GUÍA CLÍNICA

OBESIDAD MÓRBIDA

SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº

2008

MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica OBESIDAD MÓRBIDA.

Santiago: Minsal, 2008

Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente
para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.

ISBN ...........

Fecha de publicación: Septiembre 2008

 Página
Flujograma 1: Manejo del Adulto con Sobrepeso u Obesidad 4
Recomendaciones Clave 5
1. INTRODUCCIÓN 7
1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud 7
1.2 Alcance de la guía
Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía
9
Usuarios a los que está dirigida la guía
1.3 Declaración de intención
2. OBJETIVOS 10
3. RECOMENDACIONES
3.1 Confirmación diagnóstica 10
Recomendaciones 12
3.2 Tratamiento 12
3.2.1 Tratamiento médico 12
Recomendaciones 19
3.2.2 Tratamiento quirúrgico 20
Recomendaciones 32
3.3 Rehabilitación y seguimiento 33
Recomendaciones 34
4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA
4.1 Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para 34
la implementación de las recomendaciones
4.2 Indicadores para evaluar la cirugía bariátrica 36
5. DESARROLLO DE LA GUIA
37
5.1 Grupo de trabajo
5.2 Declaración de conflictos de interés
5.3 Revisión sistemática de la literatura
38
5.4 Formulación de las recomendaciones
5.5 Validación de la guía
5.6 Vigencia y actualización de la guía 39
ANEXO 1: Abreviaturas y glosario de términos 40
ANEXO 2: Técnica de medición circunferencia de cintura 41
ANEXO 3: Niveles de evidencia y grados de recomendación 42
Flujograma 1: Manejo del Adulto con Sobrepeso u Obesidad

En todo control o consulta del adulto:

Pesar y medir; calcular Indice Masa Corporal (IMC)
Medir circunferencia de cintura (CC)

2 2
IMC > 25 y < 30 kg/m y CC IMC > 30 kg/m o CC
> 80 y < 88 cm en mujeres > 88 cm en mujeres
> 94 y < 102 cm en hombres > 102 cm en hombres

Evaluación clínica y de laboratorio

 Detección co-morbilidades
 Evaluar patrón alimentario
 Pesquisa trastornos de conducta alimentaria

Co-morbilidades
SI
NO

Recomendar cambios en el estilo de Programa de intervención

vida: intensificada:
- Plan alimentario - Plan alimentario
- Plan de ejercicio - Plan de ejercicio
- Estrategias conductuales - Estrategias conductuales

SI RESPUESTA A LOS 3– 6 MESES NO

Mantener plan de intervención Agregar
Reevaluar metas a los 6 meses Farmacoterapia

SI RESPUESTA A LOS 3– 6 MESES

NO 2
Mantener plan de intervención IMC > 35 y < 40 kg/m con co-
Reevaluar metas a los 6 meses morbilidades o
2
IMC > 40 kg/m

Evaluar opción
de Cirugía bariátrica
 Grado
Recomendaciones y nivel de evidencia Recomendación
Medir y clasificar a todos los adultos según IMC; peso en kilos dividido por la
2
estatura en metros cuadrados (kg/m ). (3) A

Medir y clasificar a todos los adultos según circunferencia de cintura para

evaluar el riesgo de comorbilidades asociadas a la obesidad. (3) A

Todo persona con obesidad, definido por un IMC 30 kg/m ,o con sobrepeso
2
2
IMC25 kg/m con comorbilidades, debe hacer cambios en su estilo de vida A
que le permitan una baja de peso perdurable en el tiempo.( 1 )
Los profesionales de la salud deben evaluar previamente la motivación del
paciente con obesidad y las barreras para hacer cambios antes de B
implementar medidas individuales para el manejo o control del peso. (3)
La restricción alimentaria debe ser individualizada y contemplar un déficit de
500-600 calorías/día respecto a su gasto energético total. (2) A
El uso de la farmacoterapia (orlistat o sibutramina) está indicado en aquellos
2 2
pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m ) o con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m ) y
una condición crónica asociada (hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, B
síndrome metabólico o apnea del sueño) junto con el tratamiento dirigido a
cambiar el estilo de vida. (1)
Considerar la cirugía bariátrica como alternativa terapéutica en adultos con un
2 2
IMC > 40 kg/m o IMC entre 35-40 kg/m y comorbilidades sólo cuando un
programa médico intensivo para lograr una baja de peso o controlar las A
comorbilidades ha fracasado o no ha sido suficiente para lograr las metas
propuestas. (2)
No es posible identificar cual es el mejor procedimiento quirúrgico para el
tratamiento de la obesidad mórbida. (3) I
Los procedimientos quirúrgicos malabsortivos producen una mayor baja de
peso que aquellos puramente restrictivos. (1) A
Al momento de seleccionar el tipo de cirugía bariátrica preferir un
procedimiento quirúrgico laparoscópico sólo si se dispone de un equipo C
entrenado y experimentado (3)
La gastrectomía vertical (en manga) es un procedimiento que debe ser
realizado bajo protocolo, que permita evaluar sus resultados en el largo plazo. B
(2)
El uso de la banda gástrica ajustable se recomienda en pacientes
seleccionados con disponibilidad del equipo médico para el seguimiento C
específico. (2)
El balón intragástrico por ser un procedimiento temporal, constituye una
alternativa de excepción en casos calificados. (2) C
El médico cirujano es responsable del seguimiento post-operatorio para
detectar y tratar complicaciones precoces y tardías que tengan relación A
directa con la cirugía. (3)
El equipo médico interdisciplinario, por su parte, es el responsable del
seguimiento post-operatorio en el largo plazo, el manejo de las
comorbilidades y de las consecuencias no quirúrgicas derivadas de la A
operación. (3)
El paciente sometido a un procedimiento bariátrico debe ser responsable de
adherir a las indicaciones médicas y requiere de un seguimiento de por vida. A
(3)
1. INTRODUCCIÓN

1.1 Descripción y epidemiología del problema de salud

La obesidad representa un problema de salud pública en todo el mundo, independiente del nivel de
desarrollo de los países, por lo que se ha denominado "la epidemia del siglo XXI". En Chile, según
los datos de la Encuesta Nacional de Salud 2003 (1), la prevalencia de obesidad en adultos, índice
2 1
masa corporal (IMC) igual o mayor a 30 kg/m , era 27,3% en mujeres y 19,2% en hombres.

La obesidad mórbida (OM), IMC 40 kg/m , se estima afecta a 150.000 chilenos, cifra que
2

representa 1,3 % de la población chilena mayor de 17 años, condición significativamente más

frecuente en mujeres que en hombres, 2,3% y 0,2% respectivamente. Estas cifras representan al
8,4% y al 1% del total de mujeres y hombres obesos, respectivamente. La prevalencia de OM
sigue una curva en U invertida con las prevalencias más bajas en los extremos de la vida, 0,7% y
1,3% en el grupo de 17-24 años y 65 y más años, respectivamente, y la más alta, 1,8%, entre los
45-64 años. Las zonas rurales del país tienen prevalencias de OM más altas que las urbanas,
2,4%, y 1,1%, respectivamente; y las Regiones X, XII y I, tienen las prevalencias más altas, 4%,
3,6% y 3,4% respectivamente, mientras que la prevalencia del resto de las Regiones no difiere en
forma significativa de la de la Región Metropolitana, de 0,7%. La mayor prevalencia de OM se
observó en el nivel socioeconómico más bajo, nivel D, que en el nivel más alto, ABC1, 2,0% y
0,2%, respectivamente, y también la prevalencia de OM fue significativamente mayor en el nivel
educacional más bajo que en el alto, 2,3% y 0,4%, respectivamente.

La obesidad es un factor de riesgo para diversas enfermedades y también se asocia a un

incremento en la mortalidad por todas las causas. Es un factor de riesgo independiente para
infarto agudo al miocardio y cardiopatía coronaria, y predispone a varios factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular, entre ellos, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y disminución de
la tolerancia a la glucosa. La asociación positiva entre presión arterial e IMC se encuentra bien
documentada, está demostrado que la presión arterial sistólica y diastólica media aumentan con el
incremento del IMC en hombres y mujeres, y que la prevalencia de hipertensión arterial es mayor
2
en personas con IMC superior a 30 kg/m que en aquellos con un IMC dentro de rangos normales.
La obesidad también se asocia con anomalías en los lípidos sanguíneos, con aumentos en los
niveles de colesterol, triglicéridos y colesterol LDL y disminución del colesterol HDL. La diabetes
tipo 2 es un trastorno grave que acorta la vida, que predispone a quienes la padecen a hipertensión
arterial y cardiopatía, y que resulta en otros trastornos como retinopatía, neuropatía y
enfermedades renales. El riesgo de desarrollar diabetes aumenta con el incremento del IMC aun
cuando se encuentra por debajo del umbral de la obesidad clínica.

Se ha observado una relación lineal casi positiva entre IMC en las personas obesas y riesgo de
muerte por cáncer. Se asocia a un mayor riesgo de cáncer en varios sitos, entre ellos, mama,
colon, próstata, endometrio, riñón y vesícula biliar. También son frecuentes la osteoartritis o
enfermedades degenerativas de la rodilla y en otras articulaciones que soportan peso, y dolor
lumbar. Además, se asocia con trastornos respiratorios durante el sueño y trastornos
reproductivos, tanto en mujeres como en hombres. Las mujeres obesas tienen un riesgo mayor de
colecistopatía litiásica y complicaciones durante el embarazo, tales como, enfermedad
hipertensiva, preeclampsia y diabetes gestacional y defectos del tubo neural en el neonato.
También, existe un mayor riesgo de parto por cesárea entre las mujeres obesas con o sin
2
complicaciones prenatales.

1
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Resultados I Encuesta de Salud, Chile 2003.
2
Colquitt J, Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Cirugía para la obesidad patológica (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrnae Plus, 2007 Número 4,. Oxford: Update Software Ltd.
Dispoible en : http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd..
Además, se asocian a la obesidad otras condiciones que disminuyen en forma importante la
calidad de vida, tales como, trastornos depresivos, disminución de la capacidad funcional y
estigmatización social.

El aumento del peso corporal afecta la calidad de vida y reduce la expectativa de vida. En la Unión
Europea se estima que al menos 1 de cada 13 muertes (7.7% del total) está relacionada con el
exceso de peso. La mortalidad aumenta con el aumento del IMC. El riesgo relativo de hombres y
2
mujeres de 50 años con IMC>40 kg/m y que nunca han fumado es de 3.82 y 3.79,
respectivamente. Entre los jóvenes con obesidad grado III la tasa de mortalidad es 12 veces la de
los jóvenes de peso normal. Un varón con OM a los 20 años puede aspirar a vivir 13 años menos
que su contraparte con un IMC normal, lo que representa una reducción de 22% en su expectativa
3
de vida. La obesidad severa con sus consecuencias a la salud y psicosociales aumenta no sólo
los costos a la salud sino también la carga socioeconómica. Los costos directos en salud de
4
aquellos OM son 3 veces más altos que aquellos de peso normal.

