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com
2.1600EOR0010.1302/2058-5241.2.160081
artículo de revisión2017
Conferencia de instrucción: rodilla
La articulación femororrotuliana: de la displasia a la luxación
Stefano Zaffagnini1,3
Alberto Grassi1,3
Gianluca Zocco2
Michele Attilo Rosa2
Cecilia Signorelli3
Giulio María Marcheggiani Muccioli1,3
„La displasia patelofemoral es un factor predisponente importante
para la inestabilidad de la articulación femororrotuliana. Sin embargo,
no hay consenso sobre si la displasia femororrotuliana es de origen
genético, causada por fuerzas desequilibradas que producen un mal
seguimiento y remodelación de la tróclea durante la infancia y el
crecimiento, o debido a otros factores desconocidos e inexplorados.
„Los efectos biomecánicos de la displasia femororrotuliana en
La estabilidad rotuliana y los procedimientos quirúrgicos no se han
investigado completamente. Asimismo, se han sugerido diferentes
factores de riesgo anatómicos y demográficos, en un intento de
identificar los luxadores recurrentes. Por lo tanto, una evaluación
integral de todos los parámetros radiográficos, de resonancia
magnética y de tomografía computarizada puede ayudar al médico a
evaluar a los pacientes con luxación rotuliana primaria y recurrente y
guiar el manejo.
„La displasia femororrotuliana todavía representa un desafío extremadamente
condición de larga duración para gestionar. Su controvertida etiología
y su complejo comportamiento biomecánico siguen planteando más
preguntas que respuestas a la comunidad investigadora, lo que refleja
la falta de pautas universalmente aceptadas para el tratamiento
correcto. Sin embargo, debido a la complejidad de esta afección, se
debe reservar un enfoque extremadamente personalizado para cada
paciente, al considerar y abordar las anomalías anatómicas
responsables de los síntomas.
Palabras clave:rótula; displasia; dislocación; luxación; inestabilidad;
rodilla
Cita este artículo:EFORT Rev abierto2017;2.
DOI: 10.1302/2058-5241.2.160081. Publicado originalmente en línea
en www.efortopenreviews.org
Introducción
La displasia troclear se define como una anomalía geométrica de
la forma y profundidad del surco troclear principalmente
EOR | volumen 2 | mayo 2017
DOI: 10.1302/2058-5241.2.160081
www.efortopenreviews.org
en su parte proximal, donde la rótula se acopla con la tróclea.
Esto representa la característica principal del concepto más
amplio y menos codificado de displasia femororrotuliana, junto
con anomalías de la altura rotuliana, desalineaciones axiales y
rotacionales y desequilibrios de los tejidos blandos. En este
sentido, se ha reportado una estricta correlación entre la
anatomía femoral proximal y la geometría troclear, confirmando
los posibles factores multidireccionales involucrados en esta
condición displásica.1
La displasia femororrotuliana, a pesar de ser universalmente
aceptada como uno de los factores más importantes de la
inestabilidad rotuliana, representa una condición desafiante desde
varios puntos de vista de etiología, evaluación y tratamiento.
Por tanto, el objetivo de esta revisión narrativa es presentar
una visión general actualizada de la 'displasia femororrotuliana',
analizando la posible etiología, los diversos aspectos de la
evaluación y las mediciones, sus efectos biomecánicos sobre la
cinemática de la rodilla y la historia natural de la displasia y la
luxación. . Finalmente, después de proponer pautas generales
para el manejo de la luxación aguda y recurrente, se presenta la
experiencia en este campo del Instituto Ortopédico Rizzoli.
Etiología de la displasia
La displasia de la tróclea femoral es un importante factor
predisponente a la inestabilidad de la articulación
femororrotuliana.2,3Considerando el desarrollo articular, se ha
demostrado que el ángulo troclear cartilaginoso ya está
conformado al nacer, pero que la tróclea ósea gana profundidad
durante la adolescencia.4Sin embargo, no existe consenso sobre
si la displasia femororrotuliana es de origen genético.5causado
