La alteración de cualquier componente de una articulación puede provocar una alteración de la función

articular debido a los procesos patológicos de artrofibrosis u osteoartrosis. Por ejemplo, las fracturas
intraarticulares desplazadas se asocian con espacios o escalones en la superficie de la articulación que
pueden afectar inmediatamente la estabilidad, causar dolor e interrumpir el movimiento efectivo de la
articulación y la mecánica articular. La respuesta inflamatoria asociada con dicha lesión puede provocar
fibrosis extensa tanto dentro de la articulación como en los tejidos blandos circundantes. Esta respuesta
puede verse exacerbada por una inmovilización o procedimientos quirúrgicos inadecuados. Por estas
razones, la reducción cerrada y la inmovilización externa comúnmente no tuvieron éxito en el
tratamiento temprano de las fracturas intraarticulares desplazadas. El resultado era comúnmente una
deformidad ósea con rigidez, dolor y discapacidad funcional asociados. La introducción del tratamiento
con tracción y movilización articular mejoró el movimiento pero persistió la inestabilidad y la
incongruencia de la articulación.

Para evitar estas complicaciones del tratamiento conservador, Charnley propuso que la restauración
anatómica perfecta y el movimiento articular sólo podían obtenerse mediante reducción abierta y
fijación interna. Sin embargo, los primeros implantes no pudieron lograr suficiente estabilidad para
permitir el movimiento inmediato y al mismo tiempo evitar el desplazamiento. Como resultado, los
pacientes recibieron la peor combinación posible de tratamientos: los riesgos de la reducción abierta
combinados con las complicaciones de la inmovilización externa a largo plazo. Los resultados fueron
malos después de la cirugía y la mayoría de los expertos abogaron por un tratamiento no quirúrgico.

La llegada de los antibióticos, el mejor manejo de los tejidos blandos, la metalurgia mejorada con nuevos
diseños de implantes y una mejor comprensión de las lesiones por parte de los cirujanos dedicados al
cuidado de las fracturas dieron como resultado que la reducción abierta y la fijación interna de las
fracturas intraarticulares se volvieran más seguras y más ampliamente aceptadas. La aplicación de los
principios de clasificación de fracturas y dislocaciones AO/OTA del tratamiento operativo de fracturas
confirmó que la fijación interna con estabilidad absoluta y movimiento articular temprano mejoró los
resultados radiológicos y clínicos de las fracturas articulares.

Consideraciones funcionales

El cirujano puede influir en tres factores clave que influyen en la función articular y el riesgo de artritis
postraumática: incongruencia, mala alineación e inestabilidad de las articulaciones.

La incongruencia de la superficie articular puede provocar un aumento de las tensiones de contacto en la

articulación [3]. Si esta incongruencia se combina con inestabilidad, puede causar movimientos
anormales con aumentos desproporcionados en la tasa y magnitud de la tensión de contacto.

Puede cambiar anatómicamente el patrón de carga de la superficie articular, iniciando osteoartritis

postraumática con inflamación secundaria que conduce a la degeneración de la articulación. Aunque la
evidencia clínica que relaciona la incongruencia con la osteoartritis postraumática aún no es
concluyente, es importante lograr la congruencia adecuada de las articulaciones lesionadas (Fig. 2.3-1)
[4].
La mala alineación puede cambiar el patrón de carga de la superficie articular de una articulación, lo que
puede ser crucial para la progresión posterior de la osteoartritis. El nuevo punto de contacto puede no
estar adaptado a la carga del cartílago y puede no ser capaz de adaptarse rápidamente a la transición a la
capacidad de carga mediante la remodelación, lo que lleva a la degeneración de toda la articulación.
Especialmente en la extremidad inferior, la restauración del eje anatómico es crucial [5].

La inestabilidad causada por una fractura, un ligamento o una lesión de menisco también puede
provocar la degeneración del cartílago y puede ser importante para determinar el resultado. Un ejemplo
es la alta incidencia de subluxación posterior, como modo inicial de fracaso, después de la operación de
fracturas multifragmentarias de la pared posterior del acetábulo (fig. 2.3-2). Esto puede indicar que la
subluxación posterior o la inestabilidad de la articulación de la cadera es un factor importante que
conduce a la degeneración después de la fijación interna de las fracturas de la pared posterior. En las
fracturas de meseta tibial, la extirpación del menisco durante la cirugía aumenta la tensión de carga y
puede provocar inestabilidad de la articulación de la rodilla. El desarrollo de osteoartritis y malos
resultados son comunes y las técnicas quirúrgicas modernas enfatizan la importancia de preservar el
menisco y restaurar la estabilidad de la rodilla mediante una reparación o reconstrucción adecuada del
ligamento (ver capítulo 6.7.2).

