FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE PSIQUITRIA

Estudiante: Christian Hidalgo

Paralelo: HEE 1
Docente: Dr. Hernán Chávez

Informe de historia clínica N°2

1. Datos de identificación del paciente

Paciente Lucila Yolanda Escobar Rodríguez, femenina de 30 años, con C.I.

1700150067, HCL: 109202, nacida y residente en Quito (Chillogallo), instrucción
primaria incompleta, mestiza, estado civil casada, ocupación recolección de papeles
y material de desecho desde hace 3 años, lateralidad diestra, católica, grupo de
sangre desconoce. Información otorgada por el paciente.

2. Resumen de la condición clínica

Paciente refiere un cuadro de diarrea desde hace 1 mes sin causa aparente
acompañadas de sangre, donde ocasiona dolor abdominal difuso típico cólico EVA
6/10 y al defecar el dolor aumenta. Las deposiciones son blandas o acuosas en
cantidad de 5 a 6 diarias y no se relaciona con la alimentación. Este cuadro se
acompaña de astenia, hiporexia, pérdida de peso de alrededor 5kg en este último
mes, razón por la que es traída al HEG, en los exámenes iniciales sospechan de
gastroenteritis bacteriana, pero luego realizan colonoscopia de colon transverso,
donde sospechan posible tumor maligno. El día de la entrevista cumplía 15 días de
estar hospitalizada.

3. Subjetivo

APP:
Hipotiroidismo hace 4 años en tratamiento con levotiroxina y también con
Hipertensión arterial. Niega consumo de alcohol, tabaco o drogas, asimismo niega
alergias, exposición a biomasa durante 4 años. Padre hipertenso y madre con
cáncer de colon, ambos ya fallecidos.

APSQ:
A la evaluación psicopatológica, la paciente se presenta vigil, orientada auto y
alopsíquicamente, la edad aparente concuerda con la edad real. Euproséxico,
eulálico con pensamiento conservado en curso, contenido y proceso; memoria
inmediata, reciente y remota conservada.
Paciente refiere no haber tenido problemas de conducta ni de comportamiento ni
familiares en su infancia, a los 25 años contrae matrimonio con Iván y menciona que
actualmente no hay una buena relación entre ellos. Tiene 3 hijas y 2 hijos con los
que tiene una buena relación.

4. Familiograma

5. Objetivo

Paciente se encuentra en sedestación, en aquel momento estaba recién bañada,

utilizando la bata que provee el hospital. Expresión facial preocupada, evitaba
alguna pregunta respecto al posible problema de salud, llanto fácil durante
entrevista tono de voz disminuido, refería que estos síntomas de tristeza y llanto
facial estaban presentes desde el mes de abril y siente que eso se agravó en estos
últimos días de hospitalización.

6. Análisis

Se evidencia que la paciente y su cuadro clínico de posible cáncer la tiene afligida

y preocupada, además tiene llanto fácil durante la entrevista a preguntas como:
¿Cómo ve su cuadro clínico? O ¿Cómo se encuentra la relación con su esposo?

7. Diagnóstico

Ante la recolección de datos tanto en la entrevista como de la historia clínica

sumándole la posible existencia de cáncer de colon, determine los criterios que la
paciente tiene:

A. Criterios generales para episodio depresivo

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a
trastorno mental orgánico.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas:

1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presenta
durante la mayor parte del día y casi todos los días que se modifica muy poco
por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos dos
semanas.
2. Marcada pérdida de intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades
que anteriormente eran placenteras.
3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que
la suma total sea al menos de 4:
1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.
2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa
excesiva e inadecuada.
3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.
4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar,
acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.
5. Cambios de actividad psicomotriz con agitación o inhibición.
6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo
7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente
modificación del peso.
D. Puede haber o no Síndrome somático
 Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas de criterio B. la
persona con un episodio leve probablemente esta apta para continuar la
mayoría de sus actividades.
 Episodio depresivo moderado: están presentes al menos dos síntomas del
criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La
persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para
continuar con sus actividades ordinarias.

Según los criterios del CIE 10, mi impresión diagnostica es que la paciente cursa
por un episodio depresivo moderado.

8. Plan

8.1 Educativo: informar acerca de la enfermedad que tiene, acceder a

recomendaciones de especialistas, sobre todo si se evalúa la posibilidad de
intervención quirúrgica. Además hay que informar que aún no está establecido un
verdadero diagnóstico pero aparentemente los médicos dictan un mal pronóstico.

8.2 Terapéutico: se requiere el uso de algún fármaco antidepresivo y realizar

psicoterapia con la familia para que ayuden y guíen a la paciente, también es muy
importante restablecer la relación con su pareja ya que también aportará un gran
beneficio al paciente.