por fuerzas desequilibradas que producen un mal seguimiento y
remodelación de la tróclea durante la infancia y el crecimiento,4o
debido a otros factores desconocidos e inexplorados.
Algunos autores sugirieron que la presentación podálica es un
posible factor predisponente a la displasia femororrotuliana.6
Presentación podálica, que es un factor de riesgo bien conocido para
 LA ARTICULACIÓN PATELLOFEMORAL: DE LA DISPLASIA A LA DISLOCACIÓN
a) b)
Figura 1Características radiográficas de la displasia femororrotuliana: a) tróclea profunda normal; b) 'señal de cruce' con tróclea plana; c) 'signo de
doble contorno' con una tróclea convexa.
dislocación de cadera,7Se ha demostrado que es una característica
recurrente en los recién nacidos escandinavos con tróclea femoral
plana. Los autores, que midieron el ángulo del surco femoral con
ultrasonido, separaron a los recién nacidos con valores superiores o
inferiores a 159° (un valor de corte basado en estudios
ultrasonográficos previos) e informaron una incidencia 15 veces
mayor de presentación de nalgas en niños con valores
> 159°. La incidencia aumentó a 45 veces si se consideraba la presentación
podálica franca con extensión de rodilla bloqueada. Los autores
sugirieron que la forma de la tróclea femoral fetal podría ser susceptible a
la influencia de fuerzas mecánicas, destacando una rodilla en movimiento
con recorrido rotuliano normal en la etapa final del embarazo como una
condición vital para asegurar una anatomía normal. De hecho, se cree que
un feto con espacio para patear y flexionar las extremidades inferiores
tiene buenas perspectivas de desarrollar una tróclea femoral
suficientemente profunda. Por el contrario, esta situación no se presenta
en la presentación de nalgas, especialmente en aquellos casos con las
rodillas extendidas.
Salzmann et al sugirieron una teoría similar.8
los cuales atribuyeron el motivo de la luxación rotuliana en un
paciente amputado por debajo de la rodilla, a la displasia
femororrotuliana producida por la falta de estímulos mecánicos
durante los años de desarrollo. El paciente, que sufrió una
amputación por debajo de la rodilla a la edad de 18 meses
seguida de otros 18 meses de inmovilización, sufrió una luxación
rotuliana atraumática a la edad de 16 años, debido a una
displasia troclear de grado C según Dejour y Walch.2en
comparación con una articulación femororrotuliana de forma
perfecta en la rodilla contralateral. Este concepto encuentra
cierta confirmación en modelos animales, en los que
C)
una rótula mal posicionada artificialmente durante el
crecimiento limitó el desarrollo fisiológico del surco troclear en
términos de profundidad en comparación con los controles.9
A pesar de estas interesantes y fascinantes teorías, la
etiología exacta de la displasia femororrotuliana sigue siendo
desconocida.
Evaluación de displasia
Uno de los métodos más autorizados para evaluar la
displasia femororrotuliana, y probablemente el más utilizado
en la literatura internacional, es la clasificación de cuatro
grados de la Escuela Lyonnesa de Henry y David Dejour.2
Los tres signos radiológicos en una radiografía lateral
verdadera que caracterizan las articulaciones displásicas son:
(1) el "signo de cruce", que es cuando la línea del surco
troclear cruza el contorno anterior de los cóndilos femorales;
(2) el 'espolón supratroclear', que es una prominencia ósea
de la parte proximal de la tróclea femoral medida desde una
línea de referencia a lo largo de la corteza anterior; (3) el
'signo del doble contorno', que es la asimetría de la altura de
las facetas trocleares medial y lateral, que representa una
faceta troclear medial hipoplásica (Fig. 1). En función de la
presencia o ausencia de estas características se pueden
obtener cuatro grados (Fig. 2):
Tipo A: se ve que la línea del surco troclear cruza el
borde anterior de uno de los cóndilos, por lo que solo
está presente el "signo de cruce". Anatómicamente, la
tróclea parece prácticamente normal.
205
 a)Displasia tipo A b)Displasia tipo B C)Displasia tipo C d)Displasia tipo D