La mala alineación de las articulaciones, la inestabilidad de las articulaciones y la incongruencia articular

desempeñan un papel en el desarrollo de la osteoartritis postraumática. Sin embargo, la contribución
relativa de cada factor a la progresión posterior de la artritis no se ha caracterizado bien. Es probable que
una combinación de estos factores dé un resultado peor que un solo factor. La articulación afectada
también es un factor y la artritis sintomática es más probable en las articulaciones que soportan peso [6,
7].

Por lo tanto, la mayoría de los autores coinciden en que es necesario asegurar una reducción anatómica
de la superficie articular, restaurar la estabilidad articular y la alineación axial normal para brindar al
paciente la mejor posibilidad posible de preservación articular permanente. La filosofía actual del
tratamiento operativo de estas lesiones se basa en las siguientes observaciones [8]:

• La inmovilización con yeso de fracturas intraarticulares produce rigidez articular.

• La inmovilización con yeso de las fracturas intraarticulares después de una reducción abierta y fijación
interna produce una rigidez mucho mayor.

• Los fragmentos articulares centrales deprimidos quedan impactados y no se reducirán mediante

manipulación cerrada y tracción.

• Las depresiones articulares mayores no se llenan de fibrocartílago. La inestabilidad resultante es

permanente.

• Es necesaria la reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares para restaurar y
mantener la congruencia articular.

• Los defectos metafisarios debajo de los segmentos articulares reducidos deben rellenarse con un
injerto óseo estructural o un sustituto para evitar el redesplazamiento del fragmento articular.

• Se debe reducir el desplazamiento metafisario y diafisario para obtener una alineación adecuada de las
extremidades y evitar la sobrecarga articular.
• El movimiento temprano es necesario para prevenir la rigidez articular y maximizar la curación y
recuperación articular. Esto requiere una fijación interna estable.

Mecanismo de lesión

Existen dos mecanismos comunes de lesión de las fracturas articulares:

1. Aplicación indirecta de fuerza, que produce un momento flector a través de la articulación e impulsa
una parte de la articulación hacia su superficie articular opuesta. Por lo general, los ligamentos son lo
suficientemente fuertes como para resistir inicialmente esta carga excéntrica, convirtiendo el momento
flector en una sobrecarga axial directa y fracturando la superficie articular. Normalmente, esto produce
una fractura articular parcial (fig. 2.3-3a-b).

2. Aplicación directa de fuerza, ya sea al componente metafisario/diafisario de la articulación o mediante

transmisión axial de fuerza a lo largo de la diáfisis (fig. 2.3-3c-e).

Este aplastamiento directo o aplicación axial de fuerza provoca una explosión del hueso y una disipación
de la fuerza hacia los tejidos blandos. El resultado son fracturas articulares multifragmentarias
completas, a menudo acompañadas de lesiones graves de los tejidos blandos (fig. 2.3-4). La calidad del
hueso, la posición de la extremidad y el vector exacto de la fuerza determinan el patrón de fractura.
Evaluación del paciente y de la lesión.

Evaluación clinica

Muchas lesiones articulares son causadas por traumatismos de alta energía y la evaluación sistemática
de todo el paciente es esencial porque existe un alto riesgo de politraumatismo. Una vez que se han
abordado las lesiones potencialmente mortales, la lesión articular debe evaluarse de manera
sistemática.

Al evaluar cualquier lesión articular, preste mucha atención a la envoltura de tejido blando, ya que las
fracturas intraarticulares pueden estar abiertas y causar mala alineación grave de la extremidad,
subluxación o dislocación de la articulación. Las lesiones de ligamentos asociadas deben examinarse
inicialmente mediante palpación a lo largo del ligamento y examinarse nuevamente después de la
fijación de la fractura.

El estado vascular distal a la lesión debe evaluarse en cada caso y registrarse claramente en la historia
clínica.

