causales
exactos, la mayoría de los OLT probablemente sean causados por una lesión
traumática aguda o una carga crónica repetitiva de la articulación del tobillo.
63,90Sin embargo, hasta el 38% de los OLT del astrágalo medial no están
asociados con una lesión específica y pueden ser el resultado de una
isquemia localizada del astrágalo o de microtraumatismos localizados
repetitivos.81,85Se ha estimado que el 50% de los esguinces agudos de tobillo
resultan en algún tipo de lesión condral, y se informa que las fracturas de
tobillo causan daño al cartílago en el 73% al 81% de los casos.60,78
Curiosamente, se ha demostrado que el mecanismo de agresión predice la
ubicación y las características de estas lesiones. Los OLT laterales suelen estar
relacionados con un traumatismo provocado por un mecanismo de tipo
cizallamiento. Los OLT resultantes tienden a ser de menor diámetro, menos
profundos, más anteriores y menos comunes en comparación con los OLT
mediales.13,21Sin embargo, notas bibliográficas más recientes
1 Departamento de Ortopedia, Facultad de Medicina de la Universidad de
Colorado, Aurora, CO, EE. UU.
2Instituto de Investigación Steadman Philippon, Vail, CO, EE. UU.

evidentes de inmediato y, por lo tanto, a menudo se requieren
modalidades de imágenes adicionales para confirmar el diagnóstico.86La
tomografía computarizada (CT) o la resonancia magnética (MRI) pueden
ayudar a identificar tanto la ubicación como la gravedad de la lesión.86
Debido a la creciente conciencia sobre estas entidades, así como a los
avances recientes en los enfoques de atención tanto operativos como
no quirúrgicos, presentamos una revisión actualizada de los conceptos
actuales de la literatura.
3 Gundersen Health System, Departamento de Medicina Deportiva, La Crosse, WI,
EE. UU.
4 Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
5 Centro médico St. Mary, San Francisco, California, EE. UU.
Autor correspondiente:
Matthew J. Kraeutler, MD, CU Sports Medicine and Performance Center,
Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, Departamento de
Ortopedia, 2150 Stadium Drive, 2.º piso, Boulder, CO 80309. Correo
electrónico: matthew.kraeutler@ucdenver.edu

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2 Pie y Tobillo Internacional

Tabla 1.Sistema de clasificación original de Berndt y Harty para las

lesiones osteocondrales del astrágalo.

Escenario Hallazgos radiográficos

I Compresión subcondral
II Desprendimiento parcial de fragmento osteocondral.
III Fragmento completamente desprendido sin
desplazamiento
IV Fragmento desprendido y desplazado

que la ubicación de una lesión puede no ser un predictor confiable

del mecanismo de lesión.19,66
A pesar de la etiología inicial, todas estas lesiones comparten las
características comunes de lesión del hueso subcondral con o sin
afectación del cartílago articular, y son potencialmente reversibles si no
están asociadas con el desplazamiento del cartílago. En los casos de OLT
no traumáticos, una cascada patoanatómica propuesta implica un
ablandamiento inicial del cartílago articular con una superficie articular Figura 1.Imágenes de resonancia magnética y tomografía computarizada de OLT

intacta que recubre el hueso subcondral lesionado, seguido temprano en una niña de 16 años. (A) Imágenes de RM coronal y (B) sagital que muestran un
OLT desplazado (flechas). (C y D) Imágenes de TC que muestran la extensión de la
de una separación del cartílago articular, un desprendimiento parcial de
lesión en la esquina posteromedial de la cúpula del astrágalo. TC, tomografía
la lesión y, finalmente, una separación osteocondral con cuerpos libres
computarizada; MRI, resonancia magnética; OLT, lesión osteocondral del
intraarticulares.9A pesar del conocido daño articular focal, estas lesiones
astrágalo.
no están necesariamente asociadas con una eventual progresión a
osteoartritis del tobillo (OA), como afirman Bauer et al.8informaron que
solo 2 de 30 pacientes con TOH habían desarrollado OA en un Presencia, tamaño y estadio de las lesiones. La resonancia magnética es

seguimiento promedio de 21 años. la modalidad de imagen preferida para determinar la integridad del
cartílago suprayacente en lesiones no desplazadas.77La adición del
mapeo T2 con un imán de 3,0 Tesla puede ser aún más beneficiosa para
Diagnóstico determinar el estado del cartílago de una manera más prematura.55

La presentación clínica de los OLT puede ser algo confusa, aunque

una anamnesis y un examen físico completos pueden proporcionar
pistas que apunten a la patología correcta. Los síntomas comunes
descritos por los pacientes incluyen dolor generalizado en el tobillo,
así como chasquidos o trabas de la articulación durante el
movimiento.29En la exploración, el dolor suele provocarse mediante
la palpación de los bordes anteromedial o anterolateral de la
articulación del tobillo, aunque pueden presentarse lesiones
osteocondrales sin dolor palpable.29El rango de movimiento puede
ser limitado y la dorsiflexión o la flexión plantar pueden provocar
chasquidos o atrapamientos.
Si un TOH sintomático se identifica fácilmente en la radiografía
simple, también se puede utilizar la tomografía computarizada (TC)
para proporcionar detalles de la lesión. Se ha informado que el uso
de TC es más preciso para determinar el tamaño de la lesión.77
Verhagen et al.86realizaron un estudio prospectivo que demostró
que la TC helicoidal, la RM y la artroscopia diagnóstica eran
significativamente mejores que la anamnesis, el examen físico y la
radiografía estándar solas para confirmar o excluir la presencia de
una lesión osteocondral (Figura 1). Mintz et al.59
realizaron una revisión retrospectiva de 54 pacientes para correlacionar los

Se pueden obtener imágenes para ayudar aún más en el hallazgos artroscópicos con los resultados de la resonancia magnética. Los autores

diagnóstico de estas lesiones. Se deben obtener radiografías demostraron que la resonancia magnética identificaba correctamente el cartílago

simples en pacientes con dolor e hinchazón de tobillo para intacto frente a las lesiones osteocondrales en el 100% de los casos. Además,

evaluar provisionalmente OLT y otras posibles patologías utilizando una escala de 5 puntos desde cartílago normal (0) hasta un fragmento

óseas. Las radiografías en carga deben incluir vistas desplazado (5), la resonancia magnética calificó correctamente el 83% de los OLT. A

anteroposterior (AP), de mortaja y lateral del tobillo en carga.84 medida que la tecnología de resonancia magnética continúa evolucionando, esta

Sin embargo, los estudios han informado que hasta el 50% de los modalidad de imágenes permitirá un diagnóstico más temprano de OLT y puede

OLT no se detectan con radiografías simples.86Si son visibles en proporcionar más información de pronóstico que la disponible actualmente.

radiografías simples, los OLT se pueden clasificar según el sistema

de clasificación original basado en radiografía simple de Berndt y Tratamiento de las lesiones osteocondrales
Harty.9(Tabla 1).
del astrágalo
Los pacientes con OLT encontrados en imágenes radiográficas, o en
pacientes con una presunta lesión sin confirmación radiográfica, Cuando se identifican OLT después de un examen e imágenes
pueden someterse a una resonancia magnética para evaluar la adecuados, pueden estar disponibles varias opciones de tratamiento

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Kraeutler y otros 3

Tabla 2.Nivel de evidencia y grados de recomendación.

Nivel de evidencia
Nivel I: Ensayo clínico prospectivo aleatorizado de alta calidad.
Nivel II: Estudio prospectivo comparativo.
Nivel III: Estudio retrospectivo de casos y controles
Nivel IV: Serie de casos
Nivel V: Opinión de expertos
Grados de recomendación (otorgados a varias opciones de tratamiento según el nivel de evidencia que respalda ese tratamiento)
Grado A: Las opciones de tratamiento están respaldadas por evidencia sólida (consistente con estudios de Nivel I o II) Grado B: Las
opciones de tratamiento están respaldadas por evidencia razonable (consistente con estudios de Nivel III o IV) Grado C: Las opciones de
tratamiento están respaldadas por evidencia contradictoria o deficiente evidencia de calidad (estudios de nivel IV) Grado I: cuando no
existe evidencia suficiente para hacer una recomendación