Figura 2Clasificación de la displasia femororrotuliana según Dejour2: a) tipo A con 'señal de cruce'; b) tipo B con 'signo de cruce' y 'espolón
supratroclear'; c) tipo C con 'señal de cruce' y 'señal de doble contorno'; d) tipo D con 'signo de cruce', 'signo de doble contorno' y 'espolón
supratroclear'.

Tipo B: están presentes el 'espolón supratroclear' y el 'signo
de cruce'. Anatómicamente, la tróclea está empezando a
adoptar una forma convexa.
Tipo C: están presentes el 'doble contorno' y el 'signo de
cruce', que representa una faceta lateral convexa y una
faceta medial hipoplásica. Anatómicamente, la tróclea
parece aplanada.
Tipo D: están presentes los tres signos de displasia ('signo de
cruce', 'espolón supratroclear' y 'signo de doble contorno').
Anatómicamente, la tróclea es convexa y tiene forma de
joroba de camello (Fig. 3).
Para evaluar y cuantificar mejor el grado de displasia
femororrotuliana y guiar el tratamiento quirúrgico, en la
literatura se describen una amplia cantidad de
mediciones e índices.
Anormalidades rotacionales
Distancia tuberosidad tibial-surco troclear (TT-TG) (Fig. 4): la distancia
TT-TG se utiliza para determinar el grado de lateralización del
tubérculo tibial en relación con la parte más profunda del surco
troclear. Una distancia TT-TG de más de 20 mm en la tomografía
computarizada se considera patológica y es un factor de riesgo
significativo de inestabilidad rotuliana. Los valores normales se
consideran si la distancia es < 15 mm, mientras que los valores en el
rango de 15 a 20 mm se consideran dudosos.10Se debe tener mucho
cuidado al evaluar la distancia TT-TG, ya que se ha descubierto que
las medidas de la resonancia magnética son en promedio 2 mm
menores que las de la TC.
mediciones.11Además, también se ha demostrado que el ángulo
de flexión de la rodilla en las imágenes afecta esta medida, ya
que Tanaka el al12informaron una disminución de la distancia TT-
TG de casi 1 mm por cada 5° de flexión de la rodilla. Según un
valor de corte de 15 mm, el 70% de los pacientes con
inestabilidad rotuliana tenían indicación de transferencia del
tubérculo tibial si la medición se obtenía con la rodilla en
extensión completa, mientras que sólo el 24% habría mantenido
dicha indicación si se midiera TT-TG. a 30° de flexión. Por tanto,
los autores sugirieron una corrección de los valores TT-TG en
función de los grados de flexión de la rodilla.
Torsión femoral (Fig. 5a): es la medida del ángulo
formado entre una línea que pasa por el centro de la
cabeza femoral y el centro del cuello femoral en su unión
con la diáfisis y la línea bicondilar posterior. El valor
medio de este ángulo medido utilizando estos puntos de
referencia es de 13° de anteversión femoral.
Torsión tibial (Fig. 5b): se mide entre el eje de flexión-extensión de
la rodilla y el eje de la articulación del tobillo. La línea tangente a los
cóndilos posteriores se puede utilizar para medir más fácilmente los
puntos de referencia. Los valores medios (30° a 35°) muestran una
considerable variabilidad relacionada con el género y la raza.
altura rotuliana
Relación de Insall-Salvati (Fig. 6): es la relación entre la longitud
del tendón rotuliano y la longitud de la rótula. El rango normal es
de 0,8 a 1,2, estando presente la rótula alta con una proporción
de > 1,2 y la rótula infera con una proporción de < 0,8.

206
 LA ARTICULACIÓN PATELLOFEMORAL: DE LA DISPLASIA A LA DISLOCACIÓN

Fig. 3Evaluación por tomografía computarizada de la displasia femororrotuliana: una paciente de 21 años con inestabilidad rotuliana bilateral debido a displasia
tipo D.

TG TT
FH
FN

ordenador personal

a)

Automóvil club británico

Figura 4Medición de distancia tuberosidad tibial – surco troclear: en

el corte axial se obtiene el punto más profundo del surco troclear
(TG) y se superpone en un segundo corte axial donde se marca la
tuberosidad tibial anterior (TT). Se mide la distancia entre estos dos
puntos.
ordenador personal

Índice de Caton-Deshamps (Fig. 6): es la relación entre la b)

distancia desde el polo inferior de la rótula al límite superior de
la tibia y la longitud de la superficie articular rotuliana. La
medida ideal es con la rodilla a 30° de flexión. El rango normal es
de 0,6 a 1,3, mientras que la rótula alta tiene una proporción de
> 1,3 y la rótula infera una proporción de < 0,6.13
Estas medidas, que utilizan la longitud de la rótula
versusla longitud del tendón rotuliano, no
figura 5Medición de la alineación rotacional axial del miembro
inferior: a) la alineación rotacional femoral se mide calculando el
ángulo entre la línea que pasa por el centro de la cabeza femoral (FH)
y el centro del cuello femoral (Fn) y la línea bicondilar posterior
( ORDENADOR PERSONAL); b) se mide la alineación rotacional tibial
calculando el ángulo entre la línea tangente a los cóndilos
posteriores (PC) y el eje de la articulación del tobillo (AA).