Esto se logra mejor mediante palpación de los pulsos distales a la lesión. Si no hay pulsos palpables o si
existe una discrepancia entre el lado lesionado y el contralateral, es necesario el uso de un monitor
Doppler y la evaluación del llenado capilar, el color y la temperatura de la piel. El índice tobillo-brazo
(ITB) proporciona información objetiva confiable sobre el compromiso arterial después de una lesión
contundente o penetrante en la extremidad inferior. Un ITB inferior a 0,9 indica una probable lesión
vascular [9]. También se debe realizar y documentar un examen neurológico cuidadoso de la extremidad.

Lo ideal es obtener radiografías antes de cualquier maniobra de reducción cerrada, pero deben realizarse
inmediatamente si existe algún indicio de compromiso neurovascular. Si la obtención de radiografías
causará un retraso de más de unos pocos minutos, se debe realinear la extremidad. Después de la
realineación y entablillado de la extremidad, se debe repetir (y registrar) el examen neurológico y
vascular y obtener una radiografía adicional.

Se identifican heridas abiertas extensas, laceraciones o desgarros en la zona de la lesión. Incluso una
pequeña rotura de la piel cerca de una fractura debe considerarse una fractura abierta o una lesión
articular abierta hasta que se demuestre lo contrario. La fuga de líquido sinovial manchado de sangre,
los glóbulos de grasa en la sangre o la fuga de líquido inyectado intraarticularmente indican que una
fractura o lesión articular se comunica con el entorno externo.

Pueden producirse lesiones graves a los tejidos circundantes incluso en ausencia de heridas abiertas.
Determinar el mecanismo de la lesión puede ayudar a predecir la evolución de la lesión de los tejidos
blandos. Se debe anotar la presencia y ubicación de cualquier abrasión, derrame articular, ampollas en la
piel e hinchazón de los tejidos blandos. El dolor puntual en las inserciones ligamentosas puede ser el
único indicio de rotura ligamentosa. Se deben evaluar los compartimentos musculares para detectar
cualquier evidencia de síndrome compartimental.

Evaluación radiológica

Las radiografías simples pueden proporcionar una gran cantidad de información sobre la lesión ósea y
ofrecer pistas sobre la lesión asociada de los tejidos blandos.
El análisis radiológico inicial incluye dos proyecciones obtenidas en planos de 90° entre sí y centradas
sobre la zona de la lesión (fig. 2.3-5a-b). Si está clínicamente indicado, el resto de la extremidad debe
examinarse mediante radiografías.

En el caso de fracturas simples, basta con las radiografías AP y lateral. Para fracturas más complejas, las
radiografías oblicuas tomadas a 45° con respecto al plano coronal ayudarán a identificar los fragmentos
de la fractura (fig. 2.3-5c-d). El desplazamiento y la fragmentación del hueso articular y metafisario,
identificados mediante proyecciones estándar, pueden proporcionar información para planificar el
tratamiento. Los fragmentos articulares libres impactados en el hueso esponjoso de soporte del
metafísico se identifican por la densidad de su hueso cortical subcondral (fig. 2.3-5a-d). Los fragmentos
centrales deprimidos, sin inserciones de tejidos blandos, no pueden reducirse a su posición original
mediante manipulación cerrada. La identificación de los fragmentos impactados es importante porque el
reposicionamiento requiere una reducción operativa directa.

Si hay fragmentación y deformidad extensas, la tracción aplicada a la extremidad durante el examen de

rayos X puede mejorar la comprensión de la lesión. Si es necesario, las vistas de tracción se obtienen
mejor bajo anestesia y son útiles para planificar la fijación quirúrgica (ver capítulo 2.4).

La tomografía computarizada con imágenes reconstruidas coronal y sagital proporciona información

adicional sobre el número y la posición de los fragmentos articulares, la presencia de segmentos
articulares impactados, la ubicación de las líneas de fractura metafisarias y la morfología general de la
lesión (fig. 2.3-5g-i). . Esto puede resultar muy valioso en la planificación preoperatoria para determinar
el abordaje quirúrgico, la colocación de los tornillos y la posición del implante. La tomografía
computarizada proporcionará la mayor información después de la realineación de una deformidad grave
y, por lo tanto, es mejor retrasarla hasta que se aplique un fijador externo temporal (fig. 2.3-5e-f).

