Tratamiento quirúrgico en pacientes con Comunicación Auricular en pacientes mayores

de 40 años. Presentación de Caso clínico

Surgical treatment in patients with Atrial Communication in patients older than 40 years.
Presentation of clinical case

Mayra Silvana Chavez Berrones

Medico postgradista de Cardiología,Hospital Clinica San Francisco, UEES
Mayra_mschb@live.com

Carina Alexandra Montero Salazar Medico General de Hospital Básico Militar BCB
Galápagos, Riobamba camydam@hotmail.es

Verónica Dayana Vargas Guamán Medico General, Pichincha nenavero1226@hotmail.com

Stefany Misshel Garcia Chamba Medico General de Hospital de especialidades de las Fuerzas
Armadas N°1 stephyg99@hotmail.com

RESUMEN

La comunicación interauricular (CIA) es la cardiopatía congénita acianótica más frecuente en

la edad adulta, con predominio en el sexo femenino. Se reconocen cuatro tipos de CIA. El
más frecuente es el defecto a nivel del septo interauricular, es decir la CIA tipo foramen oval
(también llamada ostium secundum). Las otras CIA son los defectos de tipo seno venoso
(superior e inferior), los defectos tipo seno coronario y los defectos tipo ostium primum.
Muchas veces cursa asintomática dificultando su diagnóstico, el cual se basa en el hallazgo de
alguno de los siguientes signos o síntomas: soplo, arritmia auricular, cardiomegalia
radiológica, bloqueo de la rama derecha del haz de His, embolia paradojal o enfermedad
vascular pulmonar, y la valoración eco cardiográfica respectiva. Últimamente está cobrando
jerarquía en el diagnóstico la resonancia nuclear magnética. El cierre quirúrgico o percutáneo
puede ser indicado a cualquier edad a excepción de que esté asociado con enfermedad
vascular pulmonar.
En el presente artículo se basa en la presentación de un caso clínico de CIA donde se analizará
la reparación del defecto en pacientes mayores de 40 años, debido a que existen datos
controvertidos sobre el beneficio de su abordaje en adultos, especialmente en aquellos de edad
avanzada.

Palabras clave: comunicación interauricular (CIA), cardiopatía congénita acianótica más

frecuente, Surgical or percutaneous closure, cierre quirúrgico o percutáneo.

ABSTRACT

La lectura como un proceso formador de ciudadanos: algunas apreciaciones según Andrés Bello
Atrial septal defect (ASD) is the most common acyanotic congenital heart disease in adults,
with a predominance in females. Four types of ASD are recognized. The most frequent is the
defect at the level of the interatrial septum, that is, the foramen ovale type ASD (also called
ostium secundum). The other ASD are sinus venosus-type defects (superior and inferior),
sinus coronary-type defects, and ostium primum-type defects. It is often asymptomatic,
making its diagnosis difficult, which is based on the finding of any of the following signs or
symptoms: murmur, atrial arrhythmia, and radiological cardiomegaly, block of the right
bundle branch of His, paradoxical embolism or pulmonary vascular disease, and the
respective echocardiographic assessment. Lately magnetic nuclear resonance is gaining
hierarchy in diagnosis. Surgical or percutaneous closure may be indicated at any age unless
associated with pulmonary vascular disease.
This article is based on the presentation of a clinical case of CIA where the repair of the
defect in patients over 40 years of age will be analyzed, due to the fact that there are
controversial data on the benefit of its approach in adults, especially in those of advanced age.
Key words:

Atrial septal defect (ASD), acyanotic congenital heart disease, Surgical or percutaneous

closure

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 52 años de edad sin antecedentes patológicos de importancia, acude a

emergencia de nuestra casa de salud por cuadro clínico caracterizado por disnea clase

funciona III desde hace dos meses, sin sintomatología acompañante, razón por la cual acude.

Al examen físico se ausculta, soplo meso-sistólico en foco pulmonar grado IV/VI y

tricúspideo grado III/VI, además se realiza electrocardiograma donde se evidencia bloqueo de

rama derecha completo. (Foto 1)

Foto 1. RITMO SINUSAL - FC 128 LPM - EJE ELECTRICO A LA DERECHA 140° (SOBRECARGA
VENTRICULAR DERECHA) ° - PATRON RSR´EN PRECORDIALES DERECHAS - NO ALTERACIONES
DEL ST SUGESTIVAS DE ISQUEMIA AGUDA
Con la sintomatología mencionada se decide realizar ecocardiograma donde se filia FEVI

conservada, Aurícula izquierda dilatada leve, PSAP 50-52 mmHg, CIA tipo ostium secundum

con shunt predominante de izquierda a derecha, e Insuficiencia tricúspidea moderada.