207

AP
LP
EN
LT Insall-Salvati:
LT/LP
Caton-Deshamps:
UN GRIFO
Figura 6Evaluación de la altura rotuliana: a) se mide el índice de Insall-
Salvati en una radiografía lateral verdadera con la rodilla en 30° de
flexión, como el índice entre la longitud del tendón rotuliano (LT) y la
longitud de la rótula (LP); b) de manera similar, la relación de Caton-
Deshamps se mide como la relación entre la distancia desde el polo
inferior de la rótula hasta el límite superior de la tibia (AT) y la longitud de
la superficie de la articulación rotuliana (AP).
explican las variaciones en la extensión proximal de la tróclea
anterior. Por lo tanto, varios autores han sugerido parámetros
que describen la superposición, o la falta de ella, entre las
superficies articulares rotuliana y troclear, definida como
"compromiso".
Compromiso rotuliano
Índice de compromiso femororrotuliano sagital (Fig. 7a):14este es un
índice de compromiso de la rótula que se calcula con cortes sagitales
de resonancia magnética. Se cree que este índice, que tiene como
objetivo evaluar el compromiso funcional de la rótula con la tróclea
femoral, sirve como una herramienta complementaria a los métodos
existentes para evaluar la altura rotuliana, ayudando a identificar los
casos con compromiso inadecuado a pesar de la ausencia de rótula
alta.
Índice de compromiso axial (AEI) (Fig. 7b):15este es un
nuevo índice de medición del desplazamiento rotuliano
lateral y es un reflejo directo de esta entidad. La medición del
AEI se puede obtener con dos vistas axiales diferentes de
resonancia magnética, utilizando como referencia los puntos
de referencia cartilaginosos y condilares posteriores. El valor
normal es cercano a uno, mientras que los valores más bajos
indican formas más graves de inestabilidad rotuliana objetiva
y se correlacionan con displasia troclear con aumento de la
prominencia troclear.
208
Biomecánica de la displasia
En la mecánica clásica, la estabilidad se define como "una propiedad
de un cuerpo que resiste el desplazamiento fuera de la posición
estable de equilibrio donde todas las fuerzas están en equilibrio".
Según Amis,dieciséisLa estabilidad en la articulación femororrotuliana se
puede describir basándose en la cantidad de fuerza necesaria para
desplazar la rótula una distancia lineal determinada lejos de su
posición de equilibrio (una traslación), o incluso como el momento de
giro necesario para inducir una rotación determinada, como una
rotación lateral. inclinación.17Esta estabilidad está influenciada por
estructuras estáticas y dinámicas, como la geometría del surco
troclear, la alineación y rotación de las extremidades, el tejido blando
medial y los músculos vasto medial. Sin embargo, cuando nos
referimos a 'displasia femororrotuliana', centramos principalmente
nuestra atención en las anomalías óseas rotulianas, femorales y
tibiales.
La principal característica anatómica que influye en la estabilidad
patelofemoral, y que se ve alterada en la articulación displásica, es la
geometría del surco troquelar; de hecho, la profundidad y la
inclinación de las pendientes de las carillas articulares afectan las
fuerzas de desequilibrio necesarias para inducir la subluxación o
incluso la dislocación. normalmente, una tróclea bien formada tiene
una sección transversal diferente a lo largo de su longitud, con una
altura de la faceta lateral que disminuye de proximal a distal, cuando
la rótula se mueve distalmente con la flexión de la rodilla. Esta forma
es funcional para las fuerzas que actúan durante el movimiento de la
rodilla, ya que la tensión del músculo cuádriceps y la tensión del
tendón rotuliano que se combinan para producir un vector de fuerza
resultante dirigido posteriormente a la rótula, aumenta desde la
extensión hasta la flexión, estabilizando la rótula en el surco troclear.
Figura 8a). Además, la flexión de la rodilla produce una rotación tibial
interna que medializa la inserción del tubérculo tibial y del tendón
rotuliano y disminuye el ángulo coronal entre las líneas de acción del
tendón rotuliano y de la fuerza resultante del músculo cuádriceps,
también conocido como 'ángulo Q'. ' (Figura 8b). Por lo tanto, la
extensión completa representa una condición biomecánica
desventajosa para la estabilidad rotuliana, debido a la mínima fuerza
estabilizadora dirigida posteriormente y a un aumento del "ángulo
Q" que tiende a desplazar la rótula lateralmente. Por estas razones,
la geometría troclear y la forma de las facetas laterales representan
características importantes para la estabilidad rotuliana en los
primeros grados de flexión. Cuando la rodilla está completamente
extendida, la rótula no está comprometida con la tróclea sino que se
encuentra proximal a ella; por lo tanto, en esta posición, la
estabilidad rotuliana depende únicamente de los tejidos blandos.
Cuando la rodilla comienza a flexionarse, el contacto inicial se centra
en el borde distal/lateral de la superficie articular rotuliana, que se
apoya contra el extremo proximal/lateral de la tróclea. Por tanto, en
la flexión temprana existe un mecanismo para "atrapar" la rótula,
que se desplaza medialmente hacia el centro del surco troclear. En el
proceso de flexión, el área de contacto se mueve proximalmente a
través de la rótula, que permanece en contacto congruente con
 LA ARTICULACIÓN PATELLOFEMORAL: DE LA DISPLASIA A LA DISLOCACIÓN

TL

PL
PL

t
TL l METRO

ordenador personal

Índice de compromiso Axial patelofermoral

patelofermoral sagital: TL/PL Índice de participación: TL/PL

a) b)

figura 7Medición del índice de compromiso femororrotuliano sagital (SPE): a) el índice SPE se mide utilizando una vista de resonancia
magnética sagital, con la rodilla en extensión completa. El primer corte se determina donde la rótula muestra el cartílago articular más largo.
En esta imagen, se dibuja una línea de longitud rotuliana (PL), que mide toda la longitud del cartílago articular rotuliano. El segundo corte se
selecciona donde el cartílago troclear femoral se extiende más proximalmente. En este corte se inserta la línea PL copiada del primer corte.
Luego se dibuja una segunda línea paralela al PL, que comienza desde el cartílago troclear articular más proximal y termina en el extremo
distal del PL, proporcionando la línea de longitud troclear (TL). El SPE se calcula como la relación entre TL y PL. b) Medición del índice de
compromiso axial (AEI): el AEI se mide utilizando una vista de resonancia magnética axial, con la rodilla en extensión completa. El primer corte
se elige donde el borde lateral de la tróclea es mayor; Se dibuja la línea bicondilar posterior (PC). Se traza una línea perpendicular (T) a la línea
PC que pasa desde el punto más lateral del borde troclear lateral. Se elige un segundo corte donde la rótula es más ancha; Después de
transferir el BC en este corte, se traza una línea perpendicular (M) que pasa por la parte más medial del cartílago rotuliano. Se mide la distancia
(TL) entre las líneas T y M. Se mide la distancia (PL) entre el punto más lateral del cartílago rotuliano (L). El AEI de la rótula es igual a LP/LT.