Indicaciones para la fijación operativa de fracturas.

La restauración de la función de las extremidades después de un traumatismo depende del

funcionamiento libre e indoloro de las articulaciones. Se recomienda la fijación quirúrgica de fracturas
intraarticulares desplazadas para lograr una reducción anatómica de la superficie articular y una fijación
con absoluta estabilidad. Sin embargo, la decisión de operar no se basa únicamente en la fractura sino
que también dependerá de los tejidos blandos y del paciente: la personalidad de la lesión. Además,
algunas articulaciones toleran una incongruencia mucho mayor que otras, por lo que las indicaciones
para la reducción quirúrgica variarán según la localización de la fractura.

La fijación quirúrgica de fracturas articulares en pacientes ancianos y frágiles con osteoporosis es un

desafío. Los resultados son menos buenos y, en algunas situaciones, el reemplazo articular primario dará
resultados más confiables. Esto está bien establecido para las fracturas subcapitales desplazadas del
fémur proximal y también puede ser una buena opción en algunos casos de fractura acetabular [10] y
fracturas supracondíleas del codo [11].
Indicaciones absolutas

Las fracturas articulares necesitan tratamiento quirúrgico en las siguientes circunstancias:

• Fracturas abiertas (para el tratamiento de tejidos blandos)

• Luxaciones por fractura irreductible

• Lesiones neurológicas asociadas al desplazamiento. Los fragmentos ejercen presión sobre los nervios.

• Asociado con lesiones vasculares

• Síndrome compartimental asociado

Indicaciones relativas

Se debe considerar seriamente la cirugía para fracturas articulares.

en el siguiente:

• Superficie articular desplazada > 2 mm

• Fragmentos sueltos dentro de la articulación

• Fracturas desplazadas que provocan inestabilidad

• Desplazamiento significativo del eje mecánico del

miembro

Movilización temprana de pacientes.

Salter et al [2] demostraron que la inmovilización articular después de una lesión articular provoca
rigidez y degeneración del cartílago articular. Se supone que esto se debe a la falta de nutrición y a la
formación de un pannus destructivo. Experimentos adicionales revelaron que el uso del movimiento
pasivo continuo (CPM) facilitó la reparación de defectos del cartílago articular de espesor total en
conejos inmaduros. En las fracturas de alta energía de la meseta tibial, el fijador externo provisional
utilizado para controlar la envoltura de tejido blando puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de
artrofibrosis. En un informe reciente [12], la CPM después de la fijación definitiva de la fractura puede
reducir esta complicación.

Tratamiento no operatorio

Las fracturas no desplazadas pueden tratarse de forma conservadora. Incluso con fracturas
intraarticulares desplazadas, algunos pacientes pueden recibir un mejor tratamiento sin cirugía,
especialmente aquellos con comorbilidades significativas, fumadores empedernidos y pacientes que no
cumplen con el tratamiento. El cirujano necesita equilibrar los riesgos y beneficios de la cirugía y esto
requiere un buen juicio.
Principios generales del tratamiento operativo.

Momento

Luego de una evaluación completa del paciente y de la lesión específica, ciertos factores pueden influir
en el momento de la cirugía.

En politraumatismo, el momento de la cirugía dependerá de la respuesta fisiológica del paciente a la

reanimación. Durante la cirugía de limitación de daños, las únicas lesiones articulares que se abordarán
son aquellas con lesión vascular, síndrome compartimental o contaminación grave de la herida: la cirugía
se limita a restaurar la circulación y la descontaminación. Las articulaciones deben entablillarse o
aplicarse un fijador externo extensible. No se debe realizar la reconstrucción de fracturas complejas y, a
menudo, es mejor retrasarla hasta la ventana de oportunidad del día 5 al 10 (consulte el capítulo 4.1). Se
puede considerar la fijación temprana de fracturas articulares en pacientes que responden a la
reanimación y están en condiciones de recibir una atención temprana adecuada. Sin embargo, no hay
evidencia de que la estabilización temprana de las fracturas articulares confirme los beneficios
fisiológicos que se observan con la estabilización temprana de las fracturas de huesos largos diafisarios.
Así, el momento de la cirugía de fracturas articulares complejas en politraumatismo dependerá de los
tejidos blandos, la planificación preoperatoria y de contar con el equipo quirúrgico adecuado.