Tabla 3.Resumen de Grados de Recomendación. Se han informado múltiples factores predictivos de si un OLT
sanará espontáneamente. Uno de estos factores, la localización de
Grados de
Tratamiento Recomendación la lesión, se ha demostrado importante, ya que las lesiones
laterales han demostrado una menor probabilidad de curación con
Manejo no quirúrgico B tratamiento conservador.13,21
Microfractura B En niños con OLT, Heyse et al.35encontraron que una edad mayor y
perforación subcondral B una lesión grado III (fragmento completamente desprendido sin
Fijación interna de reducción abierta. C desplazamiento) eran predictivos de fracaso del tratamiento
(O SI)
conservador. Kijowski y otros40criterios determinados (conocidos como
Autoinjerto osteocondral B
criterios de De Smet) que predicen la inestabilidad de los OLT. El grupo
trasplante (OAT)
encontró una sensibilidad del 100% de las lesiones inestables en ambas
Aloinjerto osteocondral fresco C
trasplante poblaciones cuando se agruparon los siguientes criterios: borde de alta
Condrocito autólogo B intensidad de señal T2, quistes circundantes, línea de fractura del
implantación (ACI) cartílago de alta intensidad de señal T2 y defecto osteocondral lleno de
Inducido por matriz autóloga I líquido. Es de destacar que los criterios agrupados eran sólo 11%
condrogénesis (AMIC) específicos para la inestabilidad en lesiones juveniles pero eran 100%
Productos de cartílago particulado I específicos en lesiones adultas. Es probable que estos criterios conlleven
Células madre asociadas a la matriz I información pronóstica importante para los pacientes con TOH y
trasplante (MAST) puedan predecir el fracaso del tratamiento conservador en estos
pacientes.
Las opciones de tratamiento no quirúrgico para OLT pueden incluir
según el tamaño y el estadio de la lesión, el nivel de actividad del reposo/restricción de actividades deportivas con o sin el uso de
paciente y la cronicidad de la lesión. Las siguientes secciones son una fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) o inmovilización
revisión actualizada y basada en evidencia (Tabla 2) del tratamiento de durante 3 semanas a 4 meses, dependiendo de la persistencia de los
los TOH. En la Tabla 3 se puede encontrar un resumen de síntomas.81En una revisión sistemática de pacientes con lesiones en
recomendaciones específicas basadas en evidencia. estadio I, II o III medial de Berndt y Harty (Tabla 1), el tratamiento no
quirúrgico tuvo éxito en el 45 % de los pacientes, y el reposo/restricción
de actividades dio como resultado una tasa de éxito del 59 % en
Tratamiento no operatorio
comparación con 41% resultados buenos/excelentes con inmovilización
El tratamiento conservador está indicado inicialmente para (1) pacientes con yeso.81
asintomáticos, (2) pacientes mínimamente sintomáticos con lesiones no Los tratamientos biológicos como las inyecciones de plasma rico en
desplazadas o lesiones en etapa temprana sin fragmentos plaquetas (PRP) y ácido hialurónico (HA) también se han utilizado en
intraarticulares sueltos, o (3) pacientes que están mejorando pacientes que han fracasado con enfoques más conservadores y desean
clínicamente.42Muchas de estas lesiones sanan sin intervención evitar la intervención quirúrgica. Mei-Dan et al.57
quirúrgica. En una serie de casos de 48 pacientes (nivel de evidencia IV), compararon HA versus PRP pobre en leucocitos en un ensayo
Klammer et al.42Recientemente demostraron que el tratamiento no controlado aleatorio, no ciego (evidencia de nivel II). Informaron
quirúrgico de los OLT asintomáticos o mínimamente sintomáticos no sobre 29 pacientes con 30 OLT que fueron asignados al azar para
produjo una progresión sustancial en la estadificación o el tamaño de la recibir 3 inyecciones semanales de hialuronato de sodio al 1% o 3
lesión. Además, el 86% de todos los tobillos tratados estaban libres de inyecciones quincenales (1 inyección cada 2 semanas) de 2 ml de
dolor o eran menos dolorosos en un seguimiento mínimo de 2 años.42 PRP pobre en leucocitos. Los pacientes fueron evaluados en