Las personas obesas mórbidas representan una clase especial entre las personas obesas, con
necesidades y desafíos específicos que requieren una aproximación distinta y más agresiva para
lograr una baja de peso.

La OM está incluida en la clasificación internacional de enfermedades con el código E66.8 (versión

2007 de ICD-10).

1.2 Alcance de la guía

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

Esta Guía es un referente para el manejo de las personas de 15 y más años con OM, potenciales
candidatos al tratamiento quirúrgico. Aborda el tema desde la confirmación del diagnóstico, sus
alternativas de tratamiento y el seguimiento.

Reconociendo que la prevención debe ser la intervención prioritaria para enfrentar la “epidemia” de
obesidad, esta Guía clínica excluye las medidas de prevención primaria y la detección de la
obesidad, aspectos que son tratados in extenso en otros documentos técnicos del Ministerio de
5
Salud. Entre ellos destacan: “Guía GES de Medicina Preventiva”, cuyo énfasis es la detección y
manejo inicial de las personas obesas a lo largo del ciclo vital; “Programa de prevención de la
6 7
diabetes” ; “Manejo alimentario del adulto con sobrepeso y obesidad” ; y “Programa de
8
Alimentación Saludable y Actividad Física para Adultos, Niños(as) y Adolescentes” .

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

 Profesionales que trabajan en la atención primaria de salud: médicos, enfermeras,
nutricionistas, kinesiólogos, psicólogos, profesores de educación física, trabajadores
sociales, auxiliares paramédicos, entre otros.

3
Technology Evaluation Center. Laparoscopic Gastric Bypass Surgery for Morbid Obesity. Tec Assessment Program
Vol20(Nº15), February 2006.
4
Obesity Surgery, 17, 260-270; 2007. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity. Fried
m; Hainer V; Basdevant A; Buchwald H; et al.
5
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Guía Examen Medicina Preventiva 2007-2008.
http://webhosting.redsalud.gov.cl/minsal/archivos/guiasges/Guia_EMP_100108.pdf
6
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud; Organización Panamericana de la Salud 2006. Programa Prevención de la
Diabetes. http://webhosting.redsalud.gov.cl/minsal/archivos/saludcardiovascular/prevenciondiabetes.pdf
7
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Programa Salud Cardiovascular 2002. Manejo Alimentario del Adulto con
Sobrepeso y Obesidad. http://www.minsal.cl; Protección de la Salud; Salud cardiovascular; Descargas.
8
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2008. Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física para la Prevención
de Enfermedades Crónicas en Niños, Niñas, Adolescentes y Adultos. http://www.minsal.cl; Protección de la Salud;
Alimentos y Nutrición; Estrategias de Intervención Nutricional a través del Ciclo vital.
  Médicos especialistas del sistema público y privado de salud que atienden a personas con
obesidad, ya sea por su condición o por otras condiciones mórbidas.
 Profesionales de colaboración médica del sistema público y privado de salud que que
atienden pacientes OM en servicios especializados o clínicas, y a pacientes hospitalizados.
 Médicos cirujanos que realizan el tratamiento quirúrgico de los OM.
 Profesionales con responsabilidad en la organización, administración y ejecución de los
programas de salud en los sistemas público y privado.

1.3 Declaración de intención

Esta guía no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la información clínica respecto del caso, y están sujetos a cambio conforme al avance
del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según
evolucionan los patrones de atención. En el mismo sentido, es importante hacer notar que la
adherencia a las recomendaciones de la guía no aseguran un desenlace exitoso en cada paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones

de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundadas en los
registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la
utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el
tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la
falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un
procedimiento o el aporte de recursos.

2. OBJETIVOS
El principal objetivo de esta Guía es poner a disposición de los equipos de salud, tanto en el
sistema público como el privado, recomendaciones para el manejo médico o quirúrgico de las
personas con OM basadas en evidencia científica actualizada que contribuya a una mejor toma de
decisiones y un mejor desenlace clínico de estas personas.

Objetivos específicos

 Analizar la indicación y efectividad de las distintas alternativas de tratamiento.

 Formular recomendaciones para el enfrentamiento clínico de la persona con obesidad
mórbida.

3. RECOMENDACIONES

3.1 Confirmación diagnóstica

¿Cómo se efectúa el diagnóstico de obesidad mórbida?

El consenso NIH 1991 definió con el término de obesidad mórbida (OM), también denominado
2
obesidad clínicamente grave, a las personas con un índice de masa corporal (IMC) ≥40 kg/m o
 2
IMC 35-39.9 kg/m y comorbilidades de muy alto riesgo, como potenciales candidatos para cirugía
9
bariátrica .

Las comorbilidades definidas son aquellas condiciones de alto riesgo tales como problemas
cardiopulmonares con riesgo vital (apnea del sueño grave; síndrome de Pickwickian;
cardiomiopatía relacionada con obesidad) o diabetes severa, problemas físicos asociados a
obesidad que interfieren con el diario vivir (ej: enfermedad articular tratable sin obesidad,
problemas de volumen que impiden o interfieren conseguir trabajo, función familiar y
deambulación).

Posteriormente, en 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó a las personas

10
obesas según la severidad de la enfermedad por el IMC , Tabla 1:

Tabla 1. Clasificación del sobrepeso y obesidad según IMC y riesgo asociado de

11
enfermedad.
Riesgo de enfermedad* (en relación al peso normal y circunferencia de cintura (CC))

2 Hombres cc 102 cm Hombres cc >102 cm

Categoría IMC kg/m
Mujeres cc  88 cm Mujeres cc >88 cm
Bajo peso <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso 25,0-29,9 Aumentado
Obesidad
I 30,0-34,9 Alto Muy alto
II 35,0-39.9 Muy alto Muy alto
III 40 Extremadamente alto Extremadamente alto
*Para diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular.
Los puntos de corte en la circunferencia de cintura pueden ser menores en algunas poblaciones (ej. adultos mayores,
población asiática), especialmente en la presencia de características del síndrome metabólico).
El aumento de la circunferencia de cintura puede ser un marcador de riesgo aumentado incluso en individuos de peso
normal.
Fuente: Adaptado de la Organización Mundial de la Salud.

Aunque el IMC es una medida simple y conveniente tiene limitaciones. Es un índice crudo de
2
composición corporal, especialmente en el rango de 25-30 kg/m , y no entrega información sobre la
distribución de la grasa corporal.

La evidencia proveniente de estudios prospectivos descriptivos y metabólicos muestra que las

personas con sobrepeso u obesas con un exceso de grasa abdominal (obesidad central o
abdominal) representan a un subgrupo de más alto riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad
12
cardiovascular (ECV). Esto justifica que en la práctica clínica sea imperativo la medición de la
grasa abdominal (circunferencia de cintura) además del IMC, Tabla 1. Sin embargo, esta medición
en pacientes con IMC 35 no agrega valor a la predicción de riesgo de la clasificación del IMC, lo

9
NIH Consensus Conference Statement on gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH Washington 1991.
Bajado de http://consensus.nih.gov/1991/1991GISurgeryObesity084PDF.pdf, 5.05.2008
10
Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep
Ser. 2000;894:i-xii, 1-253.
11
Després JP; Tchernof A. Classification of overweight and obesity in adults. 2006 Canadian clinical practice guidelines on
the management and prevention of obesity in adult and children. CMAJ 2007; 176(8Suppl):ONLINE-1-117.
12
Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults- Executive summary of the third
report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.
que, sumado a la dificultad operativa de efectuar la medición en estos pacientes, no la hace
13
recomedable en forma rutinaria en la evaluación clínica de obesos mórbidos.

En el ANEXO 2, se describe la técnica de medición de la circunferencia de cintura.

El concepto de obesidad abdominal está incorporado en todas las guías clínicas actuales que
consideran a la obesidad como factor de riesgo cardiovascular. En nuestro país las más referidas
11,14
son las Guías NCEP_ATP III y más recientemente las de la Federación Internacional de
15
Diabetes (IDF). Sin embargo, no hay consenso entre ellas, en los puntos de corte de la
circunferencia cintura. La ATP III promueve el uso de los puntos de corte de la población
norteamericana y europea, y la IDF por su parte, cuestiona la validez de utilizar estos valores en
población asiática y latinoamericana, y recomienda utilizar los puntos de corte de la población
asiática en latinoamérica, sin una base epidemiológica que avale esta recomendación.

Grado
Recomendaciones y nivel de evidencia
Recomendación

Medir y clasificar a todos los adultos según IMC; peso en kilos dividido por A
2
la estatura en metros cuadrados (kg/m ). (3)
Medir y clasificar a todos los adultos con obesidad I y II, según A
circunferencia de cintura para evaluar el riesgo de comorbilidades
asociadas a la obesidad. (3)

3.2 Tratamiento

3.2.1 Tratamiento médico

¿Cuál es el objetivo del tratamiento de la persona con OM?

El objetivo del tratamiento de la persona con OM es disminuir el peso corporal, revertir, aminorar o
prevenir las múltiples comorbilidades asociadas a la obesidad mejorando los factores de riesgo
8
cardiovasculares y metabólicos; mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad.

¿Qué personas pueden favorecerse con el tratamiento médico de la obesidad?

2
- Pacientes con sobrepeso (IMC 25 – 29 kg/m ) más comorbilidades (ej: obesidad abdominal,
hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, síndrome metabólico, síndrome apnea obstructiva
del sueño o con enfermedad degenerativa articular).
2 16
- Pacientes adultos obesos IMC ≥ 30 kg/m u obesidad abdominal. (Ver Flujograma 1)

13
National Institutes of Health. The practical guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and obesity in
Adults. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. North
American Association for the Study of Obesity. NIH pub. 00-4084, 2000.
14
Grundy S, Cleeman JI, Bairey N, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education
Program. Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:227-239.
15
International Diabetes Federation 2006. The IDF Consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. Bajado de
http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf 23.07.2008
16
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Overweight, obesity, and health risk. National Task
Force on the Prevention and Treatment of Obesity. 1: Arch Intern Med. 2000 Apr 10;160(7):898-904. Bajado de
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10761953, 22.07.2008.
¿En qué consiste el tratamiento médico?

El tratamiento del sobrepeso/obesidad es una meta de por vida. Los componentes de un

programa exitoso combinan buenos hábitos de alimentación, aumento de actividad física y cambios
conductuales. Se ha llamado modificaciones al estilo de vida al manejo conjunto de cambios
conductuales asociados a alimentación y aumento de la actividad física.

Está comprobado que las “dietas de moda”, aunque muchas veces exitosas en lograr una baja de
peso en intervalos cortos de tiempo, sus efectos en el largo plazo son difíciles de mantener.

