SALUD OCUPACIONAL

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo: _________________________________________________

Manifiesto por este conducto, que se me ha informado la realización de una evaluación médica periódica que
se anexara a mi expediente por parte del servicio médico, misma que será dirigida íntegramente al puesto de
trabajo en el que me desempeño actualmente.

Se me explico que la evaluación médica tiene como objetivo determinar si las condiciones de trabajo en las
que me encuentro no interfieren, ponen en riesgo mi salud, o serían capaces de agravar una enfermedad
existente.

Estoy enterado de que la evaluación médica tiene varias fases, las cuales pueden o no ser cubiertas en su
totalidad:
1. Cuestionario de antecedentes personales (Antecedentes Personales Patológicos, Antecedentes
Personales No Patológicos, Antecedentes Heredo Familiares, etc)
2. Interrogatorio Medico Completo (Interrogatorio por aparatos y sistemas, donde se incluyen los
Antecedentes Gineco obstétricos)
3. Exploración física completa será realizada únicamente por el personal de Salud.

Me han informado que esta evaluación es parte de un ordenamiento legal, mismo que debo cumplir en base a
la Ley Federal del Trabajo, Normas Oficiales Mexicanas y demás ordenamientos aplicables, a fin de prevenir
enfermedades crónico degenerativas, contagiosas o incurables.

Que en todo momento se manejará mi información bajo la “Ley de Protección de Datos Personales” y que las
evaluaciones y resultados de las mismas estarán alineadas a lo plasmado en la “Ley Federal para Prevenir y
Evitar la Discriminación en México”, estando de acuerdo en aportar libremente toda la información requerida
por el personal de salud.

Estoy consciente que en caso de alguna omisión o falsedad en la información que dé, esto puede tener
consecuencias a mi salud o a la de terceros, siendo mi total responsabilidad, liberando a la empresa de
cualquier responsabilidad.

Reconozco que he leído íntegramente este documento, así como los ordenamientos legales listados a
continuación, solicitando la información adicional (en caso de dudas) y que el personal médico me ha
explicado cabalmente.

Manifiesto que firmo la presente como autorización a lo aquí mencionado, con pleno conocimiento y sin
coerción alguna por parte de la empresa.

Ciudad de México a ______ de _______________ del 20___

Firma: __________________________________________________________________