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4 Pie y Tobillo Internacional
Figura 2.Imagen artroscópica intraoperatoria de un OLT. Se coloca
una sonda en la lesión para evaluar la gravedad de la lesión. OLT,
lesión osteocondral del astrágalo.
al inicio y 4, 12 y 28 semanas después de la inyección con la escala
modificada de tobillo-pie posterior (AHFS), función global subjetiva
y discapacidad (escala del 1% al 100%) y escalas analógicas visuales
(EVA) para el dolor, la rigidez y la función. Ambos grupos
demostraron una mejora significativa en los 5 parámetros en todos
los momentos en comparación con el valor inicial, aunque el grupo
de PRP demostró una mejora significativamente mayor en
comparación con el grupo de HA en términos de puntuaciones
medias de AHFS, función global subjetiva y EVA para rigidez y
función. Sin embargo, con sólo 30 OLT incluidos y la falta de un
grupo de control, las conclusiones que se pueden extraer de este
estudio son limitadas.
Desde que McGahan y Pinney publicaron la última revisión de
conceptos actuales,56el nivel de evidencia que respalda un ensayo
de tratamiento no quirúrgico para lesiones no desplazadas sigue
siendo aceptable (recomendación de Grado B). No hay evidencia
suficiente para respaldar una forma de tratamiento sobre otra,
incluido el uso de tratamientos biológicos como PRP o HA.
Opciones de tratamiento operativo
El tratamiento quirúrgico del TOH fue descrito por primera vez por Ray y
Coughlin.72en 1947 y consistió principalmente en la extracción de
cuerpos libres y el desbridamiento del cartílago remanente. Se han
utilizado diversos procedimientos quirúrgicos para tratar las lesiones
osteocondrales del astrágalo, incluida la estimulación de la médula ósea
(microfractura), el autoinjerto y el trasplante de aloinjerto osteocondral,
la implantación de condrocitos autólogos (ACI) y el trasplante de
concentrado de aspirado de médula ósea. Algunos de estos
procedimientos se pueden realizar por vía artroscópica, en cuyo caso el
OLT se puede visualizar y evaluar inmediatamente antes del tratamiento
quirúrgico definitivo (Figura 2).
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Cuando está indicado el tratamiento quirúrgico, muchos cirujanos
recomiendan el desbridamiento y la estimulación de la médula como
modalidad de tratamiento inicial para la mayoría de los OLT. Sin
embargo, hasta la fecha, se han realizado pocos estudios comparativos
y ningún análisis de rentabilidad para los tratamientos OLT. Una mayor
investigación beneficiará tanto a los pacientes como a los cirujanos para
llegar a la opción de tratamiento más adecuada.
Microfractura.La estimulación de la médula ósea, más comúnmente
conocida como cirugía de microfractura, se realiza perforando la placa
subcondral en el área del defecto condral (Figura 3). Esto da como
resultado un coágulo de sangre con factores de crecimiento y células
progenitoras de la médula ósea que estimula la curación con un
crecimiento regenerativo del fibrocartílago.58
La cirugía abierta de microfracturas en lesiones osteocondrales del
astrágalo fue descrita por primera vez por Alexander y Lichtman en
1980.2La microfractura artroscópica fue descrita poco después por
Parisien en 1986,67así como por Pritsch et al.70
en el mismo año. Como señalaron McGahan y Pinney,56Los resultados
consistentemente positivos de numerosos estudios de Nivel IV
constituyen evidencia razonable (recomendación de Grado B) para
respaldar el uso de la estimulación de la médula ósea en el tratamiento
de los OLT dolorosos.
Desde la implementación inicial de la microfractura, se han
desarrollado técnicas operativas más nuevas para el tratamiento
del OLT, incluida la perforación subcondral, autoinjertos y
aloinjertos cartilaginosos, implantación autóloga de condrocitos
(ACI) y trasplante de concentrado de aspirado de médula ósea
(BMAC) en un andamio biológico.12o debajo de una funda de
autoinjerto osteocondral.39Sin embargo, una ventaja de la
microfractura sobre otros métodos de tratamiento para OLT es que
se pueden lograr resultados exitosos con un soporte de peso
temprano y un tiempo de recuperación más corto. Recientemente,
Lee et al.50demostraron buenos resultados clínicos con carga
parcial de peso durante las primeras 2 semanas posoperatorias,
seguida de una transición a carga total de peso con una bota para
caminar cuando se tolera. En un estudio separado,52Se permitió
soportar todo el peso con una férula de tobillo en forma de 8
inmediatamente después de la cirugía de microfractura con
excelentes resultados (Nivel de evidencia IV).
También se ha demostrado recientemente que la presencia de
quistes subcondrales no afecta los resultados de la cirugía de
microfractura para OLT.51Lee y otros51realizó un estudio de cohorte
prospectivo (nivel de evidencia II) en pacientes con y sin quistes
subcondrales y encontró mejoras significativas en las puntuaciones de
la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) (quiste: 91,8, no
quiste: 91,3), EVA para el dolor (quiste: 2,3, no quiste: 2,2) y
puntuaciones de actividad del tobillo (AAS) (quiste: 6,7, no quiste: 6,5) en
ambos grupos en comparación con las puntuaciones preoperatorias. En
un seguimiento medio de 48 meses, no se encontraron diferencias
significativas en ninguna de estas 3 puntuaciones entre los grupos. El
tamaño medio de la lesión fue de 100,9 mm.2y 99,3 mm2
en los grupos de quistes y no quistes, respectivamente.
Kraeutler y otros
Figura 3.Imágenes artroscópicas intraoperatorias de microfractura para TOH. (A) Se utiliza un punzón de microfractura para perforar la placa
subcondral en el área del defecto condral. Se puede observar una gotita adiposa saliendo de la perforación. (B) Después de completar la
microfractura, observe los elementos de la médula ósea (que contienen factores de crecimiento y células madre) que fluyen desde las perforaciones
subcondrales. OLT, lesión osteocondral del astrágalo.
Se ha propuesto el aumento biológico de los procedimientos de
microfractura del astrágalo en un intento de promover la curación del
tejido cartilaginoso y mejorar los resultados de los pacientes.
Recientemente se han publicado dos ensayos clínicos aleatorios para
evaluar los resultados después de la cirugía de microfractura con
inyecciones complementarias de plasma rico en plaquetas (PRP). En el
primero,26Se demostró que la microfractura con una inyección de dosis
única de PRP mejora significativamente los resultados clínicos
informados por los pacientes en comparación con la microfractura sola
o la microfractura con inyección de ácido hialurónico (HA) (Nivel de
evidencia I). Tanto las puntuaciones AOFAS como VAS para el dolor
mostraron una mejora significativa en el grupo de PRP en comparación
con HA y el control. Guney y otros30realizó un ensayo clínico aleatorizado
que comparó la microfractura con PRP con la microfractura sola (nivel
de evidencia II). En un seguimiento promedio de 16 meses, el grupo PRP
mostró una respuesta superior en términos de puntuaciones AOFAS,
EVA para el dolor y dominio general del dolor de la Medida de la
capacidad del pie y el tobillo (FAAM). Un ensayo controlado aleatorio
(nivel de evidencia I) que comparó la microfractura sola con la
microfractura con inyección posoperatoria de HA informó que los
pacientes del segundo grupo tuvieron resultados significativamente
mejores a los 2 años de la operación.18Estos 3 estudios respaldan el uso
de complementos biológicos cuando se usan junto con la microfractura.
Perforación subcondral anterógrada y retrógrada.Utilizando el mismo
concepto que la microfractura, también se han realizado enfoques de
perforación anterógrada y retrógrada para tratar los OLT. La
perforación retrógrada se reserva para lesiones en las que el cartílago
está intacto.37,44Para las lesiones de la cúpula del astrágalo que son
difíciles de abordar directamente mediante artroscopia, se puede
realizar una perforación anterógrada o transmaleolar perforando una
aguja de Kirschner (aguja de Kirschner) proximal al maléolo medial y
dentro de la lesión a través del cartílago intacto.44Ferkel et al.20
mostraron resultados clínicos buenos o excelentes en la mayoría
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
5
de pacientes en una media de 71 meses después de la perforación
transmaleolar (nivel de evidencia IV). Curiosamente, no se hizo
correlación entre los resultados clínicos y el estadio de la lesión
según las radiografías simples, la TC o la RM. Sin embargo, se
encontró correlación significativa al clasificar según el estadio
artroscópico. Por tanto, además de la estadificación de los OLT, el
método de estadificación también es un indicador pronóstico
importante.
Dependiendo de la ubicación de un OLT, se puede realizar una
perforación retrógrada a través del seno del tarso.37o a través del astrágalo
posterolateral lateral al tendón de Aquiles44en casos de cartílago articular
intacto. Este enfoque tiene la ventaja de proteger el cartílago hialino del
astrágalo intraarticular, aunque la perforación debe detenerse cuando el
cartílago comienza a fibrilar para evitar daños al cartílago articular.48Por lo
general, se ha utilizado fluoroscopia bidimensional o tridimensional para
confirmar el sitio de perforación, aunque se ha demostrado que un enfoque
"libre de fluoroscopia" es tan preciso como la fluoroscopia 2D.27Un pequeño
estudio de cohorte informó que la perforación retrógrada dio como resultado
mejores hallazgos artroscópicos de los grados de OLT en la artroscopia de
revisión 1 año después de la operación en comparación con la perforación
anterógrada.44
(Evidencia de nivel III), aunque no se ha informado que se produzcan
diferencias entre las técnicas en términos de resultados orientados al
paciente y curación radiográfica.31
Según un estudio de cohorte retrospectivo (evidencia de nivel
III), no se han demostrado diferencias entre la microfractura y la
perforación subcondral para OLT de tamaño pequeño a mediano.15
Además, Backus et al.4no mostraron diferencias en la reducción del
dolor entre el desbridamiento artroscópico y la microfractura/
perforación a los 6 meses del postoperatorio (evidencia de nivel III).
Reparación primaria con reducción abierta y fijación interna.La
reducción abierta y fijación interna (RAFI) es otra opción para abordar
lesiones osteocondrales seleccionadas (Figura 4). En concreto, está
indicado para OLT con fragmentos grandes y sueltos.
6 Pie y Tobillo Internacional

Figura 4.Reducción abierta y fijación interna de un OLT. (A y B) Radiografías postoperatorias. Para llegar al sitio de la lesión se realizó
una osteotomía del maléolo medial y luego se fijó con tornillos. (C) Vista intraoperatoria de la lesión que muestra un fragmento condral
(flecha). (D) La reducción del fragmento se completó con un tornillo metálico oculto en la capa de cartílago.

que se puede volver a unir al hueso subyacente.5Esta opción de
tratamiento a menudo se reserva para lesiones agudas, ya que la ORIF
generalmente falla en lesiones crónicas con bordes escleróticos.5
Se puede utilizar artroscopia para visualizar la lesión mientras se crea un
túnel óseo transmaleolar.61Se utiliza una aguja de Kirschner para
perforar desde el borde anterior al posterior del OLT hasta una
profundidad de al menos 10 mm. Luego se perfora un clavo sobre el
alambre de Kirschner con la punta del clavo en el nivel subcondral.
También se pueden utilizar clavijas de hueso cortical de la tibia distal
para la fijación.46Es importante mantener la inmovilización del tobillo
durante este procedimiento para evitar romper el alambre de Kirschner
o el clavo. A diferencia de la microfractura o la perforación, ORIF
preserva el cartílago nativo del paciente. Kumai y otros46mostró buenos
resultados clínicos en 24/27 pacientes y buenos resultados radiológicos
en 22/27 pacientes con un seguimiento promedio de 7,0 años (nivel de
evidencia IV). Tres pacientes con malos resultados radiológicos
demostraron colapso progresivo o depresión del fragmento
osteocondral en el posoperatorio.
Trasplante de autoinjerto osteocondral.El trasplante de
autoinjerto osteocondral (OAT) se realiza midiendo primero
el tamaño de la lesión osteocondral en el astrágalo y luego
recolectar “tapones” osteocondrales de sitios de cartílago
sanos, como los cóndilos femorales o la muesca troclear24
para su posterior trasplante en las lesiones del astrágalo. Las
indicaciones de OAT como tratamiento para OLT incluyen
desbridamiento fallido y microfractura, y lesiones de mayor tamaño. La
decisión de realizar un procedimiento de OAT como tratamiento
quirúrgico inicial de un OLT debe equilibrar el tiempo de recuperación
prolongado y la posible morbilidad del sitio donante, con la tendencia a
tumores más grandes (>1,5 cm).2) las lesiones tratadas con
microfractura tienen resultados menos predecibles.17
Por lo general, se requiere una osteotomía del maleolar medial para
acceder a los OLT del astrágalo medial. Se ha descrito un abordaje
transmaleolar para lesiones en la porción posteromedial de la cúpula
del astrágalo.74El acceso adecuado a las lesiones del domo astrágalo
lateral a menudo se puede lograr mediante artrotomía y flexión plantar.
Cuando se requiere una mayor exposición de la cúpula del astrágalo
lateral, se ha descrito una osteotomía biplanar de la tibia anterolateral.80
Recientemente se ha descrito el uso de fijación externa intraoperatoria
como un medio para mejorar la exposición lateral de la cúpula del
astrágalo con complicaciones.