Existe evidencia que indica que la consejería intensiva sobre dieta, actividad física o ambas, junto
con intervenciones dirigidas a desarrollar habilidades, motivación y estrategias de apoyo, producen
una baja de pesa modesta, 3 a 5 kilos al año, pero mantenida en el tiempo en adultos obesos.
Aunque no se ha encontrado evidencia directa que las intervenciones conductuales puedan reducir
la morbimortalidad por obesidad, se concluye que los cambios en los resultados intermedios, tales
como, una mejoría en el metabolismo de la glucosa, niveles de lípidos y de presión arterial, son
17
evidencia indirecta de los beneficios a la salud.

Las intervenciones más efectivas son aquellas de alta intensidad que combinan educación
alimentaria-nutricional y consejería en actividad física con estrategias conductuales para ayudar a
los pacientes adquirir habilidades y el apoyo necesario para cambiar sus hábitos de alimentación y
hacerse físicamente más activos. La intervención de las 5 A’s (Averiguar, Aconsejar, Acordar,
Ayudar, Acompañar) utilizada en la consejería para apoyar a los fumadores a dejar el hábito puede
18
ser una herramienta útil para ayudar al clínico a desarrollar un plan para la reducción de peso.

La intensidad de la consejería se define según la frecuencia de la intervención, la de alta intensidad

es aquella de una frecuencia mayor a una sesión por mes durante al menos 3 meses de duración,
individual o grupal. La de mediana intensidad es aquella con una sesión mensual, y cualquiera
otra frecuencia menor sería una intervención de baja intensidad.

La información sobre cual sería el mejor lugar para realizar estas intervenciones de alta intensidad
y la composición del equipo multidisciplinario que debe conducirlas no es concluyente.

Un programa de tratamiento médico debe ser seguido de un programa de mantención para impedir
la recuperación del peso. Las modificaciones de la dieta y actividad física deben ser integradas y
19
aceptadas como forma de vida.

¿Qué alternativas terapéuticas existen para estas personas?

Para que ocurra una pérdida de peso, la ingesta debe ser inferior al gasto energético. La restricción
de alimentos es el pilar fundamental del tratamiento de la obesidad. Ésta, generalmente induce
baja de peso en el corto plazo, pero se reconoce su baja eficacia en el largo plazo cuando se usa
20
en forma aislada.

17
Screening for Obesity in Adults: Recommendations and Rationale. U.S. Preventive Services Task Force.
Ann Intern Med 2003; 139:930:932 http://www.annals.org/cgi/reprint/139/11/930.pdf Bajado 25.11.2007
http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/obesity/obesrr.htm
18
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2003. La Cesación del Consumo de Tabaco. Manual para el
Equipo de Salud. http://minsal.cl
19
Reseland JE, Anderssen SA, Solvoll K, et al. Effect of long term changes in diet and exercise on plasma
leptin concentrations. Am J Clin Nutr 2001;73:240-5.
20
Bennett W. Dietary treatments of obesity. In the treatment of obesity. Annals of the New York Academy
of Sciences 1987; 99:250-262.
PLAN DE ALIMENTACIÓN
La educación del paciente sobre alimentos y hábitos de alimentación que faciliten su control de
peso es un componente esencial de todas las estrategias de manejo del peso. Debe determinarse
ingesta y hábitos de alimentación para identificar áreas que requieran especial atención como
adecuación nutricional, tamaño de porciones, frecuencia y el horario de las comidas.

Diversos tipos de dietas se han evaluado para el tratamiento de la obesidad:

- Los resultados de las dietas de muy bajas calorías que contienen 800 kcal/día resultan en una
reducción de peso de 15 a 25% después de 3 a 6 meses. Sin embargo, a largo plazo logran
21
una reducción de sólo 9% a 1 año y 5% a 4 años.
- Dietas con distintas proporciones de los macronutrientes (Atkins, Zone, Ornish, entre otras)
22
muestran similares resultados a los tres meses, pero no son sostenibles a un año plazo.
- Dietas individualizadas tendientes a producir déficit de 500 a 600 calorías/día, han demostrado
14
ser efectivas en el tiempo y, en general bien toleradas.

ACTIVIDAD FÍSICA
El aumento en las tasas de obesidad son el reflejo de una falla en el balance energético, en la
medida que grandes números de personas están consistentemente gastando menos calorías que
las que consume. Aunque parece razonable asumir que aquellas personas con un alto gasto
energético tendrían menor probabilidad de subir de peso en el tiempo que aquellas con un bajo
gasto, la evidencia que avala esta hipótesis se basa en estudios descriptivos. Estos reportan que
las personas que realizan al menos 45-60 minutos de actividad física la mayoría de los días sube
menos de peso que las menos activas. El tipo y cantidad de actividad física requerida para
prevenir un aumento de peso no está establecido en estudios con un diseño prospectivo. Por lo
tanto, en la actualidad sólo se puede asumir que aquella cantidad de actividad física que podría
ayudar a prevenir un aumento de peso no saludable varía entre individuos, y en general, la
probabilidad de éxito es mayor mientras mayor es la actividad.

La evidencia muestra que el aumento de la actividad física por sí sola, sin una reducción en la
ingesta, se asocia a una modesta reducción de peso. El aumento del nivel de actividad asociada a
una restricción calórica resulta en una mayor reducción de peso y cambios favorables en la
14
composición corporal (masa grasa/masa magra).

En una revisión sistemática se apoya el uso del ejercicio como intervención para lograr una baja de
peso, particularmente cuando ésta se combina con modificaciones en la dieta. El ejercicio se
asocia a una mejoría en los factores de riesgo cardiovasculares, aún cuando, no se acompañe con
23
una pérdida de peso.

Se ha demostrado que la actividad física de intensidad moderada (3 a 6 METs, equivalente a una

caminata rápida), al menos 5 días a la semana durante al menos 30 minutos cada vez, promueve
la salud y previene las enfermedades crónicas. Si el objetivo es más ambicioso y se desea
prevenir ganancia de peso se requiere aumentar a 60 minutos, al menos, y si la meta es reducir el
peso corporal, ésta debe ser de al menos a 90 minutos de duración. Estos tiempos pueden ser
realizados en fracciones de 10 o más minutos cada vez, hasta alcanzar los 30-60 o 90 minutos
24
respectivamente, manteniéndose los beneficios señalados.

Muchas personas con obesidad que tienen una vida sedentaria manifiestan escaso interés o
habilidad para iniciarse en una actividad física. Por ello, se debe prescribir un programa de

21
Tsai AG &Wadden TA. Systematic review: an evaluation of major commercial weight loss programs in the United States.
Annals of Internal Medicine 2005;142:56–66.
22
Gardner C, Kiazand A, et col. Comparison of the Atkins, Zone, Ornish, and LEARN Diets for change in Weight and related
Risks Factors Among Overweight Premenopausal Women. JAMA 2007:297;(9):969-977.
23
Shaw K, Gennat H, O’Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2006, Issue 4. Art. No.:CD003817. DPI:10.1002/14651858.CD003817.pubc Bajado el 9 junio 2008.
24
Haskell W, Lee I-M; Pate R, et al Physical Activity and Public Health. Updated Recommendation for Adults from the
American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007; 116:1-13. Bajado 14 Agosto
2007.
ejercicio progresivo, supervisado por profesionales capacitados, durante varias semanas hasta
alcanzar los objetivos planteados. Como primera medida conviene reducir el hábito sedentario
fomentando un estilo de vida activo, ej: caminar hacia y desde el trabajo, uso de bicicleta como de
medio de transporte, entre otras, lo cual permite una mayor adherencia y control de peso que
25
rutinas de ejercicio físico en el gimnasio.

En las personas con OM además de actividad física aeróbica son recomendables ejercicios de
resistencia 2 a 3 días a la semana que incluya a los principales grupos musculares, utilizando 8-10
ejercicios diferentes, con 10-15 repeticiones para cada tipo de ejercicio programado, contra
26
resistencia (ej: uso de mancuernas).

Varios estudios descriptivos han reportado el rol de la actividad física en prevenir la recuperación
del peso después de una baja inicial cuantiosa, (13,6-22,7 kg) que se mantuvo después de muchos
años, y por lo general, apoyan el hecho de que 60-90 minutos de actividad física moderada al día
27
puede ser necesaria para mantener la baja de peso.

Cambios conductuales
Numerosos estudios clínicos aleatorios han demostrado la eficacia de intervenciones dirigidas a
lograr cambios en las conductas asociadas al estilo de vida en el tratamiento de la obesidad o en
problemas médicos asociados a esta patología. Uno de los más citados en la literatura es el
28
Programa de Prevención de la Diabetes , que en un de seguimiento de 3 años, mostró que 14%
del grupo con una intervención intensiva para modificar el estilo de vida desarrolló diabetes tipo 2,
en comparación con 22% del grupo con metformina y 29% del grupo placebo. Las técnicas
utilizadas para lograr estos cambios incluyeron: automonitoreo y fijación de metas, cambios
específicos en la alimentación (comer más lento, comer siempre en un mismo lugar, no utilizar la
comida como gratificación, etc.), manejo del estrés y apoyo social.

Los resultados esperados con las intervenciones que incorporan estos tres componentes, plan de
alimentación, actividad física y cambios conductuales son alrededor de 5-10% de reducción de
peso en 6 meses. En una revisión de 9 estudios desde 1996 a 2002, se encontró que había 11,6%
de pérdida de peso a los 6 meses, sin embargo, 30 a 35% del peso perdido fue recuperado 1 año
después del tratamiento. Cinco años después del tratamiento, 50% o más de los pacientes vuelve
24
al peso inicial.

Terapia farmacológica
Actualmente existen sólo dos fármacos aprobados para uso en el largo plazo: sibutramina y
orlistat, los que actúan alterando los niveles de noradrenalina y serotonina para promover la
sensación de saciedad (sibutramina) o alterando la absorción de grasa a nivel intestinal (orlistat).
Los resultados del tratamiento farmacológico pueden generar una baja adicional de 5 kg en el
29
primer año.

Recientemente apareció un nuevo medicamento que inhibe los receptores de endocanabinoides

(rimonabant) y que en estudios de una duración de dos años ha demostrado baja de peso de

25
Wadden TA, Butryn ML, Byrne KJ. Efficacy of Lifestyle Modification for Long-Term Weight Control. Obes Res.
2004;12(S):151S-162S.
26
Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad. Consenso SEEDO 2007 para la Evaluación del Sobrepeso y la
Obesidad y el Establecimiento de Criterios de Intervención Terapéutica. Revista Española de Obesidad, Marzo 2007.
27
Nelson M, Rejeski WJ, Blair SN, Duncan P, et al. Physical Activity and Public Health. Updated Recommendation for
Older Adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Medicine & Science in
Sports & Exercise, 2007. American College of Sports Medicine and the American Heart Association.
http://www.acsm.org/AM/Template.cfm?Section=Home_Page&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID=7789
28
Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention
or Metformin. N Engl J Med 2002 (6); 346:393-403.
29
Li Z, Maglione M, Tu W, Mojica W, Arterburn D, Shugarman LR,Hilton L, Suttorp M, Solomon V, Shekelle PG & Morton
SC. Metaanalysis: pharmacologic treatment of obesity. Annals of Internal Medicine 2005 142 532–546.
 30,31,32
alrededor de 4%. Sin embargo, a la fecha de esta publicación, no hay evidencia que avale su
uso en el largo plazo.