En un paciente con una lesión aislada en una articulación, la rápida aparición de hinchazón excesiva
después de la lesión suele ser el resultado de una hemorragia en la articulación y los tejidos
circundantes.

La cirugía inmediata puede permitir la evacuación de dicho hematoma, mientras que la reducción y
fijación reducirán el sangrado adicional y posiblemente reducirán una mayor inflamación [13]. Por lo
tanto, con cirujanos experimentados, el mejor momento para la fijación temprana de la fractura puede
ser inmediatamente después de la lesión. Si una lesión incluye contaminación abierta de una
articulación, se debe realizar una cirugía muy temprana (< 6 horas) y el cartílago articular expuesto debe
tratarse con desbridamiento, irrigación y cierre temprano de la articulación. De lo contrario, se secará el
cartílago y se producirá una degeneración y destrucción muy temprana de las articulaciones.

Si la envoltura de tejido blando que rodea la articulación está hinchada o traumatizada con abrasiones,
ampollas por fractura o desglosamiento, la cirugía abierta dentro de los primeros días puede estar
contraindicada. La intervención quirúrgica temprana para fracturas periarticulares complejas de la pierna
requiere mucho tiempo y se ha asociado con un aumento de las complicaciones en la cicatrización de las
heridas [14]. Retrasar la cirugía definitiva durante varios días puede ser más apropiado. La estabilización
temporal de la fractura mediante un fijador externo que abarque la articulación puede ser útil para
prevenir mayores daños a los tejidos blandos y mantener la alineación general. El fijador externo debe
colocarse fuera de la zona de la lesión y fuera de la zona de posible cirugía definitiva. Esto no sólo reduce
el dolor y conduce a una resolución más rápida de la hinchazón, sino que también facilita mucho la
reconstrucción retrasada. El momento de la fijación definitiva está determinado por el estado del
paciente y la envoltura de tejido blando. Es seguro operar cuando la piel del área de la cirugía planificada
ha recuperado sus pliegues y arrugas. Las abrasiones y ampollas deben epitelizarse y secarse antes de
realizar una cirugía cerca de ellas. En caso de desbridamiento sucutáneo cerrado o aplastamiento de la
grasa subcutánea, se recomienda un desbridamiento quirúrgico temprano seguido de una
reconstrucción articular tardía.

Debe reconocerse que el retraso en la cirugía hace que la reducción sea más difícil a medida que el
hematoma se organiza y los tejidos blandos se vuelven más rígidos y más difíciles de movilizar debido a
la induración. Esto puede suponer un riesgo grave si el abordaje requiere exposición y movilización de
los vasos principales (las venas grandes corren especial riesgo de sufrir lesiones). Por lo tanto, el cirujano
necesita equilibrar los riesgos de la cirugía temprana con la posibilidad de una mayor complicación de la
herida con el riesgo de una reducción deficiente de la fractura con la cirugía tardía. En las fracturas
acetabulares, se puede lograr una mejor reducción y resultado en pacientes con cirugía dentro de los 5
días [15].

Planificación preoperatoria

La planificación preoperatoria es un requisito previo importante en la reducción abierta y fijación interna

de fracturas intraarticulares. Un análisis radiológico adecuado junto con la evaluación de los tejidos
blandos permitirá al cirujano comprender la personalidad de la lesión y lo que se necesitará para lograr
los objetivos quirúrgicos. Decidir los detalles del procedimiento, incluida la mesa de operaciones, la
posición del paciente, el abordaje, la táctica de reducción, los instrumentos específicos, los implantes y la
necesidad de radiografías intraoperatorias, antes de comenzar permitirá que la cirugía se desarrolle de
manera más eficiente y sin los riesgos de problemas imprevistos ( ver capítulo 2.4).

Es obligatorio un plan detallado de los diferentes pasos y la táctica quirúrgica antes de iniciar cualquier
cirugía sobre una fractura intraarticular. También sirve como herramienta educativa y el cirujano y sus
pares pueden utilizarlo para el control de calidad.

Técnicas de reducción y fijación.

La reducción indirecta mediante tracción y ligamentotaxis puede ser eficaz en fracturas articulares en las
que los fragmentos todavía tienen tejido blando (principalmente cápsula articular) adherido. Se requiere
reducción directa para fragmentos articulares centrales impactados (deprimidos) o libres dentro de la
articulación. Todas las superficies de fractura deben limpiarse completamente de hematomas y callos
iniciales. Independientemente de su tamaño, todos los fragmentos articulares deben conservarse
inicialmente como claves para la reducción final.