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Kraeutler y otros
limitado al dolor posoperatorio temporal en el lugar del clavo.sesenta y cinco
Se ha realizado una inyección de concentrado de aspirado de médula
ósea en la base del sitio del injerto para promover la integración
biológica en la interfaz injerto/huésped.39
Una desventaja de la OAT es la morbilidad del sitio donante en una
rodilla previamente sana, ya que los tapones no se pueden extraer del
tobillo debido a su pequeño tamaño y sus requisitos de carga de peso.
La morbilidad del sitio donante asociada con la extracción osteocondral
de una rodilla asintomática puede ser significativa y puede interferir con
las actividades de la vida diaria posoperatoriamente.73
La morbilidad del sitio donante puede ser peor en pacientes con un
índice de masa corporal alto68o aquellos mayores de 40 años al
momento de la cirugía.89Otra limitación es que el trasplante de
autoinjerto no se puede realizar por vía artroscópica. Por último,
esta técnica no proporciona un “ajuste coincidente”, ya que el
contorno de la rodilla es diferente al del astrágalo.
Kim y otros41realizaron una serie de casos (Nivel de evidencia IV)
de 52 tobillos sometidos a OAT con un seguimiento medio de 34,1
meses. Los autores encontraron mejoras significativas en la EVA
para el dolor, la puntuación AOFAS y la escala de actividad de
Tegner, sin asociación entre el resultado clínico y el tamaño o la
ubicación del defecto, la duración de los síntomas o la existencia de
un quiste subcondral. Utilizando la puntuación de tobillo de
Karlsson-Peterson, Scranton et al.76también encontraron buenos
resultados clínicos en una serie de 50 pacientes con lesiones
quísticas tipo V (Nivel de evidencia IV).
Woelfle et al.89no encontraron asociación entre el resultado clínico y el
tamaño o la ubicación del defecto en una serie de 32 pacientes después del
procedimiento de OAT (Nivel de evidencia IV). En un estudio separado
realizado por Woelfle et al.88(Nivel de evidencia IV), se observaron hallazgos
anormales en la resonancia magnética posoperatoria en 14 de 28 pacientes,
más comúnmente cartílago del injerto irregular y/o hiperintenso o
incongruencia de la superficie articular. Sin embargo, no se encontró
asociación entre los hallazgos anormales de la resonancia magnética y las
puntuaciones VAS y AOFAS. Por lo tanto, los hallazgos de la resonancia
magnética no necesariamente se asocian con los resultados clínicos después
del trasplante de autoinjerto osteocondral.
Pablo y otros69examinaron la actividad deportiva posoperatoria en
una serie de 131 pacientes después de OAT para OLT (Nivel de evidencia
IV). Aunque los pacientes no cambiaron significativamente el tiempo
dedicado a actividades deportivas después de la cirugía, la puntuación
de Tegner disminuyó significativamente de 5,9 antes de la operación a
5,0 después de la cirugía, y los pacientes practicaron menos contacto y
deportes de alto impacto.
Un ensayo controlado aleatorio (evidencia de nivel I) realizado
por Gobbi et al.24en 2006 compararon condroplastia, microfractura
y autoinjerto osteocondral con un tamaño de muestra total de 33
tobillos. Tanto las puntuaciones de la Escala Tobillo-Retropié (AHS)
como la Evaluación Numérica de Evaluación Subjetiva (SANE)
mostraron una mejora significativa en todos los grupos de
tratamiento desde el preoperatorio hasta al menos 12 meses de
seguimiento. No se encontraron diferencias significativas entre los
grupos en términos de puntuaciones AHS a los 12 y 24 meses o en
calificaciones SANE a los 53 meses. Una relación inversa fue
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
7
encontrado entre el tamaño de la lesión y el resultado en los grupos de
microfractura y OAT.24Sin embargo, no se realizó un análisis de
resultados separado entre los grupos de este estudio en pacientes con
lesiones más grandes o lesiones quísticas.
Combinados, los estudios de Nivel IV presentados anteriormente
constituyen una recomendación de Grado B para el uso de OAT en el
tratamiento de lesiones osteocondrales grandes y quísticas.
Trasplante de aloinjerto osteocondral fresco.De manera similar al
trasplante de autoinjerto osteocondral pero sin la morbilidad del sitio
donante, se pueden utilizar aloinjertos de un donante cadavérico. Las
posibles indicaciones para el trasplante de aloinjerto osteocondral
fresco incluyen un paciente en el que han fracasado las técnicas
artroscópicas previas o la restauración del cartílago, un OLT grande que
afecta la región del hombro del astrágalo, un OLT con un componente
quístico grande y una lesión mayor de 1,5 cm.2.28
Además de evitar la morbilidad del sitio donante, otra
ventaja del uso de aloinjertos es el menor tiempo operatorio.79
Además, el aloinjerto se puede tomar del mismo lugar en el astrágalo de un
donante para aproximarse a la anatomía nativa del paciente. Para lograr una
mejor coincidencia con el defecto del receptor, se debe realizar una TC del
astrágalo contralateral (ileso) del paciente y utilizarla como plantilla para
dimensionar el injerto del donante necesario. Luego, estas dimensiones se
envían a la agencia de injertos que intentará hacer coincidir la solicitud con un
injerto de donante.28En relación con los autoinjertos osteocondrales, las
limitaciones de esta técnica incluyen costo, disponibilidad limitada, tasas de
curación posiblemente más bajas,1
posible transmisión de enfermedades (aunque esto representa un
pequeño riesgo) y reacción inmunológica.
Como resultado de las crecientes preocupaciones de seguridad
sobre una posible infección, los aloinjertos ahora se almacenan
hipotérmicamente durante un mínimo de 14 días, lo que permite
realizar pruebas microbiológicas y serológicas exhaustivas. Se ha
demostrado que la viabilidad de los condrocitos disminuye después de
28 días postmortem. En consecuencia, se deben utilizar aloinjertos
osteocondrales frescos entre 15 y 28 días post mortem, e idealmente el
trasplante se debe realizar tan pronto como se complete el período de
prueba de 14 días, en los días 15-16 para preservar al máximo la
viabilidad de los condrocitos.49
Para lesiones muy grandes que no son susceptibles de tratamiento
con un tapón osteocondral, se pueden fijar aloinjertos osteocondrales
frescos en su lugar con clavos o tornillos.33Hahn y otros33
mostró una mejora en el dolor y el nivel de actividad en una serie
de 13 pacientes que se sometieron a un trasplante de aloinjerto
osteocondral de astrágalo con fijación interna (evidencia de nivel
IV). En otra serie de casos (nivel de evidencia IV) de 17 tobillos con
OLT grandes (al menos 15 mm en 1 dimensión), Haene et al.32
realizó la fijación del aloinjerto de astrágalo con tornillos Herbert o
clavos bioabsorbibles. En un seguimiento medio de 4,1 años, sólo 4 de
los 17 tobillos estaban libres de síntomas, y 5 tobillos se consideraron
fracasos en el seguimiento. Raikin71también realizó la fijación del
aloinjerto de astrágalo con tornillos de compresión de titanio en una
serie (Nivel de evidencia IV) de 15 pacientes con un volumen de lesión
mínimo de 3000 mm3. En un seguimiento promedio de 54
8 Pie y Tobillo Internacional
meses, 2 tobillos se habían convertido posteriormente a una
artrodesis de tobillo. En total, 11 de 15 pacientes calificaron el
resultado como excelente o bueno.
Implante de condrocitos autólogos.La implantación autóloga de
condrocitos (ACI) fue descrita por primera vez en el astrágalo en
2005 por Whittaker et al.87ACI es un procedimiento de 2 etapas. El
primer procedimiento consiste en la obtención de una biopsia de
condrocitos viables, como por ejemplo de la escotadura
intercondilar femoral,47la tibia proximal,22o el astrágalo anterior.3
Algunos autores creen que no se debe extraer cartílago del tobillo
porque incluso pequeñas biopsias de cartílago pueden provocar
una mecánica disfuncional de la articulación del tobillo.54Después
del primer procedimiento, las células obtenidas de la muestra de