Previo a colocar circulación extracorpórea se decide realizar cierre de defecto interauricular

con parche de pericardio heterólogo (4x 5.5 cm) con polipropileno 3-0 previa maniobra de

valsalva, además se realiza exploración tricúspidea y de seno coronario y finalmente

Valvuloplastia tricúspidea con técnica de vega.

DISCUSIÓN

La CIA es el defecto congénito más frecuentemente diagnosticado durante la edad adulta (25-

30% de los nuevos diagnósticos). La característica que explica el diagnóstico tardío es su

lenta progresión clínica, que generalmente no conduce a síntomas debilitantes, hasta después

de la cuarta o quinta década de vida. (1).

Existen cuatro formas de presentación clínica, que varían de acuerdo a la localización del

defecto septal atrial: El tipo ostium secundum es la más frecuente (70 %). Se localiza en el 1/3
medio del septo atrial, puede variar en tamaño (grande o pequeña), en forma (ovalada o

circular), en número (única o fenestrada), y en cuanto a la disposición de sus bordes (superior,

inferior o posterior). Lo que le proporciona la necesidad de ser intervenida de forma

percutánea o quirúrgica abierta (2, 3).

El tipo ostium primum es la segunda causa de CIA en orden de frecuencia (20 %). Se produce

por ausencia en la fusión del septum primum y los cojinetes endocárdicos, ocasionando un

foramen oval permeable. La CIA tipo seno venoso, tercero en orden de frecuencia (8-9 %), se

encuentra en la confluencia de la vena cava superior con la aurícula derecha. Puede estar

asociada a drenaje venoso pulmonar anómalo parcial; en el cual la vena pulmonar superior

derecha drena hacia la vena cava superior. Y, por último, se encuentra la CIA de tipo seno

coronario, muy poco frecuente (<1 %). Esta se debe a una alteración en el desarrollo del seno

venoso, que conlleva a que no exista un límite anatómico superior en el seno coronario. Suele

estar asociada a la persistencia de una vena cava superior izquierdo. (3).

La presencia de una comunicación anómala entre las aurículas genera un cortocircuito

izquierdo a derecha, con sobrecarga de volumen de las cavidades derechas e hiperflujo

pulmonar, cuya magnitud depende de los siguientes factores:

1) tamaño del defecto septal;

2) gradiente de presión entre las dos aurículas;

3) compliance de ventrículos derecho e izquierdo;

4) relación entre las resistencias vasculares

pulmonar y sistémica;

5) valvulopatía mitral adquirida o enfermedad coronaria. (4).

El shunt izquierda-derecha a través de una CIA determina una reducción en el alargamiento

longitudinal de las fibras miocárdicas de la aurícula derecha que ocurre durante la eyección

ventricular. Estos cambios muestran que la función de reservorio del atrio derecho es

perjudicada, aumentando la rigidez de la pared auricular derecha en estos pacientes. (5).

El pasaje desde la aurícula izquierda a la derecha se efectúa principalmente durante la

telesístole y protodiástole ventricular con un refuerzo final por la sístole auricular

determinando una sobrecarga de volumen auricular y ventricular derechos con hiperflujo

pulmonar. Así se genera un incremento progresivo en los diámetros auricular y ventricular

derechos con la posibilidad de generar arritmias, fundamentalmente atriales. También por el

hecho de existir una comunicación entre el retorno venoso sistémico y la aurícula izquierda

puede favorecer la aparición de una embolia paradojal (burbujas gaseosas en incorrecto

manejo de vías venosas, émbolos sépticos provenientes de procesos supurados de miembros,

etcétera) con afectación principalmente neurológica. Por último, puede determinar la

generación de hipertensión arterial pulmonar (HTAP), cuyo origen radica en la agresión que

sufre el endotelio por el hiperflujo pulmonar, generando una fragmentación de la barrera

subendotelial, liberando un factor seroso que activa una enzima existente en las células

musculares lisas, que a su vez estimula factores de crecimiento con la aparición de hipertrofia,

proliferación y migración de dichas células, y por último, proliferación de la íntima, que en

general es de lenta evolución. (6).