la faceta troclear lateral o el cóndilo en todo el rango de
flexión de la rodilla. Esto mantiene la estabilidad contra el
desplazamiento lateral.
Por tanto, es fácil entender que una tróclea plana sin una
faceta lateral prominente carezca de una sujeción indispensable
que pueda predisponer la rótula al desplazamiento lateral. Esto
se ha confirmado en modelos cadavéricos, donde se simuló una
displasia troclear elevando el surco central.18Esta condición
redujo la fuerza necesaria para desplazar la rótula lateralmente
hasta un 50% en comparación con una articulación normal,
especialmente a 30° de flexión. Además, se ha demostrado que
el aplanamiento de la tróclea lateral causa una mayor pérdida de
estabilidad rotuliana que la disfunción del vasto medial oblicuo o
la rotura de los retináculos mediales en la mayor parte del arco
de flexión de la rodilla. Sin embargo, se ha informado que la
estabilidad lateral en una rodilla extendida está controlada
principalmente por los tejidos blandos del retinacular medial.19
También se ha probado el comportamiento cinemático de los
cuatro tipos diferentes de displasia femororrotuliana en un modelo
cadavérico, simulando la tróclea displásica con especímenes
impresos en tres dimensiones insertados en el cuerpo humano.
articulación.20Se encontró una mayor inclinación lateral rotuliana,
seguimiento lateral y rotación externa en los modelos displásicos en
comparación con la articulación normal, especialmente para la
displasia tipo D en la simulación de actividad de cadena abierta.
Además, se informó un aumento de la presión patelofemoral y una
reducción del área de contacto patelofemoral en la displasia troclear,
más pronunciada en los tipos B y D. Finalmente, una fuerza lateral de
100 n tendió a desplazar la rótula 4 mm más en modelos displásicos
en comparación con la articulación normal, especialmente a 20° de
flexión. Se informaron hallazgos similaresen vivocon una evaluación
combinada de resonancia magnética y fluoroscopia del seguimiento
rotuliano durante la flexión de la rodilla con carga de peso.21
Los autores informaron una correlación significativa entre la geometría
troclear y el desplazamiento e inclinación lateral de la rótula.
Se ha demostrado que la ubicación mediolateral del tubérculo tibial y
la inserción del tendón rotuliano también alteran la cinemática
femororrotuliana. Los modelos cadavéricos que lateralizaron el tubérculo
tibial en 15 mm registraron un aumento de la presión de contacto de la
articulación lateral, un seguimiento rotuliano lateral y una estabilidad
rotuliana reducida después de la aplicación de una fuerza dirigida
lateralmente, especialmente en la flexión temprana antes de que la rótula
se enganchara con el surco troclear.22

209
 Cuádruple 30°

fuerza cuádruple

Cuádruple 90°

ángulo Q a 90° ángulo Q en 0°

Fuerza 90°

tibial
Fuerza 30° interno
rotación

Tendón rotuliano
TT en 0° TT en 0°

a) b)

Figura 8Biomecánica femororrotuliana durante la flexión de la rodilla: a) en el plano sagital, la tensión del músculo cuádriceps y la tensión del tendón
rotuliano se combinan para producir un vector de fuerza resultante dirigido posteriormente a la rótula; este vector de fuerza es mínimo en los primeros
grados de flexión (fuerza 30°), mientras que aumenta progresivamente en grados mayores de flexión (fuerza 90°), estabilizando la rótula en el surco
troclear. b) En el plano coronal, el ángulo entre la fuerza del músculo cuádriceps y la línea de acción del tendón rotuliano se conoce como 'ángulo Q'.
Esto tiende a aumentar desde la flexión de la rodilla, donde la tibia rota internamente "medializando" el tubérculo tibial (ángulo Q a 90°), hasta la
extensión completa, donde la tibia rota externamente "lateralizando" el tubérculo tibial (ángulo Q a 0°). ). Un 'ángulo Q' más alto representa una
condición desventajosa para el seguimiento rotuliano. TT: tuberosidad tibial.

Luxación rotuliana y riesgo de recurrencia. Tabla 1.Factores de riesgo anatómicos para la luxación rotuliana lateral.