biopsia se cultivan durante un período de 2 a 6 semanas y luego se
implantan en el sitio de la lesión durante el segundo
procedimiento.54ACI está indicado para espesor total, grandes (>1
cm2) contenía defectos del astrágalo. Al utilizar una fuente de
condrocitos viables, se ha demostrado que ACI da como resultado
el crecimiento de tejido regenerativo con propiedades
biomecánicas cercanas al cartílago articular hialino normal.10
La implantación de condrocitos se puede realizar con periostio o con un
andamio para mantener las células en su lugar sobre la región del defecto.
Actualmente, la mayoría de los procedimientos de ACI se realizan utilizando
un andamio, ya que puede ser difícil colocar un parche perióstico en el tobillo
y se ha informado que la hipertrofia del parche perióstico da como resultado
tasas más altas de reoperación.25Como tal, hialuronano,22colágeno porcino,3y
colágeno bovino53Se han utilizado andamios. La puntuación AOFAS se ha
utilizado en varios estudios.3,22,47,53para realizar un seguimiento de los
resultados, y todos los estudios muestran una mejora significativa desde el
período de seguimiento preoperatorio hasta varios tiempos de seguimiento
posoperatorio hasta 87 meses (evidencia de nivel IV). Sin embargo, es
importante tener en cuenta que la puntuación AOFAS no es una escala de
calificación validada y tiene poca capacidad de respuesta y confiabilidad.36
Además de las puntuaciones de resultados subjetivos, el mapeo T2 con
resonancia magnética es un método no invasivo para caracterizar la
naturaleza del tejido de reparación posoperatoriamente. Los resultados
preliminares utilizando esta técnica han mostrado cartílago hialino y tejido
fibrocartilaginoso normales que cubren un promedio del 69% y el 17% del
área de la lesión, respectivamente (evidencia de nivel IV).7
Kwak y otros47evaluó 29 pacientes sometidos a ACI para OLT, con un
tamaño de lesión promedio de 198 mm2(rango, 80-500 mm2) (Nivel de
evidencia IV). Las células se implantaron en los sitios de lesión utilizando un
injerto perióstico de la tibia para cubrir la capa de células, y se usó
pegamento de fibrina para sellar el injerto sobre las lesiones condrales.
Después de la operación, a los pacientes se les permitió inmediatamente
soportar peso parcial antes de pasar a soportar peso total entre 6 y 12
semanas después de la operación. En un seguimiento medio de 70 meses, los
pacientes demostraron una mejora significativa en la puntuación de Tegner
promedio en comparación con las puntuaciones preoperatorias. No se
encontró correlación entre el tamaño de la lesión y la puntuación AOFAS de
seguimiento. Veinticuatro pacientes se sometieron a resonancia magnética
posoperatoria, y 22 demostraron >75%
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
relleno de tejido de reparación y 2 pacientes que demostraron un relleno de
tejido de reparación del 50 % al 75 %. En términos de regularidad de la
superficie, 0 pacientes fueron calificados como lisos, 18 como levemente
irregulares y 6 como moderadamente irregulares.
Giannini y otros22realizó un estudio en 46 pacientes sometidos a ACI con
un tamaño medio de lesión de 1,6 cm2(Nivel de evidencia IV). El protocolo de
rehabilitación utilizado para este estudio difirió del de Kwak et al.47en el
sentido de que a los pacientes se les impusieron restricciones de carga de
peso durante 4 semanas después de la operación, seguidas de carga parcial
de peso de 4 a 8 semanas después de la operación. Los pacientes con
antecedentes de cirugía previa en el sitio de la lesión mostraron peores
puntuaciones AOFAS en cada período de seguimiento en comparación con los
pacientes que nunca habían sido tratados previamente. Los pacientes
afectados por lesiones laterales tuvieron puntuaciones AOFAS
significativamente mejores a los 12 y 36 meses de seguimiento en
comparación con los pacientes con lesiones mediales. Entre 29 atletas, 20
retomaron la práctica deportiva al mismo nivel, mientras que 4 pacientes
abandonaron la práctica deportiva tras la cirugía.
Como se mencionó anteriormente, también se pueden usar
estructuras de colágeno para realizar ACI, en cuyo caso estos
procedimientos se denominan implantación de condrocitos autólogos
asociados a matriz (MACI). Anders y otros3realizó una serie de casos
(Nivel de evidencia IV) de 22 pacientes con OLT de espesor total de un
tamaño promedio de 1,94 cm2. Los pacientes se sometieron a MACI con
condrocitos sembrados en un andamio de colágeno porcino tipo I/III. La
puntuación AOFAS mejoró significativamente desde una puntuación
media preoperatoria de 70,1 a 95,3 en un seguimiento medio de 63,5
meses (PAG< .001). El dolor (evaluado mediante una EVA) también
mejoró significativamente de 5,7 a 0,9 (PAG< .001). De manera similar,
Magnan et al.53informaron sobre 30 tobillos tratados con MACI
(evidencia de nivel IV) utilizando una matriz de colágeno bovino (Hyaff
11; Verigen, Leverküsen, Alemania). La puntuación media de AOFAS
aumentó de 36,9 antes de la operación a 83,9 en un seguimiento
promedio de 45 meses (PAG< .01). Además, la puntuación MOCART
mejoró de 6,3 antes de la operación a 3,8 en el seguimiento final, lo que
representa una buena integración del injerto de cartílago.
Desafortunadamente, debido a la falta de ensayos controlados, aún
se desconoce la eficacia de la ACI en comparación con otros métodos de
tratamiento para las lesiones osteocondrales del astrágalo. Aún así, los
buenos resultados consistentes en varios estudios de Nivel IV
constituyen una recomendación de tratamiento de Grado B.3,22,47,53,62
Además, el mayor costo de la ACI impone una limitación
significativa en el uso de esta técnica en comparación con la
microfractura/desbridamiento o la perforación.90
Autólogo inducido por matriz condrogénesis.Autólogo
La condrogénesis inducida por matriz (AMIC) es un procedimiento
ligeramente diferente al de ACI. AMIC se logra realizando una
microfractura del sitio de la lesión seguida de la implantación de
una matriz de colágeno. La matriz ofrece un entorno protector para
la diferenciación celular y la formación de nuevo cartílago después
del procedimiento de microfractura. Una ventaja de esta técnica
sobre ACI es que sólo requiere
Kraeutler y otros
un único procedimiento y se puede realizar por vía artroscópica.82
Valderrábano et al.83mostró excelentes resultados clínicos en una serie
de casos (Nivel de evidencia IV) de 26 pacientes con el uso de la
puntuación AOFAS y EVA para el dolor, aunque la resonancia magnética
solo demostró el llenado completo del defecto en el 35% de los
pacientes, con una capa de cartílago hipertrófica en 50 % de pacientes.
Productos de cartílago particulado.Recientemente se informó que el
injerto DeNovo Natural Tissue (NT) (Zimmer, Inc, Varsovia, IN) trata el
TOH.14Se trata de un injerto de tejido cartilaginoso obtenido de
donantes de aloinjerto menores de 13 años. Debido a la corta edad de
los donantes de este injerto, la densidad celular es mayor que en
muestras de cartílago articular maduro. Es de destacar que el injerto
DeNovo NT es un procedimiento de una sola etapa, mientras que la
implantación de condrocitos autólogos requiere 2 procedimientos.
Después del desbridamiento artroscópico de la lesión osteocondral, se
colocan partículas de injerto para cubrir el OLT, con capas de
pegamento de fibrina colocadas debajo y encima del injerto y se dejan
secar antes del cierre del portal de artroscopia. Hasta la fecha, informes
de casos y series de casos limitados.16,45(Nivel de evidencia IV) han
demostrado resultados prometedores. En una serie de casos que incluía
24 tobillos, sólo se observó una delaminación parcial del injerto a los 16
meses de seguimiento.dieciséis
Trasplante de células madre asociadas a matriz.Otra opción de
procedimiento de una etapa para OLT es el trasplante de células con
concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC).23Cuando se utiliza un
andamio biológico para ayudar con la entrega de células, el
procedimiento se conoce como trasplante de células madre asociado a