Los fragmentos osteocondrales sueltos se pueden extraer de la herida, pero los fragmentos impactados
aún no deben elevarse de sus lechos esponjosos subyacentes. Una vez que se han eliminado los
desechos, se reduce la tracción para permitir que las partes intactas de la articulación recuperen su
posición anatómica. Si la estabilidad es inadecuada, se puede utilizar un distractor grande o un fijador
externo para mantener la distracción y la alineación axial y permitir cierta reducción indirecta de los
fragmentos de la fractura (fig. 2.3-6a). Las superficies articulares intactas y las superficies articulares
opuestas se utilizan como plantillas para juzgar la reducción de fragmentos articulares desplazados o
impactados.
Los fragmentos osteocondrales impactados deben elevarse desde el hueso metafisario subyacente junto
con un bloque adecuado de hueso esponjoso utilizando un osteótomo o un elevador.

Esta técnica mantiene la zona impactada entre el hueso cortical subcondral y su hueso esponjoso
subyacente, lo que facilita la fijación futura (fig. 2.3-6b).

El cartílago libre o los fragmentos osteocondrales pequeños (< 4 mm) sin ningún soporte de hueso
esponjoso son útiles para reducir los fragmentos articulares importantes. Sin embargo, puede resultar
difícil retenerlos y repararlos de manera confiable y su viabilidad a largo plazo es cuestionable.

En general, es mejor eliminarlos después de ayudar a reducirlos. Los defectos óseos que quedan dentro
de la metáfisis se pueden rellenar con injertos óseos autógenos o alogénicos o sustitutos óseos para
proporcionar soporte estructural temprano a la superficie articular y estimular la reconstitución del stock
óseo metafisario. Esto también puede proporcionar soporte a la superficie articular una vez que se ha
reanudado el soporte de peso. La reducción de la corteza y las uniones de tejidos blandos ayudarán a
reducir los fragmentos de fracturas periféricas y sus superficies articulares asociadas. Se utilizan
temporalmente pinzas autocentradas y puntiagudas para sujetar el hueso o agujas de Kirschner mientras
se confirma radiográficamente la reducción (fig. 2.3-6c).

En fracturas articulares parciales simples, se puede intentar una reducción cerrada utilizando el
intensificador de imágenes o artroscopia para comprobar la reducción, seguida de una fijación
mínimamente invasiva con tornillos de tracción. En las fracturas articulares completas con fragmentación
metafisaria (lesiones C3), ninguna porción de la superficie articular tiene contacto con la diáfisis. El
cirujano tiene dos estrategias para la reducción: o reconstruye la superficie articular (convirtiendo una
fractura tipo C en una tipo A) y luego vuelve a unir esta a la metáfisis o reduce la parte más simple de la
metáfisis y la articulación a la diáfisis (convirtiendo desde una fractura tipo C hasta una lesión articular
parcial tipo B) y luego reducir el resto de la articulación y la metáfisis sobre esta para producir una
reducción anatómica.

La inspección directa de la superficie articular, ya sea mediante artrotomía o artroscopia, ayudará a

evaluar la reducción de las superficies articulares. La intensificación de imágenes intraoperatorias o las
radiografías también proporcionarán información sobre la reducción. Una vez que la reducción parezca
satisfactoria, se puede completar la fijación de la porción intraarticular (fig. 2.3-7). La fijación con
tornillos de tracción crea compresión entre los fragmentos de la fractura y da como resultado una
fijación estable. Si hay múltiples fragmentos pequeños, se debe tener cuidado de no comprimirlos
demasiado. En esta situación, la reducción y el soporte de la fractura sin compresión se pueden
mantener con tornillos de posición completamente roscados, ya que no se puede obtener una
estabilidad absoluta.