Se ha informado que la incidencia anual promedio de luxación Sensibilidad Especificidad proporción impar

rotuliana primaria es de 5,8 casos por 100.000, y la tasa es mayor

Inclinación rotuliana > 20° 0,50 1.00 97,79
en las poblaciones más jóvenes y activas.23Los factores de riesgo
Inclinación rotuliana > 0,81 0,93 –
de luxación rotuliana primaria, aunque ampliamente 15°* TT-TG > 15 mm 0,38 0,90 5.40
investigados, siguen siendo controvertidos. Un estudio TT-TG > 11 mm* 0,72 0,70 –
transversal que comparó las características demográficas y Profundidad troclear < 3 mm* 0,75 0,96 61,93
anatómicas de 103 pacientes esqueléticamente inmaduros con Ángulo del surco > 145° 0,75 0,88 22,58
Caton-Deshamps > 1,22* 0,72 0,69 5.50
luxación rotuliana lateral con un grupo de control emparejado
abordó algunos puntos importantes.24En general, el 96% de los * umbral sugerido.
pacientes con luxación rotuliana presentaron al menos una
TT-TG: tuberosidad tibial-surco troclear.
anomalía anatómica entre displasia troclear (profundidad
troclear < 3 mm), inclinación rotuliana anormal (> 20°), aumento
de la distancia TT-TG (> 15 mm) o rótula alta (Caton -Índice de como el parámetro de mayor sensibilidad y especificidad
Deshamps > 1,2) en comparación con el 42% del grupo control. (Tabla 1).
Específicamente, el 17% del grupo de luxación rotuliana tenía los Las anomalías anatómicas y especialmente la displasia troclear
cuatro factores de inestabilidad, el 27% tenía tres, el 35% tenía también se informaron como factores de riesgo para la recurrencia
dos y solo el 17% tenía una anomalía, siendo la displasia troclear de la dislocación rotuliana. Un estudio de cohorte que siguió
la más recurrente y el aumento de TT-TG nunca se presentó prospectivamente a 312 pacientes con luxación rotuliana primaria
como una anomalía aislada. . Además, basándose en estos informó una tasa de recurrencia general del 29,8 %, y el segundo
hallazgos, se sugirió una inclinación rotuliana > 15°. episodio ocurrió en un promedio de 16,5 meses después.