¿Cuál es la efectividad del tratamiento médico de la obesidad?

Los resultados están en función de la magnitud de la obesidad y el tipo de intervención. En

estudios de personas con obesidad clase I y II entre 10% y 40% de los pacientes logra reducir 10%
del peso inicial dependiendo del diseño del estudio, uso de medicamentos y duración de la
28,33,34
intervención. La mantención de la baja de peso en el tiempo es mayor al aumentar la
duración del tratamiento, el uso de medicamentos y la incorporación de técnicas conductuales. Se
ha demostrado que una baja moderada de peso de 5% al 10% del peso inicial tiene considerables
beneficios para la salud, reducción en la circunferencia de cintura, presión arterial, citoquinas
35,36
circulantes, glicemia, triglicéridos y colesterol HDL.
28
El Programa de Prevención de la Diabetes , programa intensivo de cambio de estilo de vida, logra
un promedio de baja de peso de 5.6 kilos, después de 2.8 años de seguimiento.

En relación a los estudios que comparan la eficacia de distintas intervenciones que consideran:
sólo fármacos; fármacos y cambios en el estilo de vida; fármacos, cambios en el estilo de vida y
37
reemplazos de comidas; los mejores resultados se observan con esta última alternativa. El
estudio XENDOS es un ejemplo de lo anterior; se reclutaron 4000 pacientes y se dividieron en 2
ramas: una con placebo y cambios en el estilo de vida y la otra, Orlistat (Xenical) más cambios en
38
el estilo de vida. Al cabo de 4 años el grupo con este fármaco obtuvo mayor baja de peso que el
grupo con placebo.
En obesos clase II y III hay pocos estudios que comparen el efecto del tratamiento médico sobre el
perfil metabólico y cardiovascular con el efecto de la cirugía bariátrica. El estudio Swedish Obese
Subjects Study (SOS) es el único que compara resultados de comorbilidades entre pacientes con
cirugía bariátrica y tratamiento médico. Estos sugieren una mejor respuesta en cuanto mejoría de
comorbilidades del tratamiento quirúgico sobre el médico. Así, hubo diferencias estadísticamente
significativas a favor de la cirugía en cuanto a: recuperación de hipertensión, diabetes,
hipertrigliceridemia, niveles bajos de HDL e hiperuricemia, estas diferencias fueron más
39,40
acentuadas con una mayor baja de peso.

30
Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, Devin J, Rosenstock J; for the RIO-North America Study Group. Effect of
rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients:
RIO-North America: a randomised controlled trial. JAMA. 2006;295:761–775.
31
Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rössner S; for the RIO-Europe Study Group. Effects of the
cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year
experience from the RIO-Europe study. Lancet 2005; 365:1389 –1397.
32
Després JP, Golay A, Sjöström L; for the Rimonabant in Obesity-Lipids Study Group. Effects of rimonabant on metabolic
risk factors in overweight patients with dyslipidemia. N Engl J Med 2005;353:2121–2134.
33
Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch
Inter.Med.2004;164:994-1003.
34
Haddock CK, Poston WS, Dill PL, Foreyt JP, Ericsson M. Pharmacotherapy for obesity:a quantitative analysis of four
decades of published randomized clinical trials. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;25:262-73
35
Buchwald H. 2004 ASBS Consensus Conference. Consensus Conference Statement. Bariatric surgery for morbid
obesity: health implications for patientes, health professionals, and thir-party payers. Surgery for Obesity and Related
Diseases 1 (2005) 371–381.
36
Eckel RH. Nonsurgical management of obesity in adults. N Engl J Med 2008; 358(18):1941-1950.
37
Wadden TA, Berkowitz RI, Sarwer DB, Prus-Wisniewski R, Steinberg C. Benefits of lifestyle modification in the
pharmacologic treatment of obesity: a randomised trial. Arch Internal Med :2001;161: 218-227.
38
Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN & Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS)
study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese
patients. Diabetes Care 2004 27 155–161.
39
Sjostrom CD, Lissner L, Wedel H, Sjostrom L.Reduction in incidence of diabetes, hipertensión and lipid disturbances after
intentional weight loss induced by bariatric surgery:the SOS Intervention Study. Obes.Res. 1999;7:477-84
40
Sjostrom CD, Peltonen M, Wedel H, Sjostrom L. Differentiated long-term effects of intentional weight loss on diabetes
and hypertension.Hypertension. 2000;36:20-5.
 Grado
Recomendaciones y nivel de evidencia
Recomendación

Todo persona obesa, definido por un IMC 30 kg/m ,o con sobrepeso IMC25
2
2
kg/m con comorbilidades, debe hacer cambios en su estilo de vida que le A
permitan una baja de peso perdurable en el tiempo. ( 1 )

El tratamiento del paciente obeso debe incluir intervenciones orientadas a

mejorar la alimentación, aumentar el nivel de actividad física y cambios
conductuales en el estilo de vida. Estas intervenciones deben ser aplicadas A
en forma combinada. (1)
Los profesionales de la salud deben evaluar previamente la motivación del
paciente obeso y las barreras para hacer cambios antes de implementar B
medidas individuales para el manejo o control del peso. (3)
La restricción alimentaria debe ser individualizada y contemplar un déficit de
500-600 calorías/día respecto a su gasto energético total. (2) A

Para bajar de peso se requiere realizar actividad física de intensidad

moderada hasta alcanzar, al menos 60-90 minutos diarios al menos 5 días a
la semana, junto con ejercicios de resistencia muscular al menos 2 veces por A
semana en días no consecutivos. (3)
El uso de la farmacoterapia (orlistat o sibutramina) está indicado en aquellos
2 2
pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m ) o con sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m ) y una
condición crónica asociada (hipertensión, diabetes tipo 2, dislipidemia, B
síndrome metabólico o apnea del sueño) junto con el tratamiento dirigido a
cambiar el estilo de vida. (1)

3.2.2 Tratamiento quirúrgico

Desde hace algo más de 50 años se han reportado experiencias en la búsqueda de

procedimientos quirúrgicos eficaces y seguros para el manejo de la OM. Esto surge como
consecuencia de la observación generalizada que los pacientes en este grado de obesidad no
consiguen resultados sostenidos en el largo plazo con tratamientos médicos que incluyen
adecuación de hábitos de alimentación, fármacoterapia, cambios en las conductas de vida y apoyo
41
multidisciplinario.

Los procedimientos de cirugía bariátrica reducen la ingesta calórica debido a la modificación

anatómica del tracto gastrointestinal. Estas cirugías se clasifican en restrictivas o malabsortivas.
Los procedimientos restrictivos limitan la ingesta creando un reservorio gástrico de tamaño variable
que produce un retardo del vaciamiento gástrico. Los malabsortivos, por su parte, generan un “by-
42
pass” de distintas porciones del intestino delgado donde ocurre la absorción de nutrientes. En
algunos procedimientos restrictivos que resecan gran parte de la curvatura mayor de estómago
(gastrectomía vertical en manga), y en aquellas técnicas restrictivas-malabsortivas en que se
desfuncionaliza o se reseca gran parte del estómago (bypass gástrico no resectivo o bypass
gástrico resectivo, respectivamente), se produce una reducción en los niveles plasmáticos de
43
ghrelina que se correlaciona con la disminución del apetito . Esta hormona secretada por el

41
North American Association for the Study of Obesity and the National Heart, Lung and Blood Institute. The Practical
Guide: Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Bethesda, MD: National Institutes of
Health; 2000. NIH Publication 00-4084
42
DeMaría E. Bariatric Surgery for Morbid Obesity N Engl J Med 2007; 356;(21),2176-83. Bajado de www.nejm.org el
2.06.2008.
43
Langer FB, Reza Hoda MA, Bohdjalian A, Felberbauer FX, Zacherl J, Wenzl E, Schindler K, Luger A, Ludvik B, Prager G.
Sleeve Gastrectomy and Gastric Banding: Effects on Plasma Ghrelin Levels. Obes Surg 2005;15:1024-1029.
estómago aumenta sus concentraciones plasmáticas antes del inicio de la ingesta de alimentos, y
se piensa que sería uno de los principales gatillantes del apetito.

La cirugía para la OM es compleja con riesgo de morbilidad (precoz y alejado) y mortalidad

operatoria. Toda persona candidata a cirugía por obesidad debe ser evaluada previamente por un
equipo multidisciplinario y deberá optar voluntariamente por esta alternativa. Debe ser informada
oportuna y detalladamente sobre la evolución natural de su(s) enfermedad (es) así como, de los
riesgos y beneficios que se asocian a estos procedimientos.

La cirugía debe ser realizada por cirujanos con el debido entrenamiento y certificación y efectuada
44,45
en centros que cuenten con todos los recursos definidos por los entes acreditadores . Está
demostrado un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias en pacientes sometidos a
procedimientos bariátricos tanto por cirujanos o centros hospitalarios con un bajo volumen de
46,47
procedimientos.

La mayoría de las guías clínicas internacionales coinciden en los siguientes criterios para
considerar la cirugía bariátrica como alternativa terapéutica en el individuo con obesidad
48, 49, 50, 51
mórbida:
2
a) Individuos con IMC > 40 kg/ m
2
b) IMC entre 35-40 kg/ m asociada a comorbilidades (definidas previamente)
c) Edad entre 18 y 60 años
d) Fracaso de tratamiento médico de intensidad alta.

En adolescentes de 15-18 años, se puede optar por cirugía si además, cumplen con los siguientes
52, 53
criterios:
- Madurez del desarrollo esquelético, psicológico y emocional.
- Capaz de comprometerse y cumplir los controles y los cambios de hábitos.
- Dispuesto a adherir a un programa de rehabilitación post-cirugía.
- Contar con núcleo familiar estable, informado y apoyador.

En mayores de 60 años, la decisión debe ser tomada caso a caso, cuando el análisis demuestra
que se va a mejorar sustancialmente la calidad de vida y considerando que en general; el beneficio
de baja de peso es muy inferior al de la población de menor edad, que su adhesión a programas
de entrenamiento físico es menor y que no se mejora significativamente la expectativa de vida de
41,54
este grupo.