Se pueden aplicar múltiples tornillos de 3,5 mm debajo del hueso subcondral para soportar los
fragmentos de la fractura. Esta “técnica de rafting” se utiliza mejor en combinación con tornillos de
cabeza de bloqueo a través de una placa, produciendo un dispositivo de ángulo fijo que soporta la
superficie de la articulación. El efecto de este soporte estable sobre la biología local del hueso y el
cartílago aún no está claro.
7.4 Fracturas articulares con extensión metafisaria/diafisaria

Una vez reducido anatómicamente el bloque articular y fijado con absoluta estabilidad, la siguiente tarea
es unirlo en la correcta alineación axial y rotacional a la diáfisis. Generalmente no es necesaria la
reducción exacta de los fragmentos corticales en la metáfisis. Esta fijación debe ser estable para permitir
el movimiento temprano de la articulación. Esto se puede lograr utilizando una placa, un fijador externo
o un clavo intramedular con pernos de bloqueo. Los defectos del hueso esponjoso más grandes pueden
necesitar algún tipo de injerto óseo o sustituto óseo (fig. 2.3-6d). Se pueden utilizar fijadores externos
híbridos y fijadores de anillo con exposición quirúrgica limitada de la metáfisis/diáfisis [16].

Una parte importante de la fuerza se transmite a través del fijador y la estabilidad relativa de toda la
construcción será suficiente para permitir un movimiento temprano controlado.

La fragmentación de la metáfisis o diáfisis puede tentar al cirujano a reducir con precisión y fijar
internamente todos los fragmentos corticales no articulares. Estas reducciones exactas pueden dar como
resultado una estabilidad mejorada, pero a costa de la biología (p. ej., desvascularización de
fragmentos). Esto demuestra una técnica quirúrgica deficiente con un alto riesgo de infección y
pseudoartrosis.

7.5 Reparación de tejidos blandos

Las lesiones de ligamentos asociadas con fracturas articulares son frecuentes pero no siempre se
diagnostican. Los ligamentos desgarrados pueden impedir la reducción (p. ej., ligamento deltoides en
fracturas maleolares) o causar inestabilidad (p. ej., esquina posterolateral de la rodilla).

El tratamiento dependerá de la articulación afectada con reparación primaria o secundaria, o sin

reparación alguna. De manera similar, el menisco de una articulación puede estar afectado, por ejemplo
en la rodilla, donde se recomienda encarecidamente la reparación o reinserción del menisco. Aumentará
la estabilidad de la articulación y reducirá el riesgo de artritis postraumática [17].

Tratamiento postoperatorio

El objetivo de la cirugía es proporcionar una fijación estable que permita ejercicios postoperatorios
tempranos asistidos activamente bajo la supervisión de un terapeuta. Los ejercicios musculares
isométricos se inician el primer día después de la operación.

Se puede utilizar una férula removible para mantener una posición óptima de la articulación y la
extremidad hasta que se recupere el control muscular del movimiento articular. Ayudará a la
recuperación de los tejidos blandos. Aunque se ha demostrado la importancia del movimiento temprano
para la regeneración del cartílago y la curación de los ligamentos, puede ser necesaria una inmovilización
postoperatoria intermitente para asegurar la curación, especialmente cuando el cumplimiento del
paciente es dudoso o cuando la fijación no ha sido óptima. Entonces es más probable que haya rigidez
posoperatoria. Por lo general, se prescribe un soporte de peso limitado (10 a 15 kg) durante 6 a 8
semanas después de la cirugía y luego se puede aumentar según los hallazgos clínicos y las radiografías.
La vigilancia radiológica regular puede ayudar a detectar una pérdida de reducción o fijación, guiará la
rehabilitación y permitirá una intervención correctiva oportuna.

El principal objetivo del tratamiento quirúrgico de las fracturas articulares es lograr una reducción
anatómica, corregir la alineación axial y proporcionar una fijación estable para permitir la movilización
activa temprana de la articulación. La decisión de operar dependerá del estado del paciente y de los
tejidos blandos. El tratamiento general de una fractura articular requiere una experiencia considerable,
un plan preoperatorio bien diseñado y una cirugía ejecutada con habilidad seguida de un tratamiento
postoperatorio adecuado para obtener el mejor resultado posible. Algunas articulaciones parecen
menos propensas a sufrir artritis tardía que otras, posiblemente debido a la biomecánica, la alineación o
los meniscos [18]. Esta revisión ha aclarado que la reducción de la superficie articular es importante para
prevenir la osteoartritis tardía, pero aún no está claro la cantidad de paso o espacio inicial o qué
articulaciones exactas deben tratarse.