matriz (MAST). El porcentaje de células madre en una muestra de BMAC
es inferior al 0,001%. Por tanto, el proceso de regeneración del
tratamiento con BMAC se debe principalmente a factores de crecimiento
y proteínas bloqueadoras de la inflamación contenidas en la muestra. Al
igual que con ACI, se realizó un mapeo T2 por resonancia magnética
después del trasplante de BMAC en una serie de casos (nivel de
evidencia IV) para evaluar el tejido de reparación.6Utilizando esta
técnica, se ha descubierto que el cartílago hialino normal cubre el 78%
de las lesiones del astrágalo a los 2 años de seguimiento, y el
fibrocartílago representa menos del 10% del tejido de reparación.
Giannini y otros23realizaron MAST en una serie de casos
(evidencia de nivel IV) con médula ósea extraída de la cresta ilíaca.
Los andamios se crearon utilizando BMAC y polvo de colágeno
porcino o una membrana de ácido hialurónico cortada al tamaño y
forma de la lesión osteocondral. Basado en una serie de casos de
48 pacientes,23la puntuación AOFAS mejoró significativamente
desde el preoperatorio hasta los 48 meses de seguimiento (PAG<
. 0001). El tipo de andamio utilizado no afectó significativamente los
resultados de la puntuación AOFAS. En 5 pacientes, se realizó una
artroscopia de revisión con un seguimiento mínimo de 12 meses,
demostrando la integración del tejido regenerado con el cartílago
sano en todos los pacientes. En 2 de estos pacientes, se observó
tejido regenerado hipertrófico durante la artroscopia de revisión y
se afeitó el exceso de cartílago. Con un mayor seguimiento y
pacientes adicionales, el grupo encontró que
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
9
Las puntuaciones de AOFAS a los 72 meses de seguimiento seguían siendo 15 puntos más
altas que antes de la operación.11
Cadossi et al.12han descrito un enfoque similar de MAST, aunque en
este estudio los pacientes fueron aleatorizados después de la cirugía
(nivel de evidencia II) para recibir estimulación biofísica con campos
electromagnéticos pulsados (PEMF) durante 60 días o ningún
tratamiento adicional (grupo de control). A los 6 y 12 meses de
seguimiento, el grupo experimental demostró puntuaciones AOFAS
significativamente más altas y puntuaciones de dolor VAS
significativamente más bajas. No se encontraron diferencias
significativas en las puntuaciones del Short-Form 36 entre los grupos.
Buda y otros10realizaron un estudio comparativo prospectivo (nivel
de evidencia II) para analizar los resultados entre la implantación de
condrocitos autólogos versus MAST con el uso de una membrana de
ácido hialurónico. Las puntuaciones AOFAS posoperatorias hasta los 48
meses de seguimiento no revelaron diferencias significativas en las
puntuaciones entre los 2 grupos. Sin embargo, cuando se midió por el
porcentaje de mejora en la puntuación AOFAS en comparación con una
puntuación inicial preoperatoria, el grupo MAST demostró una mayor
mejora a los 12, 36 y 48 meses de seguimiento en comparación con ACI.
Radiográficamente, ambos grupos tuvieron resultados similares en
términos de la puntuación MOCART de resonancia magnética a los 48
meses de seguimiento.
Hannon y otros34Recientemente realizó una revisión retrospectiva
(evidencia de nivel III) para comparar la estimulación de la médula ósea
(BMS) con versus sin BMAC para OLT. En este estudio no se utilizó
ningún soporte biológico. Más bien, el grupo BMAC recibió 3 ml de
aspirado de médula ósea inyectados directamente en el sitio del
defecto. En un seguimiento promedio de 48 y 77 meses en los grupos
BMS con y sin BMAC, respectivamente, la puntuación de resultados de
pie y tobillo (FAOS), así como la puntuación del componente físico SF-12,
mejoraron significativamente para ambos grupos. No se encontraron
diferencias significativas entre los grupos en términos de la cantidad de
cambio en cualquiera de las puntuaciones. Sin embargo, la puntuación
MOCART fue significativamente mayor en el grupo que recibió
suplementos de BMAC.
Resumen
•• El tratamiento conservador está indicado inicialmente
para pacientes con lesiones osteocondrales del
astrágalo en etapa temprana sin fragmentos
intraarticulares sueltos, lesiones no desplazadas,
pacientes asintomáticos o mínimamente sintomáticos y
aquellos que mejoran con fisioterapia. Muchas de estas
lesiones pueden sanar sin intervención quirúrgica.
•• Para pacientes con lesiones de mayor grado o aquellos que
no responden al tratamiento conservador, está indicado el
tratamiento quirúrgico. Para lesiones osteocondrales del
astrágalo <1,5 cm2, la cirugía de microfractura suele ser
suficiente para proporcionar resultados satisfactorios
(recomendación de Grado B).17
•• Se pueden realizar procedimientos de rescate para pacientes
que no responden a la microfractura o a la OAT. Estos
10
puede incluir microfractura repetida,75OAT (recomendación
de grado B), trasplante de aloinjerto osteocondral
(recomendación de grado C) o procedimientos más nuevos
y menos invasivos como ACI o MAST.
Declaración de intereses en conflicto
El(los) autor(es) declararon que no existen posibles conflictos de
intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este
artículo.
Fondos
Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación,
autoría y/o publicación de este artículo.
Referencias
1. Ahmad J, Jones K. Comparación de autoinjertos y aloinjertos
osteocondrales para el tratamiento de lesiones osteocondrales del
astrágalo grandes o recurrentes.Pie Tobillo Int.. 2016;37(1):40-50.
2. Alexander AH, Lichtman DM. Tratamiento quirúrgico de las fracturas
transcondrales del domo del astrágalo (osteocondritis disecante).
Seguimiento a largo plazo.Cirugía de la articulación ósea J. 1980;62(4):
646-652.
3. Anders S, Goetz J, Schubert T, Grifka J, Schaumburger J. Tratamiento de
lesiones profundas del astrágalo articular mediante implantación de
condrocitos autólogos asociados a la matriz: resultados a los cinco años.
Orthop Internacional. 2012;36(11):2279-2285.
4. Backus JD, Viens NA, Nunley JA. Tratamiento artroscópico de las
lesiones osteocondrales del astrágalo: microfractura y perforación
versus desbridamiento.J Surg Orthop Adv. 2012;21(4):218-222.
5. Badekas T, Takvorian M, Souras N. Principios de tratamiento de las
lesiones osteocondrales en pie y tobillo.Orthop Internacional.
2013;37(9):1697-1706.
6. Battaglia M, Rimondi E, Monti C, et al. Validez del mapeo T2 en la
caracterización del tejido de regeneración mediante trasplante de
células derivadas de médula ósea en lesiones osteocondrales del
tobillo.Eur J Radiol. 2011;80(2):e132-e139.
7. Battaglia M, Vannini F, Buda R, et al. Implante artroscópico de condrocitos
autólogos en lesiones osteocondrales del astrágalo: evaluación de
resonancia magnética con mapeo T2 a mediano plazo.Cirugía de rodilla
Traumatología deportiva Artrosc. 2011;19(8):1376-1384.
8. Bauer M, Jonsson K, Lindén B. Osteocondritis disecante del tobillo. Un
estudio de seguimiento de 20 años.J Cirugía de la articulación ósea Br.
1987;69(1):93-96.
9. Berndt AL, Harty M. Fracturas transcondrales (osteocondritis
disecante) del astrágalo.Cirugía de la articulación ósea J. 1959;41-
A:988-1020.
10. Buda R, Vannini F, Castagnini F, et al. Tratamiento regenerativo en
lesiones osteocondrales del astrágalo: implantación de condrocitos
autólogos versus trasplante de células derivadas de médula ósea
en un solo paso.Orthop Internacional. 2015;39(5):893-900.
11. Buda R, Vannini F, Cavallo M, et al. Trasplante de células derivadas de médula
ósea en un solo paso en lesiones osteocondrales del astrágalo: resultados a
medio plazo.Articulaciones. 2014;1(3):102-107.
12. Cadossi M, Buda RE, Ramponi L, et al. Células derivadas de la médula
ósea y estimulación biofísica para las lesiones osteocondrales del
astrágalo: un estudio controlado aleatorio.Pie Tobillo Int..
2014;35(10):981-987.
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
Pie y Tobillo Internacional
13. Canale ST, Belding RH. Lesiones osteocondrales del astrágalo.Cirugía de la