44
Schirmer B, Jones DB. The American College of Surgeons. Bariatric Surgery Center Network: Establishing Standards.
Bulletin of the American College of Surgeons, August 2007.
45
American Society Metabolic and for Bariatric Surgery. Guidelines for Granting Privileges in Bariatric Surgery. Bajado de
http://www.asbs.org/Newsite07/resources/asbs_granting_privileges.htm, 10.08.2008
46
Murr M, Martin T, Haines K, et al. A State-wide Review of Contemporary Outcomes of Gastric Bypass in Florida. Does
Provider Volume Impact Outcomes? Ann Surg. 2007; 24:699-706.
47
Weller W, Hannan E. Relationship Between Provider Volumen and Postoperative Complications for Bariatric Procedures
in New York State. J Am Coll Surg 2006;202:753-761.
48
NIH Consensus Conference Statement on gastrointestinal surgery for severe obesity. NIH Washington 1991. Bajado de
http://consensus.nih.gov/1991/1991GISurgeryObesity084PDF.pdf , 5.05.2008
49
Fried M, Hainer V, Basdevant A, et al. Interdisciplinary European Guidelines for Surgery for Severe (Morbid) Obesity.
Obesity Surgery 2007; 17:260-270.
50
Rubio MA, Salas-Salvadó J, Barbany M, et al. Consenso SEEDP 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el
establecimiento de criterios de intervención terapéutica . Revista Española de Obesidad, marzo 2007. Bajado de
www.seedo.es el 5.05.2008.
51
2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ
2007;176(8SUPPL): ONLINE-1-117. Bajado de www.cmaj.ca/cgi/content/full/176/8/S1/DC1 el 5.05.2008.
52
Apovian CM. Best Practice Guidelines in Pediatric/Adolescent weight loss Surgery. Obes Res 2005;13:274-282
53
Inge TH. Bariatric Surgery for severely Overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics 2004;114:
217-223
54
Patterson EJ. A comparison of diet and exercise therapy versus laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass
Surgery for morbid Obesity: a decisión analysis model. J AM Coll Surg 2003;196:379-384.
Contraindicaciones

Absolutas
a) Embarazo.
b) Enfermedad psiquiátrica mayor (ej: esquizofrenia, psicosis, demencia).
c) Trastorno de personalidad severo (ej: intolerancia al fracaso, bulimia, conductas
autodestructivas, etc.)
d) Enfermedades con riesgo vital en el corto plazo. (ej: cáncer terminal, insuficiencia
cardiaca, respiratoria o renal, etc).

Relativas y/o transitorias

Enfermedades endocrinas no controladas. (ej: Cushing, acromegalia, hipogonadismo, enfermedad

hipotalámica ya que una de sus manifestaciones o el tratamiento puede inducir obesidad)
a) Enfermedades neurológicas coexistentes. (ej: tumores hipotalámicos o hipofisiarios no
tratados).
b) Dependencia a drogas o alcohol.

¿Cuáles son las alternativas de tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, sus

resultados y complicaciones?

Aspectos generales
Todos los procedimientos quirúrgicos pueden realizarse por vía abierta o laparoscópica. La
decisión dependerá de la disponibilidad de recursos, experiencia del equipo quirúrgico, cirugías
previas del paciente, entre otros factores. Ensayos clínicos controlados de asignación aleatoria
han mostrado las ventajas de la técnica laparoscópica, que incluye una estadía hospitalaria más
corta, reincorporación más precoz a las actividades de la vida diaria y el trabajo, y una mejoría en
la calidad de vida al mes de la cirugía, objetivado con el Cuestionario SF-36 (Medical Outcomes
55
Study 36-item Short Form).

Las complicaciones precoces son las que ocurren hasta 30 días post-cirugía.
a) Médicas: enfermedad tromboembólica, atelectasias, neumonías, arritmias, infarto al
miocardio, rabdomiolisis.
b) Quirúrgicas: infección sitio quirúrgico, evisceración, dehiscencia anastomosis, infección
intra-peritoneal, sepsis, hemorragia digestiva, obstrucción intestinal.

Las complicaciones tardías son aquellas que ocurren después de 30 días de la cirugía.
a) Médicas: desnutrición, anemia, osteoporosis, hipoglicemia, síndrome “dumping” (Ver Glosario,
ANEXO 1).
b) Quirúrgicas: estenosis anastomosis gastro-yeyunal, úlcera de boca anastomótica, obstrucción
intestinal por hernia interna, hernia incisional.

Entre las medidas preventivas generales se destaca la kinesiterapia respiratoria precoz, el

tratamiento con anticoagulantes y la deambulación precoz que disminuye las complicaciones
respiratorias y tromboembólicas. La reoperación es un indicador sensible de la frecuencia y
gravedad de las complicaciones.

55
Pittler MH et al. Chromium picolinate for reducing body weight: meta-analysis of randomized trials. Int J Obes Relat
Metabo Disord 2003; 27:522-9.
Procedimientos Quirúrgicos (Figura 1)

Breve recuento histórico de la cirugía bariátrica

La cirugía de la obesidad se inicia formalmente con las publicaciones del by-pass yeyuno-ileal por
56
Kremen y Linner en 1954 , seguida de la proposición de un by-pass yeyuno-colónico por Payne y
57
DeWind en 1963 y de múltiples variantes desarrolladas por diversos investigadores, que se
sustentaban en la malabsorción inducida. Las severas complicaciones metabólicas presentadas
en el largo plazo, que incluyen déficit de vitaminas, anemia, desnutrición, inmunopatías y falla
hepática aguda, hicieron que se abandonaran definitivamente a partir de la década de los 80.
58
La publicación del by-pass gástrico por Edward E. Mason , en 1967, agrega el factor restrictivo e
inicia el desarrollo de las técnicas quirúrgicas mixtas (restrictivas y malabsortivas). Con los aportes
59,60
de Scopinaro, Fobi y Capella y de otros cirujanos, se propuso distintas variables de cirugías
mixtas y además, se inició durante la década de los 80 la experiencia con procedimientos
restrictivos puros, como las gastroplastías verticales y horizontales con o sin anillos. Sumado a lo
anterior, se ha incorporado el concepto de cirugía metabólica en base a los informes de mejoría o
61
resolución de la diabetes tipo 2 en pacientes sometidos a este tipo de cirugía.

A pesar que se han desarrollado muchas variaciones, los tres procedimientos más frecuentemente
realizados actualmente en casi en todo el mundo son la derivación bilio-pancreática (con o sin
“switch” duodenal), el bypass gástrico y la banda gástrica ajustable. Actualmente, la tendencia
62
mayoritaria es a realizar estas cirugías por vía laparoscópica.

Recientemente se ha introducido con creciente aceptación, la gastrectomía vertical tubulizada en

manga (llamada “manga gástrica”) dado su menor complejidad respecto al bypass gástrico y sus
63
alentadores resultados.

Aunque en nuestro país existen dificultades para recopilar información, debido a la falta de
estandarización de las técnicas quirúrgicas y a la ausencia de una nominación o categorización
específica por parte del Fondo Nacional de Salud (FONASA), los registros indican que la cirugía
bariátrica se inicia el año 1986, cuando González y cols. del grupo del Hospital Van Buren de
64
Valparaíso, comunican su experiencia con el by-pass yeyuno-ileal.

56
MacGregor A. The Story of Surgery for Obesity, chapter 1, 2002. Bajado de http://www.asbs.org/html/story/chapter1.html
el 12.08.2008
57
Payne J, DeWind LT. Surgical treatment of obesity. Amer J Surg 118:141-7, 1969.
58
MacGregor A. The Story of Surgery for Obesity, chapter 4, 2002. Bajado de http://www.asbs.org/html/story/chapter4.html
el 12.08.2008
59
Capella RF, Capella JF, Mandec H, Nath P. Vertical banded gastropaasty-gastric bypass: preliminary report. Obes Surg
1991;1:389-395.
60
Fobi MAL, Lee H, Flemming A. The srugical technique of the banded Roux-in-Y gastric bypass. J Obes Weight Reg 1989;
8:99-103.
61
Diabetes Surgery Summit. International Conference on Gastrointestinal Surgery to Treat Type 2 Diabetes. Clinical and
Research Guidelines Development. Rome-Italy, March 29-31, 2007
Bajado de http://www.scstudiocongressi.it/media/dss/dss.pdf 20.07.2008
62
Buchwald H. Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2004;292:1724-1737.
63
Deitel M. The First International Consensus Summit for Sleeve Gastrectomy, New York City, October, 2007. Obes Surg
2008, Mar 21.
64
Csendes A, Korn O, Burdiles P. Historia de la cirugía bariátrica en Chile (1986-2005). Rev Chil Cir, 2006, Vol.58; N.5:386-
389. Bajado 20.07.2008 http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-
40262006000500014&lng=es&nrm=iso
Figura 1. Principales técnicas quirúrgicas
Bypass gástrico en Y Banda gástrica
Roux ajustable

Gastrectomía vertical Derivación

en manga biliopancreática con
switch duodenal

Tomado de: De María E. Bariatric Surgery for Morbid Obesity. N Engl J Med. 2007; 356: 2176 - 83
Descripción de las técnicas quirúrgicas más utilizadas (Figura 1)

Bypass gástrico en Y de Roux

Procedimiento restrictivo, malabsortivo y metabólico. Aunque reportado con múltiples variaciones

el estándar recomendado (Buchwald) consiste en la formación de un reservorio gástrico proximal
de aproximadamente 50 ml de capacidad, en la curvatura menor, distal al cardias, comunicado por
una gastro-yeyuno anastomosis de aproximadamente 12 mm de diámetro, a un asa alimentaria
entre 75 y 150 cm de longitud. en Y de Roux dejando un asa biliar de unos 50 a 75 cm.

Este procedimiento se efectuó históricamente por vía abierta, sin embargo, la vía laparoscópica ha
demostrado ser segura y costo-efectiva cuando se realiza por un equipo quirúrgico entrenado. El
beneficio para los pacientes del procedimiento laparoscópico, radica en una menor pérdida de
sangre, una estadía hospitalaria más corta y una convalescencia más rápida. En un estudio de
asignación aleatoria de 3 años de seguimiento que comparó los resultados del bypass gástrico vía
abierta versus laparoscópica, se encontró que ambas vías de abordaje eran igualmente efectivas
en relación a la pérdida de peso, la mejoría de las comorbilidades y la calidad de vida. La principal
ventaja de la vía laparoscópica fue la reducción de la tasa de hernia incisional, 5% vs 39% por la
65
vía abierta. Los costos de la cirugía laparoscópica son más altos pero tienden a compensarse
con un costo menor de hospitalización. Finalmente, se hace notar que los resultados están en el
contexto de un ensayo clínico en el cual el procedimiento laparoscópico fue realizado por un sólo
49,66
cirujano de gran experiencia en cirugía laparoscópica avanzada.