210
 LA ARTICULACIÓN PATELLOFEMORAL: DE LA DISPLASIA A LA DISLOCACIÓN
el evento primario.25Los factores de riesgo sugeridos fueron edad
temprana, lesión primaria relacionada con el deporte, rótula alta,
inmadurez esquelética y displasia troclear. Este último, cuando
estaba presente, se asoció con un riesgo de recurrencia a cinco años
del 23,3%, que aumentó al 60,2% en pacientes < 25 años y aumentó
aún más al 70,4% si la rótula alta también estaba presente. En otras
palabras, la rótula alta aislada tuvo un índice de riesgo (HR) de 1,69,
la displasia troclear aislada tuvo un HR de 3,73 y los dos combinados
aumentaron el HR a 4,29. la edad más joven, como se describió
anteriormente, representó un factor negativo con un riesgo adicional
de recurrencia del 8% por cada año de disminución de la edad. Sin
embargo, en esta serie el género no jugó un papel significativo.
Manejo de laterales
dislocación rotuliana
El tratamiento correcto de la luxación rotuliana lateral
primaria y recurrente, especialmente en el caso de displasia
femororrotuliana, todavía representa un dilema.
En el caso de un primer episodio, históricamente se ha
considerado el manejo conservador como el tratamiento de elección
debido a los resultados reportados comparables con el tratamiento
quirúrgico.26Sin embargo, con la mejora del conocimiento
biomecánico y anatómico, junto con el refinamiento de las técnicas
quirúrgicas, un metaanálisis reciente informó una tasa más baja de
nueva dislocación después del tratamiento quirúrgico.27Dado que
otros autores informaron resultados diferentes según el patrón de
lesión,28Se debe intentar un tratamiento personalizado y específico
para el paciente.
Generalmente, se informa que el tratamiento conservador
garantiza resultados satisfactorios, especialmente en casos sin
comorbilidades evidentes o lesiones concomitantes. Se recomienda
algún período de inmovilización en extensión colocando al paciente
en un aparato ortopédico de extensión durante un período de tres a
seis semanas. A pesar de la falta de directrices claras, a la
inmovilización le sigue fisioterapia o terapia domiciliaria dirigida por
el paciente centrada en la amplitud de movimiento, el refuerzo del
vasto medial oblicuo y el fortalecimiento de la musculatura de los
glúteos. Un aparato ortopédico elástico o con bisagras puede ser útil
para la propiocepción y la estabilidad. Sin embargo, se ha informado
que el tratamiento conservador tiene una alta tasa de fracaso en
casos de displasia femororrotuliana, lo que por lo tanto indica
tratamiento quirúrgico después de luxaciones repetidas. El
tratamiento quirúrgico del episodio primario debe reservarse
principalmente para casos seleccionados con grandes fragmentos
osteocondrales desplazados, avulsión ósea del ligamento
femororrotuliano medial (MPFL)29y, según algunos autores,30también
aquellos con lesión del MPFL en su inserción rotuliana. En este
sentido, se han descrito diferentes técnicas de reparación o
reconstrucción del MPFL para afrontar este tipo de situaciones. Se
considera que las dislocaciones traumáticas sin anomalías óseas
subyacentes funcionan eficazmente con la reconstrucción/reparación
del MPFL.
Cuando el tratamiento conservador inicial falla, el tratamiento
de la luxación rotuliana lateral recurrente presenta un proceso
de decisión más preciso, basado principalmente en anomalías
anatómicopatológicas. Según un algoritmo reciente propuesto
por Weber et al,31las principales características a tener en cuenta
son la madurez esquelética y los criterios de Dejour de la
displasia femororrotuliana (displasia troclear, rótula alta, TT-TG e
inclinación rotuliana). En el paciente esqueléticamente inmaduro,
las osteotomías de desrotación femoral o la hemiepifisiodesis
están indicadas para la mala alineación rotacional (> 10° valgo
con al menos 12 meses de crecimiento restante) o axial
(anteversión femoral excesiva). La reconstrucción anatómica del
MPFL o el procedimiento no anatómico de Roux-Goldthwait en
casos con preocupación por lesión fisaria, están indicados en
lesiones aisladas del MPFL.
En el paciente esqueléticamente maduro, la medialización de la
tuberosidad tibial está indicada con un TT-TG > 20 mm, una
distalización en el caso de rótula alta y una trocleoplastia de
profundización cuando hay displasia troclear tipo B o D o una
elevación facetaria lateral en caso de tipo Displasia C. La
reconstrucción del MPFL se recomienda en casos con lesión del
MPFL, una liberación lateral siempre en combinación con otros
procedimientos está indicada en casos con inclinación rotuliana >
20°, mientras que las osteotomías de derotación se reservan para los
casos de rotación externa tibial o anteversión femoral.
La experiencia de Rizzoli con la displasia
femororrotuliana y la inestabilidad
El tratamiento de la displasia femororrotuliana y la inestabilidad
han sido un tema histórico de investigación clínica y básica del
Departamento de Traumatología Deportiva del Instituto
Ortopédico Rizzoli, Bolonia, Italia.
En 1995, se revisaron 16 pacientes con inestabilidad rotuliana
bilateral después de un seguimiento medio de 30 años después del
tratamiento.32que fue conservador en una rodilla y quirúrgico con
capsuloplastia según Roux33en la rodilla contralateral. Los autores
informaron solo una recurrencia en la rodilla operada, mientras que
en las rodillas contralaterales no operadas ocurrieron episodios de
luxación, pero disminuyeron en frecuencia con el tiempo. Este
comportamiento se atribuyó a una remodelación producida en la
rótula que adquirió una forma cóncava formando una nueva
articulación con el cóndilo femoral lateral. no se informaron
diferencias significativas en los resultados clínicos o radiográficos
entre las articulaciones operadas y no operadas, y no se informaron
correlaciones entre los dos resultados. La mitad de los pacientes de
esta serie presentaban anomalías anatómicas importantes como una
tróclea plana o una rótula excesivamente lateralizada. En estos casos,
los resultados obtenidos fueron inferiores en comparación con los
pacientes con displasia menos grave. Por lo tanto, se sugirió que el
tratamiento conservador debería ser la primera opción de
tratamiento y que un procedimiento de tejidos blandos no podría ser
completamente efectivo en los casos de displasia femororrotuliana
grave.
211