articulación ósea J. 1980;62(1):97-102.
14. Cerrato R. Trasplante de aloinjerto de cartílago articular juvenil
particulado para lesiones osteocondrales del astrágalo.Pie
Tobillo Clin. 2013;18(1):79-87.
15. Choi JI, Lee KB. Comparación de resultados clínicos entre la
perforación subcondral artroscópica y la microfractura para
lesiones osteocondrales del astrágalo.Cirugía de rodilla
Traumatología deportiva Artrosc. 2015;24(7):2140-2147.
16. Coetzee JC, Giza E, Schon LC, et al. Tratamiento de lesiones
osteocondrales del astrágalo con cartílago juvenil particulado.
Pie Tobillo Int.. 2013;34(9):1205-1211.
17. Cuttica DJ, Smith WB, Hyer CF, Philbin TM, Berlet GC. Lesiones
osteocondrales del astrágalo: predictores del resultado clínico.
Pie Tobillo Int.. 2011;32(11):1045-1051.
18. Doral MN, Bilge O, Batmaz G, et al. Tratamiento de lesiones
osteocondrales del astrágalo con técnica de microfractura e
inyección postoperatoria de hialuronano.Cirugía de rodilla
Traumatología deportiva Artrosc. 2012;20(7):1398-1403.
19. Elías I, Zoga AC, Morrison WB, Besser MP, Schweitzer ME, Raikin SM.
Lesiones osteocondrales del astrágalo: localización y datos
morfológicos de 424 pacientes utilizando un nuevo esquema de
cuadrícula anatómica.Pie Tobillo Int.. 2007;28(2):154-161.
20. Ferkel RD, Zanotti RM, Komenda GA, et al. Tratamiento artroscópico
de lesiones osteocondrales crónicas del astrágalo: resultado a largo
plazo.Am J Deportes Med. 2008;36(9):1750-1762.
21. Flick AB, Gould N. Osteocondritis disecante del astrágalo (fracturas
transcondrales del astrágalo): revisión de la literatura y nuevo
enfoque quirúrgico para las lesiones del domo medial.Pie Tobillo.
1985;5(4):165-185.
22. Giannini S, Buda R, Ruffilli A, et al. Implante artroscópico de condrocitos
autólogos en la articulación del tobillo.Cirugía de rodilla Traumatología
deportiva Artrosc. 2014;22(6):1311-1319.
23. Giannini S, Buda R, Vannini F, Cavallo M, Grigolo B. Trasplante de
células derivadas de médula ósea en un solo paso en lesiones
osteocondrales del astrágalo.Clin Orthop Relat Res. 2009;467(12):
3307-3320.
24. Gobbi A, Francisco RA, Lubowitz JH, Allegra F, Canata G. Lesiones
osteocondrales del astrágalo: ensayo controlado aleatorio que
compara condroplastia, microfractura y trasplante de autoinjerto
osteocondral.Artroscopia. 2006;22(10):1085-1092.
25. Gomoll AH, Probst C, Farr J, Cole BJ, Minas T. El uso de una membrana de
colágeno bicapa de tipo I/III disminuye las tasas de reoperación por
hipertrofia sintomática después de la implantación de condrocitos
autólogos.Am J Deportes Med. 2009;37(suplemento 1):20S-23S.
26. Görmeli G, Karakaplan M, Görmeli CA, et al. Efectos clínicos del
plasma rico en plaquetas y el ácido hialurónico como terapia
adicional para las lesiones osteocondrales del astrágalo tratadas
con cirugía de microfractura: un ensayo clínico prospectivo
aleatorizado.Pie Tobillo Int.. 2015;36(8):891-900.
27. Gras F, Marintschev I, Müller M, et al. Navegación artroscópica
controlada para perforación retrógrada de lesiones osteocondrales
del astrágalo.Pie Tobillo Int.. 2010;31(10):897-904.
28. CE bruto, Adams SB, Easley ME, Nunley JA 2º. Papel de los aloinjertos
osteocondrales frescos para las lesiones osteocondrales del
astrágalo grandes.J Am Acad Orthop Surg. 2016;24(1):e9-e17.
29. Grossman JP, Lyon MC 2º. Una revisión de las lesiones
osteocondrales del astrágalo.Clin Podólogo Med Surg.
2009;26(2): 205-226.
Kraeutler y otros
30. Guney A, Akar M, Karaman I, Oner M, Guney B. Resultados clínicos del
plasma rico en plaquetas (PRP) como complemento de la cirugía de
microfracturas en lesiones osteocondrales del astrágalo.Cirugía de
rodilla Traumatología deportiva Artrosc. 2015;23(8):2384-2389.
31. Gunton MJ, Carey JL, Shaw CR, Murnaghan ML. Perforación de la
osteocondritis disecante juvenil: ¿retro o transarticular? Clin
Orthop Relat Res. 2013;471(4):1144-1151.
32. Haene R, Qamirani E, Story RA, Pinsker E, Daniels TR. Resultados
intermedios de aloinjertos osteocondrales de astrágalo frescos para el
tratamiento de grandes lesiones osteocondrales del astrágalo.Cirugía de
la articulación ósea J. 2012;94(12):1105-1110.
33. Hahn DB, Aanstoos ME, Wilkins RM. Lesiones osteocondrales del
astrágalo tratadas con aloinjertos de astrágalo frescos.Pie Tobillo
Int.. 2010;31(4):277-282.
34. Hannon CP, Ross KA, Murawski CD y col. Estimulación artroscópica de la
médula ósea y aspirado concentrado de médula ósea para lesiones
osteocondrales del astrágalo: un estudio de casos y controles de
observación por resonancia magnética y funcional de los resultados del
tejido de reparación del cartílago.Artroscopia. 2016;32(2):339-347.
35. Heyse TJ, Schüttler KF, Schweitzer A, et al. Osteocondritis
disecante juvenil del astrágalo: predictores del fracaso del
tratamiento conservador.Cirugía de Traumatología Arch
Orthop. 2015;135(10):1337-1341.
36. Hunt KJ, Hurwit D. Uso de medidas de resultados informadas por los
pacientes en la investigación del pie y el tobillo.Cirugía de la articulación
ósea J. 2013;95(16):e118(1-9).
37. Hyer CF, Berlet GC, Philbin TM, Lee TH. Perforación retrógrada de lesiones
osteocondrales del astrágalo.Especificaciones del tobillo del pie.
2008;1(4):207-209.
38. Kappis M. Weitere beitrage zur traumatisch-mechanischen
entstehung der “spontanen” knorpela biosungen [Otras
contribuciones al desarrollo traumático-mecánico de la biosíntesis
“espontánea” del cartílago].Dtsch Z Chir. 1922;171:13-29.
39. Kennedy JG, Murawski CD. El tratamiento de las lesiones
osteocondrales del astrágalo con trasplante osteocondral
autólogo y concentrado de aspirado de médula ósea: técnica
quirúrgica.Cartílago. 2011;2(4):327-336.
40. Kijowski R, Blankenbaker DG, Shinki K, et al. Osteocondritis disecante
de la rodilla juvenil versus adulta: criterios de resonancia magnética
apropiados para la inestabilidad.Radiología. 2008;248(2): 571-578.
41. Kim YS, Park EH, Kim YC, Koh YG, Lee JW. Factores asociados con los
resultados clínicos del sistema de transferencia de autoinjerto
osteocondral en lesiones osteocondrales del astrágalo: evaluación
artroscópica de segunda mirada.Am J Deportes Med.
2012;40(12):2709-2719.
42. Klammer G, Maguieira GJ, Spahn S, et al. Historia natural de las
lesiones osteocondrales del astrágalo tratadas de forma
conservadora. Pie Tobillo Int.. 2015;36(1):24-31.
43. König F. El clásico: sobre cuerpos sueltos en la articulación, 1887.Clin
Orthop Relat Res. 2013;471(14):1107-1115.
44. Kono M, Takao M, Naito K, Uchio Y, Ochi M. Perforación retrógrada
para lesiones osteocondrales de la cúpula del astrágalo.Am J
Deportes Med. 2006;34(9):1450-1456.
45. Kruse DL, Ng A, Paden M, Stone PA. Implantación artroscópica de
aloinjerto juvenil de cartílago De Novo NT® en el astrágalo: presentación
de un caso.Cirugía de tobillo y pie J. 2012;51(2):218-221.
46. Kumai T, Takakura Y, Kitada C, Tanaka Y, Hayashi K. Fijación de
lesiones osteocondrales del astrágalo mediante clavijas de hueso
cortical.J Cirugía de la articulación ósea Br. 2002;84(3):369-374.
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
11
47. Kwak SK, Kern BS, Ferkel RD y col. Implante autólogo de
condrocitos en el tobillo: resultados de 2 a 10 años.Am J
Deportes Med. 2014;42(9):2156-2164.
48. Lahm A, Erggelet C, Steinwachs M, Reichelt A. Manejo
artroscópico de las lesiones osteocondrales del astrágalo:
resultados de la perforación y utilidad de la resonancia
magnética antes y después del tratamiento.Artroscopia.
2000;16(3): 299-304.
49. LaPrade RF, Botker J, Herzog M, Agel J. Aloinjertos osteoarticulares
refrigerados para tratar defectos del cartílago articular de los cóndilos
femorales. Un estudio de resultados prospectivos.Cirugía de la
articulación ósea J. 2009;91(4):805-811.
50. Lee DH, Lee KB, Jung ST, et al. Comparación de los resultados tempranos versus
tardíos de la carga de peso después de una microfractura para lesiones
osteocondrales del astrágalo de tamaño pequeño a mediano.Am J Deportes