Banda gástrica ajustable

Es un procedimiento restrictivo que consiste en la formación de un pequeño reservorio proximal de

aproximadamente 50 ml de capacidad, distal al cardias, mediante la instalación de un dispositivo
de forma anular ajustable (banda), que estrecha el lumen gástrico a ese nivel. El abordaje es
laparoscópico y la técnica más usada es el acceso vía pars fláccida. Es una técnica prácticamente
exenta de complicaciones precoces y de una estadía hospitalaria de 1-2 días. Su desventaja es la
necesidad de ajustes periódicos y su menor eficacia en el largo plazo y complicaciones
particulares, tales como, desplazamiento y migración intragástrica de la banda. Estas
complicaciones y la baja de peso insuficiente, <50% del exceso de peso, se asocian a una mayor
33
tasa de reoperaciones que el bypass-gástrico.

Gastrectomía vertical en manga

Procedimiento restrictivo que consiste en la formación de un reservorio en forma de tubo a

expensas de la curvatura menor gástrica, mediante una gastrectomía subtotal de curvatura mayor
desde el antro gástrico hasta el ángulo de Hiss. Se realiza generalmente por vía laparoscópica.
No hay consenso en el diámetro del reservorio y el tamaño del antro a preservar. Es el
procedimiento de uso más reciente por lo que aún no existe evidencia de su eficacia en el largo
plazo (5 años y más). El seguimiento promedio de los estudios publicados a la fecha es de 14
meses y sólo 1 estudio tiene un seguimiento de 3 años. Las indicaciones actuales se sustentan en
67
el Consenso del American Society Metabolic Bariatric Surgery :
- Primer tiempo quirúrgico en IMC 50 kg/m o en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
2

- Cirugía en grupos específicos bajo protocolo.

65
Puzziferri N, Austrheim-Smith I; Wolfe B, Wilson S, Nguyen N. Three-Year Follow-up of a Prospective Randomized Trial
Comparing Laparoscopic Versus Open Gastric Bypass. Ann Surg. 2006 February; 243(2): 181–188
66
Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist J et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: A randomized study of outcomes,
quality of life and costs. Ann Sur 2001;234(3), 279-291.
67
American Society Metabolic Bariatric Surgery. Sleeve gastrectomy as a bariatric procedure. Surgery for obesity and
related diseases 2007;Vol 3;Nº3:573-575.
Derivación biliopancreática con switch duodenal

Procedimiento restrictivo, malabsortivo y metabólico. Consiste en una gastrectomía vertical a la

que se agrega una duodeno–yeyuno-anastomosis en Y de Roux, dejando un asa alimentaria de 2
metros y un asa común de 1 metro. Se realiza generalmente por vía laparóscopica.

La derivación biliopancreática con switch duodenal es un procedimiento con mayor

morbimortalidad que el resto de las técnicas quirúrgicas, pero ha demostrado ser la más efectiva
en cuanto a baja de peso y resolución de comorbilidades, especialmente la diabetes tipo 2.

Aunque desde el punto de su eficacia es el procedimiento de elección, la intensidad de sus efectos

secundarios y el costo de la suplementación de vitaminas y minerales, la hace un procedimiento
poco atractivo y de excepción en nuestro país.

Derivación biliopáncreática (“Scopinaro”)

Procedimiento restrictivo, malabsortivo y metabólico. Consiste en una hemigastrectomía distal a la

que se agrega una gastro–ileoanastomosis en Y de Roux, dejando un asa alimentaria de 2 metros
y un asa común de 50 cm. Se realiza generalmente por vía laparoscópica.

La derivación biliopancreática de Scopinaro es un procedimiento con mayor morbimortalidad que el

“switch duodenal”, ya que, no preserva píloro y su asa común es aún más corta. Se observan
mayores tasas de complicaciones nutricionales y metabólicas a largo plazo, 3 a 5 % de
desnutrición, carencia de vitaminas, anemia y alto costo de los programas de suplementos
nutricionales. Aunque su eficacia es alta, requiere un mayor seguimiento médico y apoyo
nutricional que el “switch duodenal”. Es un procedimiento de excepción en nuestro país.

Balón intragástrico

Procedimiento restrictivo que consiste en la instalación endoscópica de un cuerpo extraño intra-

gástrico de silicona, esférico, relleno con líquido o aire (600 a 900 ml). Es un procedimiento
temporal que puede mantenerse in situ durante 6 a 24 meses, ya que, existe el riesgo de erosión y
colapso del balón llevando a la migración de éste y obstrucción intestinal consecuente. No
muestra resultados mejores que el tratamiento médico en la reducción de peso y su efecto es
temporal, pues revierte al retirar el dispositivo. Se describen complicaciones en 2,8% de los casos,
tales como úlceras y erosiones gástricas, dolor abdominal, nauseas, vómitos, migración del balón,
obstrucción intestinal y lesión esofágica. Se han reportado casos de mortalidad en la literatura
68
internacional.

¿Cuál es la efectividad de los distintos procedimientos para lograr una reducción del peso
corporal?

Los trabajos reportados indican que la cirugía para la OM resulta en una mayor pérdida de peso
que el tratamiento convencional no quirúrgico. Además, la pérdida de peso se asocia con
reducciones en la mejoría o resolución de las comorbilidades como diabetes e hipertensión arterial
y disminución del uso de medicamentos. Sin embargo, la cirugía se asocia con efectos adversos y
riesgo de mortalidad postoperatoria.

68
Fernandes M y cols. Balón intragástrico para la obesidad (Cochrane Review), La Biblioteca Cochrane Plus,
Issue 4, 2007, Oxford.
Los principales factores de éxito de la cirugía bariátrica están definidos en función de la experiencia
del equipo quirúrgico, la existencia de un equipo multidisciplinario y la complejidad del centro
41
hospitalario donde se realiza dicha cirugía.

El by-pass gástrico en Y de Roux es la cirugía bariátrica con el mejor nivel de evidencia actual en
términos de resultados y de relación riesgo – beneficio. Su acción metabólica se encuentra en
48
evaluación, aunque ya existe evidencia suficiente de su eficacia en diabetes tipo 2.

La banda gástrica ajustable es el segundo procedimiento más efectuado mundialmente. Tiene una
baja mortalidad pero con resultados que no alcanzan el 50 % de pérdida del exceso de peso.
Aunque muestra resultados más modestos en cuanto a baja de peso y menor impacto metabólico,
es una técnica menos invasiva y con menos morbimortalidad que el by-pass gástrico. Sigue siendo
un procedimiento vigente en determinados grupos, tales como los adolescentes u otros
2 49
seleccionados. Ha perdido su vigencia como primer procedimiento en obesos con IMC >50kg/m .

La gastrectomía vertical es un procedimiento con baja mortalidad pero con resultados que aún son
preliminares en términos de baja de peso y resolución de comorbilidades. Especial atención se
debe prestar al hecho que no existe seguimiento a largo plazo por lo que sus resultados en ese
sentido, no son conocidos. Por tratarse de una cirugía de alta complejidad, se recomienda se
realice en centros de excelencia y bajo protocolo.

La derivación biliopancreática de Scopinaro y el “switch duodenal” presentan los mejores

resultados en términos de baja de peso y resolución de comorbilidades. Sin embargo, su
morbimortalidad es mayor que el by-pass gástrico y se observan mayores tasas de complicaciones
nutricionales y metabólicas a largo plazo. En Chile no existen publicaciones con esta técnica a la
fecha de esta publicación.

El balón intragástrico no proporcionó pruebas convincentes de que produce mayor pérdida de peso
en comparación con el tratamiento convencional (dieta). Su efecto es temporal, con reganancia de
2
peso al retirar el dispositivo. En personas con IMC >50kg/m , su indicación como etapa previa a la
cirugía sería válida.

El estudio SOS, es el principal estudio que compara resultados en pacientes obesos mórbidos con
tratamiento médico convencional o manejo quirúrgico. Este estudio de cohorte demostró por
primera vez que el manejo quirúrgico es más eficaz que el médico en lograr una baja de peso,
mejorar la calidad de vida y aliviar en forma dramática las comorbilidades. En un seguimiento a 10
años, la cohorte quirúrgica de 641 pacientes mantuvo la pérdida de peso mayor a 16,1% de su
peso original comparado con la cohorte de 627 con tratamiento médico, quienes tuvieron una
69
ganancia de peso de 1,6%.

En una publicación más reciente, en la misma cohorte SOS, se estudió si la cirugía bariátrica se
asociaba a una disminución de la mortalidad comparado con el tratamiento médico, en un
seguimiento de 4047 sujetos obesos a 10.9 años. El grupo quirúrgico tuvo una pérdida de peso
mayor y mantenida en el largo plazo y una disminución significativa en la mortalidad por todas las
70
causas.

En resumen, los datos disponibles son insuficientes para identificar el procedimiento quirúrgico más
eficaz y seguro para lograr una baja de peso. La derivación biliopancreática parece ser la que
obtiene el mayor grado de pérdida de peso comparado con otros procedimientos, sin embargo,
esta conclusión está basada en datos limitados. En una revisión sistemática de la literatura la

69
Sjöström L. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors. 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med
2004;351:2683-2693.
70
Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J
Med 1007;357: 741-752.
banda gástrica ajustable laparoscópica mostró ser efectiva, al menos en un seguimiento a 4
71
años.

En estudios controlados y aleatorios comparando varias técnicas entre sí, se ha descrito una
significativa pérdida del exceso de peso (PEP) entre 45% y 87%, a más de un año plazo, de las
diversas técnicas restrictivas y malabsortivas. Informes de series clínicas con grandes números de
pacientes operados, muestran 70% de PEP en la derivación bilio-pancreática, 62% para el bypass
gástrico y 48 % para la banda gástrica, Tabla 2.

49,56
Tabla 2. Resultados comparativos de los distintos procedimientos de cirugía bariátrica

Derivación
Banda Gastrectomí Balón
Bypass bilio-
Resultados gástrica a vertical en Intra-
gástrico pancreática
ajustable manga gástrico
con SD
Número de
sujetos 9651 4289 775 4035 395
seguidos= n

% PEP* 61,6 (56-66) 47,5 (40-54) 33-83 70,1 (66-74)

Baja de peso 28,6 (32,7-

43,5 (39-48) 46,4 (41-54) 5-10
(kg) 24,5)

Baja IMC
2 16,7 (15-18,5) 10,4 15,5 (9,2-23) 18 (16,5-19,4)
(kg/m )

Mortalidad
0,5 0,1-0,5 0,39 1-2
(%)
* % pérdida del exceso de peso

Derivación
Gastrectomía
Bypass Banda gástrica bilio-
vertical en
gástrico ajustable pancreática
Co- morbilidades manga
con SD
Resol Mejor Resol Mejor Resol Mejor Resol Mejor
% % % % % % % %

Diabetes 83,7 9,5 47,8 47-100 11-22 98-99 1

Hipertensión 67,5 19,7 38,4 15-93 7-25 83,4

Dislipidemia 96,9 71,1 45-73 5-30 99

Apnea de sueño 86,6 8,3 94,6 56-100 7-31 91,9

* Resol: Resolución; Mejor: Mejoría

71
Chapman AE et al. Laparoscpic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a
systematic literature review. Surgery 2004;135:326-51.
El estudio de Christou mostró que la cirugía bariátrica redujo en forma significativa la mortalidad
como también la incidencia de comorbilidades en personas con OM. Comparó 2 cohortes, 1035
pacientes con tratamiento quirúrgico con 5746 pacientes pareadas por edad, sexo y tiempo de
seguimiento con tratamiento médico. La mortalidad de la cohorte con tratamiento quirúrgico fue
de 0.68% comparado con 6.2% en el grupo control no operado, lo que representa una reducción en
72
el riesgo relativo de muerte de 89%.