Figura 9Pasos quirúrgicos de la reconstrucción del ligamento
patelotibial medial (MPTL): a) se incide el tendón rotuliano para aislar su
tercio medial, el cual debe separarse con un tapón óseo de la
tuberosidad tibial; b) el tapón óseo se fija en la tibia medial con un
tornillo metálico, por delante del ligamento colateral medial (MCL).
En 2003 se informaron los resultados clínicos y
radiográficos de un procedimiento original.34El
procedimiento, que combinó la medialización del tercio
medial del tendón rotuliano con la clásica Elmslie-Trillat
(medialización de toda la tuberosidad tibial anterior y el
tendón rotuliano), se realizó en 18 rodillas y se evaluó a cinco
años de seguimiento. Se informaron resultados satisfactorios
en el 88% de los casos, con evidencia radiográfica de
medialización/distalización rotuliana y sin progresión de la
osteoartritis femororrotuliana. Sin embargo, los casos con
displasia grave, que requirieron una trocleoplastia más
profunda, mostraron los peores resultados radiológicos.
Después de diez años, los resultados de la medialización aislada
del tercio medial del tendón rotuliano, denominado medial
Figura 10Anatomía y reconstrucción del ligamento femororrotuliano medial (MPFL). Muestra anatómica que muestra la forma e inserciones del MPFL:
a) dibujo esquemático de la reconstrucción del MPFL con aloinjerto de fascia lata y b) fijación con anclajes y tornillo metálico.
212
Se informó la reconstrucción del ligamento patelotibial (MPTL)
(Fig. 9).35Los 27 pacientes evaluados a los 6,1 años de
seguimiento no tuvieron luxaciones en el 86% de los casos. Dos
de los cuatro fracasos estuvieron representados por pacientes
con displasia patelofemoral bilateral tipo D, que no se habían
sometido a una trocleoplastia concurrente debido a su corta
edad (11 años) y su inmadurez esquelética. Los otros pacientes
con displasia grave que se sometieron a trocleoplastia
concurrente mostraron resultados comparables a los que se
sometieron al procedimiento aislado. Esto confirmó la eficacia de
la realineación distal combinada y la corrección de la
profundidad troclear para el tratamiento de anomalías
patelofemorales complejas.
Más recientemente, el interés de la comunidad investigadora
se ha desplazado hacia el estudio del MPFL, ya que se considera
el principal freno de los tejidos blandos al desplazamiento
rotuliano lateral en los primeros grados de flexión, y su rotura se
ha descrito en casi todos los casos de rótula. dislocación.36
Un estudio anatómico y biomecánico.37mostró cómo el MPFL
tiene una naturaleza aponeurótica y funciona como una restricción
para la dislocación lateral durante el movimiento de la rodilla (Fig.
10a). Sin embargo, su papel es activo predominantemente durante
un estrés elevado en el lado lateral, mientras que su contribución es
pequeña durante la flexión neutra de la rodilla. A pesar de los
conocimientos útiles sobre la reconstrucción del MPFL, no se
proporcionó información sobre el efecto potencial de la displasia
femororrotuliana ya que el modelo cadavérico consistía en cadáveres
con una tróclea de forma normal.
El efecto biomecánico de la reconstrucción del MPFL se
investigó en otro estudio cadavérico.38Los autores informaron
que la estabilidad rotuliana, en términos de traslación rotuliana
lateral e inclinación rotuliana, era comparable a la del MPFL
intacto después de la reconstrucción, pero la cinemática normal
del MPFL original en forma de abanico no se reprodujo con el
injerto tubular y la fijación del túnel óseo femoral. Él
 LA ARTICULACIÓN PATELLOFEMORAL: DE LA DISPLASIA A LA DISLOCACIÓN
Por lo tanto, se sugirió que podría ser difícil reproducir
completamente la biomecánica del ligamento natural en
todo el rango de movimiento de la rodilla, inclusoin vitro
en rodillas sin patología ósea adicional, debido a la
diferente forma y ancho de los injertos tubulares
utilizados actualmente para reparar el MPFL.
Por estas razones, el autor principal (SZ) desarrolló una técnica
quirúrgica personal mínimamente invasiva de reconstrucción del
MPFL, utilizando un aloinjerto de fascia lata en forma de abanico
fijado al fémur con un tornillo de interferencia y a la rótula con metal.
39(Figura 10b). El efecto de esta técnica se evaluó en un modelo
cadavérico, no mostrando diferencias en el seguimiento y la
estabilidad de la rótula en comparación con la condición MPFL
intacta.40Se observaron alteraciones de la cinemática y la estabilidad,
con aumento de la inclinación medial, presión máxima y
medicalización rotuliana, cuando el injerto estaba sobretensado o
fijado en una posición femoral no anatómica.
Sin embargo, a pesar de la importancia biomecánica del
MPFL, su reconstrucción no debe considerarse como la
"panacea" para todas las inestabilidades femororrotulianas. De
hecho, un metanálisis reciente informó una mayor tasa de
recurrencia en pacientes con displasia troclear grave que se
sometieron a reconstrucción aislada del MPFL en comparación
con trocleoplastia y equilibrio de extensores.41
En 2016, la displasia femororrotuliana todavía representa una
afección extremadamente difícil de manejar. Su controvertida
etiología y su complejo comportamiento biomecánico siguen
planteando más preguntas que respuestas a la comunidad
investigadora, lo que se refleja en la falta de pautas
universalmente aceptadas para el tratamiento correcto. Sin
embargo, debido a la complejidad de esta afección, se debe
reservar un enfoque extremadamente personalizado para cada
paciente, con el objetivo de considerar y abordar las anomalías
anatómicas responsables de los síntomas.
Información del autor
1Istituto Ortopedico Rizzoli, Dipartimento Rizzoli Sicilia, Bagheria (PA), Italia.
2Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Departamento de Ciencias
Biomédicas e Imágenes Morfológicas y Funcionales, Scuola Ortopedia e
Traumatologia, Università di Messina, Italia.
3 Istituto Ortopedico Rizzoli, Laboratorio di Biomeccanica e Innovazione
Tecnologica, Bolonia (BO), Italia.
La correspondencia debe enviarse a: Cecilia Signorelli, Laboratorio di
Biomeccanica ed Innovazione Tecnologica, Istituto Ortopedico Rizzoli, Via di
Barbiano 1/10, 40136, Bolonia, Italia.
Correo electrónico: c.signorelli@biomec,ior.it
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