Med. 2012;40(9):2023-2028.
51. Lee KB, Park HW, Cho HJ, Seon JK. Comparación de
microfractura artroscópica para lesiones osteocondrales
del astrágalo con y sin quiste subcondral.Am J Deportes
Med. 2015;43(8):1951-1956.
52. Li S, Li H, Liu Y, et al. Resultados clínicos de la carga temprana de
peso después de una microfractura artroscópica durante el
tratamiento de lesiones osteocondrales del astrágalo.Chin Med J
(inglés). 2014;127(13):2470-2474.
53. Magnan B, Samaila E, Bondi M, et al. Implantación de condrocitos
autólogos inducida por matriz tridimensional para lesiones
osteocondrales del astrágalo: resultados a mediano plazo.Orthop
avanzado. 2012;2012:942174.
54. Mandelbaum BR, Gerhardt MB, Peterson L. Implantación de
condrocitos autólogos del astrágalo.Artroscopia.
2003;19(suplemento 1):129-137.
55. Marik W, Apprich S, Welsch GH, Mamisch TC, Trattnig S. Evaluación
bioquímica del cartílago articular en pacientes con osteocondrosis
disecante mediante mapeo cuantitativo de T2 y T2 en resonancia
magnética 3T: un estudio de viabilidad.Eur J Radiol.
2012;81(5):923-927.
56. McGahan PJ, Pinney SJ. Revisión del concepto actual: lesiones
osteocondrales del astrágalo.Pie Tobillo Int.. 2010;31(1):
90-101.
57. Mei-Dan O, Carmont MR, Laver L, et al. Plasma rico en plaquetas o
hialuronato en el manejo de las lesiones osteocondrales del
astrágalo.Am J Deportes Med. 2012;40(3):534-541.
58. Min BH, Choi WH, Lee YS, et al. Efecto de diferentes técnicas de
estimulación de la médula ósea (BST) sobre la movilización de las
MSC.J Orthop Res. 2013;31(11):1814-1819.
59. Mintz DN, Tashjian GS, Connell DA, et al. Lesiones osteocondrales del
astrágalo: un nuevo sistema de clasificación por resonancia
magnética con correlación artroscópica.Artroscopia. 2003;19(4):
353-359.
60. Murawski CD, Kennedy JG. Tratamiento quirúrgico de las lesiones
osteocondrales del astrágalo.Cirugía de la articulación ósea J. 2013;
95(11):1045-1054.
61. Nakagawa S, Hara K, Minami G, Arai Y, Kubo T. Técnica de fijación
artroscópica para lesiones osteocondrales del astrágalo.Pie Tobillo
Int.. 2010;31(11):1025-1027.
62. Niemeyer P, Salzmann G, Schmal H, Mayr H, Südkamp NP. Implante
autólogo de condrocitos para el tratamiento de defectos condrales
y osteocondrales del astrágalo: un metaanálisis de la evidencia
disponible.Cirugía de rodilla Traumatología deportiva Artrosc.
2012;20(9):1696-1703.
12
63. O'Loughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Conceptos actuales en el
diagnóstico y tratamiento de las lesiones osteocondrales del tobillo.
Am J Deportes Med. 2010;38(2):392-404.
64. Orr JD, Dawson LK, García EJ, Kirk KL. Incidencia de lesiones
osteocondrales del astrágalo en el ejército de los Estados
Unidos. Pie Tobillo Int.. 2011;32(10):948-954.
65. Orr JD, Dutton JH, Nelson JR, Hsu JR. Indicaciones y
complicaciones tempranas asociadas con el uso de distracción
invasiva temporal para lesiones osteocondrales del astrágalo.
Pie Tobillo Int.. 2014;35(1):50-55.
66. Orr JD, Dutton JR, Fowler JT. Ubicación anatómica y morfología de las
lesiones osteocondrales del astrágalo sintomáticas y tratadas
quirúrgicamente.Pie Tobillo Int.. 2012;33(12):1051-1057.
67. Parisino JS. Tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales
del astrágalo.Am J Deportes Med. 1986;14(3):211-217.
68. Paul J, Sagstetter A, Kriner M, et al. Morbilidad del sitio donante después
del trasplante de autoinjerto osteocondral por lesiones del astrágalo.
Cirugía de la articulación ósea J. 2009;91(7):1683-1688.
69. Paul J, Sagstetter M, Lämmle L, et al. Actividad deportiva tras el
trasplante osteocondral de astrágalo.Am J Deportes Med.
2012;40(4):870-874.
70. Pritsch M, Horoshovski H, Farine I. Tratamiento artroscópico de
lesiones osteocondrales del astrágalo.Cirugía de la articulación
ósea J. 1986;68(6):862-865.
71. Raikin SM. Aloinjertos osteocondrales frescos para defectos
osteocondrales quísticos de gran volumen del astrágalo.Cirugía de la
articulación ósea J. 2009;91(12):2818-2826.
72. Ray RB, Coughlin EJ Jr. Osteocondritis disecante del astrágalo.Cirugía
de la articulación ósea J. 1947;29(3):697-706.
73. Reddy S, Pedowitz DI, Parekh SG, Sennett BJ, Okereke E. La
morbilidad asociada con la extracción osteocondral de rodillas
asintomáticas para el tratamiento de lesiones osteocondrales
del astrágalo.Am J Deportes Med. 2007;35(1):80-85.
74. Sasaki K, Ishibashi Y, Sato H, Toh S. Trasplante autógeno
osteocondral asistido artroscópicamente para la lesión
osteocondral del astrágalo mediante un abordaje
transmaleolar. Artroscopia. 2003;19(8):922-927.
75. Savva N, Jabur M, Davies M, Saxby T. Lesiones osteocondrales del
astrágalo: resultados del desbridamiento artroscópico repetido.Pie
Tobillo Int.. 2007;28(6):669-673.
76. Scranton PE Jr, Frey CC, Feder KS. Resultado del trasplante de autoinjerto
osteocondral para lesiones osteocondrales quísticas tipo V del astrágalo.
J Cirugía de la articulación ósea Br. 2006;88(5):614-619.
77. Stroud CC, Marks RM. Imagenología de lesiones osteocondrales del
astrágalo.Pie Tobillo Clin. 2000;5(1):119-133.
78. Stufkens SA, Knupp M, Horisberger M, Lampert C,
Hintermann B. Lesiones del cartílago y desarrollo de
Descargado defai.sagepub.comen la Biblioteca de la Universidad de Otago el 9 de noviembre de 2016
Pie y Tobillo Internacional
osteoartritis después de la fijación interna de fracturas de tobillo: un estudio
prospectivo.Cirugía de la articulación ósea J. 2010;92(2):279-286.
79. Tasto JP, Ostrander R, Bugbee W, Brage M. Diagnóstico y
tratamiento de las lesiones osteocondrales del astrágalo:
actualización del aloinjerto osteocondral.Artroscopia.
2003;19(suplemento 1):138-141.
80. Tochigi Y, Amendola A, Muir D, Saltzman C. Abordaje quirúrgico
para lesiones osteocondrales del astrágalo centrolateral con
osteotomía anterolateral.Pie Tobillo Int.. 2002;23(11):
1038-1039.
81. Tol JL, Struijs PA, Bossuyt PM, Verhagen RA, van Dijk CN.
Estrategias de tratamiento en defectos osteocondrales del
domo astrágalo: una revisión sistemática.Pie Tobillo Int..
2000;21(2): 119-126.
82. Usuelli FG, de Girolamo L, Grassi M, et al. Condrogénesis inducida
por matriz autóloga totalmente artroscópica para el tratamiento de
lesiones osteocondrales del astrágalo.Tecnología artrosca.
2015;4(3):e255-e259.
83. Valderrabano V, Miska M, Leumann A, Wiewiorski M.
Reconstrucción de lesiones osteocondrales del astrágalo con
injertos esponjosos autólogos y condrogénesis autóloga
inducida por matriz.Am J Deportes Med. 2013;41(3):519-527.
84. van Bergen CJ, Gerards RM, Opdam KT, Terra MP, Kerkhoffs GM.
Diagnóstico, planificación y evaluación de defectos
osteocondrales del tobillo con modalidades de imagen.Mundo
J Orthop. 2015;6(11):944-953.
85. Vannini F, Cavallo M, Baldassarri M, et al. Tratamiento de la
osteocondritis disecante juvenil del astrágalo: revisión de
conceptos actuales.Articulaciones. 2015;2(4):188-191.
86. Verhagen RA, Maas M, Dijkgraaf MG, et al. Estudio prospectivo sobre estrategias
diagnósticas en lesiones osteocondrales del astrágalo. ¿Es la resonancia
magnética superior a la TC helicoidal?J Cirugía de la articulación ósea Br.
2005;87(1):41-46.
87. Whittaker JP, Smith G, Makwana N, et al. Primeros resultados de la
implantación de condrocitos autólogos en el astrágalo.J Cirugía de la
articulación ósea Br. 2005;87(2):179-183.
88. Woelfle JV, Reichel H, Javaheripour-Otto K, Nelitz M. Resultado
clínico e imágenes por resonancia magnética después del
trasplante de autoinjerto osteocondral en la osteocondritis
disecante del astrágalo.Pie Tobillo Int.. 2013;34(2):173-179.
89. Woelfle JV, Reichel H, Nelitz M. Indicaciones y limitaciones del
autotrasplante osteocondral en la osteocondritis disecante del
astrágalo.Cirugía de rodilla Traumatología deportiva Artrosc.
2013;21(8):1925-1930.
90. Zengerink M, Struijs PA, Tol JL, van Dijk CN. Tratamiento de las lesiones
osteocondrales del astrágalo: una revisión sistemática.Cirugía de rodilla
Traumatología deportiva Artrosc. 2010;18(2):238-246.