En Chile, la información disponible señala al by-pass gástrico como la técnica quirúrgica más
utilizada, seguida por la banda gástrica ajustable. Sin embargo, la gastrectomía en manga, debido
a su menor complejidad quirúrgica y los buenos resultados a corto plazo ha ido ganando terreno
73
dentro de las alternativas quirúrgicas de tratamiento de la obesidad.

Los resultados a nivel nacional, en cuanto a baja de peso, resolución de comorbilidades y

morbimortalidad de la cirugía por bypass gástrico vía abierta, en un seguimiento a 1 año, son
74,75
similares a los expuestos en las publicaciones internacionales.

Grado
Recomendaciones y nivel de evidencia
Recomendación
Considerar la cirugía bariátrica como alternativa terapéutica en adultos con un
2 2
IMC > 40 kg/m o IMC entre 35-40 kg/m y comorbilidades sólo cuando un
programa médico intensivo para lograr una baja de peso o controlar las A
comorbilidades ha fracasado o no ha sido suficiente para lograr las metas
propuestas. (2)
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad sólo deben
ser considerados en pacientes bien informados y motivados; con un riesgo
quirúrgico aceptable y dispuestos a participar en el tratamiento y seguimiento B
de por vida. (3)
No es posible identificar cual es el mejor procedimiento quirúrgico para el
tratamiento de la obesidad mórbida. (3) I
La elección del mejor procedimiento quirúrgico dependerá de las
características del paciente, del equipo médico-quirúrgico multidisciplinario y C
del centro donde se realiza el procedimiento. (4)
Hasta ahora, los procedimientos quirúrgicos malabsortivos producen una
mayor baja de peso que aquellos puramente restrictivos. (1) A
Al momento de seleccionar el tipo de cirugía bariátrica preferir un
procedimiento quirúrgico laparoscópico sólo si se dispone de un equipo C
entrenado y experimentado (3)
El by-pass gástrico en Y de Roux es la cirugía bariátrica con la mejor relación
riesgo – beneficio. (2) A
La gastrectomía vertical (en manga) es un procedimiento con un corto tiempo
de seguimiento por lo que debe ser realizado bajo protocolo. (2) I
El uso de la banda gástrica ajustable se recomienda en pacientes
seleccionados con disponibilidad del equipo médico para el seguimiento C
específico. (2)
El balón intragástrico por ser un procedimiento temporal, constituye una
alternativa de excepción en casos calificados. (2) C

72
Christou N, Sampalis J, Liberman M, Look D, Auger S, McLean A, MacLean L. Surgery Decreases Long-term Mortality,
Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004; 240(3):416-424.
73
Congreso Chileno e Internacional de Cirugía 2007, Rev. Chilena de Cirugía, Vol 59, 5, Octubre 2007.
74
Csendes A, Burdiles P, Burgos AM et al. Riesgo perioperatorio del bypass gástrico reseccional en pacientes con
obesidad mórbida. Estudio prospectivo de 684 pacientes. Rev Méd Chile 2006; 58(3), 849-854.
75
Papapietro K, Díaz E, Csendes A et al. Evolución de comorbilidades metabólicas asociadas a obesidad después de
cirugía bariátrica. Rev Méd Chile 2005;133:511-516.
3.3 Seguimiento y rehabilitación

¿Quién es responsable del seguimiento de un paciente operado?

¿Cuáles son los objetivos del seguimiento de un paciente operado?
¿Con qué frecuencia se debe controlar a un paciente operado?

El seguimiento debe incluir al menos las siguientes acciones:41

- Evaluar la progresión de la baja de peso.
- Detectar complicaciones quirúrgicas precoces o tardías.
- Pesquisar deficiencias de vitaminas, micronutrientes y proteínas para una
suplementación oportuna.
- Evaluar la tolerancia y adhesividad a la pauta de alimentación indicada.
- Ajustar el tratamiento de las comorbilidades asociadas (DM, HTA, otras).

Las acciones señaladas son referenciales debiendo adaptarse a las características de los
pacientes y el equipo de salud responsable. A modo de referencia y para mayores detalles
en el manejo del paciente revisar la Norma del Ministerio de Salud 200476, y la publicación
de una Propuesta de Norma para el Manejo Quirúrgico del Paciente Obeso77, que señalan,
entre otros aspectos, la frecuencia de controles por distintos profesionales y los exámenes
de seguimiento post-operatorio, Tabla 3.

Tabla 3. Controles a realizar por el equipo tratante y exámenes de laboratorio a

solicitar en el seguimiento postoperatorio

Controles 10º día 1er mes 2º mes 3er mes 6º mes 12ºmes *

Cirujano sí sí - sí sí sí
Nutricionista - sí sí sí sí sí
Nutriólogo - sí - sí sí sí
Laboratorio - ELP Perfil Perfil Igual 6º
Ca, P, Mg, Bioquímico Bioquímico mes más:
Hemograma Hemograma Hemograma Lípidos
HbA1c DSO
(diabéticos) (mujeres)

* Después del 1er año postoperatorio se recomiendan controles anuales por cada uno de los profesionales del
equipo tratante. ELP: electrolitos plasmáticos; Ca: Calcio plasmático; P: fósforo plasmático; Mg: magnesio
plasmático; HbA1C: hemoglobina glicosilada; Alc: DSO: densitometría ósea.

76
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud 2004. Norma de Manejo Quirúrgico del Paciente Obeso.
http://www.minsal.cl
77
Carrasco F, et al. Propuesta y Fundamentos para una Norma de manejo Quirúrgico del Paciente Obeso.
Rev Med Chile 2005; 133:699-706.
Recomendaciones y nivel de evidencia Grado Recomendación
El médico cirujano es responsable del seguimiento post- A
operatorio para detectar y tratar complicaciones precoces y
tardías que tengan relación directa con la cirugía. (3)
El equipo médico interdisciplinario, por su parte, es el A
responsable del seguimiento post-operatorio en el largo plazo, el
manejo de las co-morbilidades y de las consecuencias no
quirúrgicas derivadas de la operación. (3)
El paciente sometido a un procedimiento bariátrico debe ser
A
responsable de adherir a las indicaciones médicas y requiere de
un seguimiento de por vida. (3)

4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA
4.1 Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para la
implementación de las recomendaciones

A la fecha de la publicación de esta Guía no se tiene información exacta sobre el número de

intervenciones de cirugía bariátrica que se realizan en el país. Esto se explica, en parte,
porque la obesidad mórbida es un problema de salud relativamente nuevo, que no era
relevante cuando se formularon los Objetivos Sanitarios para la década 2000-2010. Por
tratarse de un procedimiento quirúrgico que no se realizaba en el sistema público de salud,
hasta ahora no tiene un código específico que la identifique en el Listado Arancel
FONASA.

La cirugía bariátrica es un procedimiento cada vez más frecuente en los hospitales del país,
algunos de los cuales han publicado su experiencia.78 Sin embargo, no hay estadísticas
oficiales que permitan cuantificar la producción. En el sistema público de salud, se tiene
conocimiento de que al menos 5 a 6 hospitales tipo 1 realizan este procedimiento. Estas
iniciativas han surgido en diferentes regiones del país, desde el año 1997 a la fecha de esta
publicación, con una producción anual promedio estimada de 18 cirugías por
establecimiento; los propios equipos clínicos de estos establecimientos han diseñado sus
protocolos, criterios de inclusión, etc. Este nivel de producción resulta muy bajo en
relación al número potencial de personas obesas mórbidas candidatas a cirugía bariátrica.

Es necesario trabajar con los expertos clínicos para definir cuáles son las barreras actuales
de equipamiento, especialistas y protocolos con la definición de responsabilidades según
nivel de atención. En cuanto a los costos potenciales, es necesario también, conocer cuáles

78
Csendes A et al. Riesgo perioperatorio del bypass gástrico reseccional en pacientes con obesidad mórbida.
Estudio prospectivo de 684 pacientes. Rev Méd Chile 2006; 134:849-854.
son los recursos que se requieren para el manejo previo a la cirugía, para realizar el
procedimiento y el seguimiento post-operatorio.

Según lo señalado existe una Norma de Manejo Quirúrgico del Paciente Obeso, Ministerio
de Salud, Agosto 2004, pero la organización de la red de atención de estos pacientes aún no
está definida.

En este contexto, el Ministerio de Salud junto con FONASA, en una primera etapa,
implementarán un Programa piloto con el propósito de fortalecer el trabajo de aquellos
hospitales que están realizando cirugía bariátrica e integrarlo con aquellas iniciativas o
programas para el manejo de los pacientes obesos en el nivel primario de atención:
“Programa de Alimentación Saludable y Actividad Física en Adultos y Niños(as)”
(PASAF) y “Programa de Prevención de la Diabetes”.79,80

79
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Programa para Adultos Obesos o con Sobrepeso Prediabéticos o
Prehipertensos. 2007 http://minsal.cl
80
Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Programa de Prevención de la Diabetes. Guía Monitor y Guía
Participante, 2006 http://minsal.cl
4.2 Indicadores para evaluar la cirugía bariátrica

¿Cuáles son los criterios más utilizados para evaluar los resultados de la cirugía
bariátrica?

 Indicadores relacionados con la baja de peso:

o La nomenclatura estándar en cirugía bariátrica utiliza el porcentaje promedio
de pérdida del exceso de peso (PEP):
% PEP = peso perdido / exceso de peso x 100,
(donde el exceso de peso es igual al peso preoperatorio menos el peso ideal)
o Indicadores que cuantifican la pérdida de peso, en términos absolutos y/o en
referencia al IMC: 81
o Reducción de 10-15 kg/m2 IMC
o 20 a 40 kilos de pérdida de peso (en promedio)
 Mantención de la baja de peso en el largo plazo (5-10 años)
 Resolución o mejoría de las enfermedades asociadas a la OM.
o Resolución se refiere a la proporción de pacientes cuya enfermedad entra en
fase de remisión de la enfermedad o no requiere tratamiento farmacológico.
o Mejoría cuando se disminuye el requerimiento de fármacos.
 Mejoría de la calidad de vida de estos pacientes, en su dimensión física y
psicosocial. El sistema de evaluación BAROS es uno de los instrumentos más
utilizados a nivel internacional y con publicaciones en el país, que evalúa entre otros
aspectos calidad de vida, es82,83
 Morbilidad
o Tasa de reoperación por complicaciones precoces ( 30 días) y tardías (>30
días).
 Mortalidad post-operatoria  30 días

81
Fult M, van Dalen T, Muller A. Review Surgical treatment of Obesity. European Journal of
Endocrinology, 158, 135-145, 2008
82
González JF, Gómez G, Arriagada G. Evaluación mediante score Baros de los resultados del bypass
gástrico en el tratamiento de la obesidad mórbida. Rev Chil Cir 2006; 58:365-370.
83
Csendes A, Burdiles P, Papapietro K, Diaz J, Maluenda F, Burgos A, Rojas J. Results of gastric bypass
plus resection of the distal excluded gastric segment in patients with morbid obesity . J Gastr Surg 2005;
9:121-131
5. DESARROLLO DE LA GUIA
5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboración de esta Guía. El Ministerio de Salud

reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas
pueden ser objeto de discusión, y que éstas no representan necesariamente la posición de
cada uno de los integrantes de la lista.

Orden alfabético:
Dra. Cecilia Albala, salubrista, Instituto de Nutrición y Tecnología de los
Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
Dr. Miguel Araujo, Secretaría Técnica AUGE, División de Prevención y
Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud.
Dr. Patricio Burdiles P. Profesor Asociado de Cirugía, Facultad de Medicina,
universidad de Chile. Cirujano digestivo, Hospital Clínico Universidad de
Chile y Clínica Las Condes. Presidente Depto Cirugía Bariátrica, Sociedad de
Cirujanos de Chile.
Dra. Roxana Buscaglione A, especialista en nutrición, Depto. de Alimentos y
Nutrición, División de Políticas Públicas, Subsecretaría de Salud Pública,
Ministerio de Salud (co-editora)
Dr. Fernando Carrasco, especialista en nutrición, Presidente Asociación
Chilena Nutrición Clínica.
Nut. Emma Díaz, nutricionista, Unidad de Nutrición Intensiva, Depto. Cirugía,
Hospital Clínico José Joaquín Aguirre, Universidad de Chile.
Dra. María Cristina Escobar, salubrista, Jefa Depto. Enfermedades no
Transmisibles, División de Prevención y Control de Enfermedades,
Subsecretaría Salud Pública, Ministerio de Salud. (Coordinadora grupo de
trabajo y editora)
Sr. Nelson Guajardo, Departamento de Comercialización, Fondo Nacional de
Salud
EU Gina Jara, División de Gestión de la Red Asistencial, Subsecretaría de
Redes Asistenciales, Ministerio de Salud.
Dra. Eliana Reyes, especialista en nutrición, Jefa Centro de Obesidad, Hospital
DIPRECA; Prof de Nutrición, Universidad de Los Andes.
Dr. Leonardo Rodríguez, cirujano digestivo, Hospital DIPRECA.
Dra. Lorena Rodríguez, pediatra, especialista en nutrición, Depto. Alimentos y
Nutrición, División de Políticas Públicas, Subsecretaría de Salud Pública,
Ministerio de Salud.
Se agradece el aporte de los siguientes profesionales que contribuyeron con sus
observaciones, comentarios y críticas a la elaboración de la versión final de esta Guía:

 Prof. Dr. Attila Csendes, FACS, Director Departamento de Cirugía, Hospital

Clínico, Universidad de Chile.
 Dr. Julio Fernando González, Servicio y Cátedra de Cirugía, Hospital Eduardo
Pereira, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso.
 Dr. Cristián Ovalle, Centro Integral de Nutrición y Obesidad.
 Dra. Karin Papapietro Vallejo. Jefe Unidad de Nutrición, Hospital Clínico,
Universidad de Chile.

5.2 Declaración de conflictos de interés

Los siguientes miembros del grupo de trabajo han declarado poseer potenciales conflictos
de interés respecto a los contenidos de la Guía:
- Dr. Patricio Burdiles: Ha sido patrocinado por COVIDIEN para asistir a congresos y
otras actividades científicas. Integra el directorio asesor de COVIDIEN
- Dr. Fernando Carrasco: Declara intereses económicos en un laboratorio farmacéutico.
Es asesor médico a la línea metabólica de Laboratorios Abbott.
- Nut. Emma Díaz, ha sido patrocinada por Laboratorios farmacéuticos para asistir a
talleres.
- Dra. Eliana Reyes, ha sido patrocinada por Laboratorios Abbot y Victus para asistir a
Congresos. Recibe fondos del Laboratorio Pfeizer para estudio.
- Dr. Leonardo Rodríguez: Ha sido patrocinado por Johnson & Johnson para asistir a
congresos y otras actividades científicas.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicación de la presente Guía han sido

financiados íntegramente con fondos estatales.

5.3 Revisión sistemática de la literatura

En atención al breve tiempo disponible para desarrollar esta Guía Clínica, marzo a junio
2008 y tiempo limitado del grupo de trabajo, no se hizo una revisión sistemática de la
evidencia. En su lugar, se hizo revisión de Guías Clínicas internacionales, señaladas en el
documento, más otras publicaciones relevantes según la opinión de los integrantes del
grupo.

5.4 Formulación de las recomendaciones

En general, la mayoría de las recomendaciones se formularon mediante "consenso simple",
sobre la base de la clasificación de la evidencia propuesta por el Ministerio de Salud.
ANEXO 3.

5.5 Validación de la guía

La prevención y el tratamiento intensivo de la obesidad son claramente una prioridad de salud en
Chile hoy en día, no así el tratamiento quirúrgico de esta condición. Por otra parte, y como ya se
señaló, la red pública de salud está en una etapa inicial de desarrollo en cuanto a la disponibilidad
de equipos médico-quirúrgicos y materiales para hacerse cargo del manejo de las personas con OM.
Por esta razón, este Guía está destinada a ser aplicada en aquellos centros del nivel primario de
atención y especializados que participen en los Programas pilotos del Ministerio de Salud con
FONASA y también se pone a disposición de los centros de salud del área privada, con el propósito
de evaluar su aplicabilidad.

5.6 Vigencia y actualización de la guía

Plazo estimado de vigencia: 3 años desde la fecha de publicación.
Esta guía será sometida a revisión cada vez que surja evidencia científica relevante, y como
mínimo, al término del plazo estimado de vigencia.
ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Términos
CC: circunferencia de cintura
Colesterol HDL: lipoproteína de alta densidad
Colesterol LDL: lipoproteína de baja densidad
DM: diabetes mellitus
ECV: Enfermedad cardiovascular
ENS: Encuesta Nacional de Salud
FONASA: Fondo Nacional de Salud
GES: garantías explícitas de salud (ex-AUGE)
HTA: hipertensión arterial
ICD-10: International Classification Diseases, Revisión Nº10
IDF: International Diabetes Federation (Federación Internacional de la Diabetes)
IMC: indice de masa corporal
MET: Unidades sobre el metabolismo basal
NIH: National Institutes of Health
PA: presión arterial;
PEP: Pérdida del exceso de peso
OM: obesidad mórbida
OMS: Organización Mundial de la Salud

Sindrome “dumping”: complicación muy frecuente después del bypass gástrico. El

paciente refiere una sensación muy desagradable de fatiga, con sudoración, después de
consumir un alimento o bebida con alto contenido de glucosa. Los alimentos con alta
osmolaridad (ej. alto contenido en azúcares), luego de transitar por el remanente gástrico
sin haber sido digerido provocan una sobrecarga osmótica en su ingreso al intestino.
Corresponde a una reacción vagal producida por sobrecarga osmótica de los alimentos.
ANEXO 2: Técnica de medición de la circunferencia de cintura)84 85

La medición de la circunferencia de cintura requiere una huincha angosta (7 mm de ancho),

flexible, no elástica. El intervalo mínimo entre separaciones debe ser de 1 mm con una
capacidad de medir hasta 200 cm. La rotulación de la huincha debe ser claramente legible.

El sujeto debe sacarse el cinturón, prendas de vestir pesadas u otras que intervengan con la
medición. La medición de la circunferencia de cintura debe hacerse a lo más sobre una
capa delgada de ropa (ej. camiseta), idealmente directamente sobre la piel.

La postura del sujeto puede afectar la medición. Este debe estar de pie con el peso
distribuido en forma uniforme en ambos pies, separados entre 25-30 cm. Los brazos deben
colgar libremente al lado del cuerpo. La medición debe tomarse en el punto medio entre el
borde inferior de la última costilla y la cresta ilíaca, en el plano de la línea axilar media. 86
Cada uno de estos puntos de referencia deben ser palpados y marcados y el punto medio
verificado con la huincha de medición.

La circunferencia se mide con la huincha mantenida en un plano horizontal y al final de una

espiración normal. La huincha debe estar ajustada pero no comprimir los tejidos blandos.
La persona que mide se debe situar a un costado del sujeto para leer la medición.
Idealmente un asistente debe corroborar que la posición de la huincha sea la correcta en el
costado en que el evaluador no logra visualizar.

Tomar dos mediciones, si éstas difieren en más de 1 cm, debe tomarse una tercera. El
registro de la medición debe aproximarse al mm más cercano. El valor final de la
circunferencia de cintura corresponderá al promedio de las dos observaciones, o en el caso
de una tercera medición, el promedio de las dos mediciones más cercanas entre sí.

84
World Health Organization. Physical Status: The use and interpretation of anthropometry, Switzerland:
World Health Organization; 1995. World Health Organization technical report series.
85
Lohman TG. Anthropometry and body composition. In: Lohman TG, Roche AF, Martorell R, eds.
Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign, IL: Human Kinetics, 1988:125-9.
86
National Institutes of Health (NIH), National Heart, Lung and Blood Institute, and North American
Association for the Study of Obesity (NAASO), 1998. The practical guide to the identification, evaluation
and treatment of overweight and obesity in adults..
ANEXO 3: Niveles de evidencia y grados de recomendación
Se utilizará una clasificación estándar simplificada para todas las guías. Bajo la premisa de
buscar un sistema simple y de fácil interpretación tanto para los profesionales del
Ministerio de Salud como para los clínicos, se ha resuelto usar el siguiente sistema de
clasificación de evidencia y grados de recomendación para todas las guías clínicas de aquí
en adelante. Este sistema es compatible con la mayoría de los existentes en guías
anglosajonas. En cada guía este sistema de gradación será presentado en uno de los
Anexos, en el que se incluirá además una breve descripción -más técnica o epidemiológica
si se quiere- de lo que se entiende por "estudios de buena calidad" y calidad "moderada".

Tabla 1: Niveles de evidencia

Nivel Descripción
1 Ensayos aleatorios
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación
aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinión de expertos

Tabla 2: Grados de recomendación

Grado Descripción

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.

B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.

Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de
C
baja calidad.
I Insuficiente información para formular una recomendación.