Los pacientes portadores de CIA mayores de 15 años de edad pueden cursar asintomáticos o

comenzar (50% a partir de los 20 años) a manifestar diferentes signos y síntomas: infecciones

respiratorias reiteradas, fatigabilidad, disnea de esfuerzo, arritmias auriculares, HTAP,

enfermedad vascular pulmonar, hemoptisis, insuficiencia cardíaca derecha, cianosis. A partir

de los 50 años de edad 100% presentan sintomatología significativa. Los dos síntomas más

comunes de presentación son disnea y palpitaciones. (7).

El estudio de elección para el diagnóstico de la CIA, es el ecocardiograma transtorácico.

Proporciona datos veraces sobre la anatomía (tamaño y localización del defecto septal atrial) y

funcionalidad de las estructuras afectadas y circundantes, describiendo el grado de dilatación

de aurícula y ventrículo derecho, movimiento del septo interauricular, dirección y

cuantificación del flujo del cortocircuito y presión de la arteria pulmonar. (8). Sin embargo, la

RMN puede ser de utilidad cuando los hallazgos del ecocardiograma son dudosos. Se logra

visualización directa del defecto septal y de la llegada de las venas pulmonares. Además,

permite cuantificar el volumen del ventrículo derecho y su función. (9).

Debemos definir los criterios de indicación y contraindicación de cierre:

a) El cierre está indicado ante la existencia de uno o más de los siguientes factores:

dilatación de cavidades derechas;

relación QP/QS mayor de 1,5:1;
embolia paradojal;
HTAP leve a moderada y progresiva;
resistencia vascular pulmonar menor de 2/3 de la sistémica o con respuesta positiva al test con
vasodilatadores;
CIA de tamaño pequeño pero asociada a aneurisma septal, arritmias auriculares y/o
fenómenos embólicos.
b) El cierre está contraindicado cuando exista:

negativa por parte del paciente a autorizar el procedimiento de cierre;

procesos infecciosos locales, locorregionales o sistémicos;
síndrome de Eisenmenger;
diagnóstico de la CIA en el transcurso de un embarazo;
severa disfunción ventricular izquierda.
La vía de cierre: percutánea o quirúrgica.

Frente a un defecto interauricular tipo ostium secundum se plantea el cierre percutáneo si los

bordes son aptos para la colocación de un dispositivo. Los diferentes patrones morfológicos

de los defectos septales orientan la elección del tipo de tratamiento, así como los criterios para

su inclusión. El procedimiento percutáneo es eficaz en tratar defectos con una morfología más

simple, en cambio el cierre quirúrgico se realizará en defectos de mayor tamaño y más

complejos (con dos o más bordes deficientes) o multifenestrados (10,11).

Existe evidencia que indica que cuando son hemodinámicamente significativos los defectos

del septo auricular en adultos deben ser ocluidos independientemente de la sintomatología.

Aunque el cierre quirúrgico es seguro y eficaz, el cierre con dispositivo implica menor

morbilidad.

Se considera que los enfermos adultos con defectos septales interauriculares deben ser

tratados con cierre anatómico. La indicación es muy precisa, principalmente en aquellos casos

con presión sistólica de arteria pulmonar ≤ 70 mmHg y que tienen una relación entre el gasto

pulmonar y el sistémico ≥ 1,7 l/min. Se ha comprobado que los pacientes que se presentan

con estas características funcionales y no son tratados con cierre anatómico evolucionan con

mayor morbimortalidad. (12).

Varios dispositivos se han investigado en las últimas décadas, pero en la actualidad, sólo dos,

el Amplatzer® y el Helex® han recibido la aprobación de la FDA. El primero es útil en la

mayoría de los defectos, mientras que el segundo es muy útil en los pequeños y medianos
defectos. El único dispositivo autorizado actualmente en nuestro medio para el cierre

percutáneo de la CIA es el Amplatzer ® ASD AGA Minneapolis, EE.UU. (13).

La mayor edad al momento del cierre de la CIA no es un factor de riesgo para muerte tardía

por arritmia o insuficiencia cardíaca en adultos. Sin embargo, los pacientes de mayor edad se

presentan más a menudo con HTAP. Dado que la presión arterial pulmonar elevada es

predictiva de muerte tardía por arritmia o insuficiencia cardiaca, se justifica el cierre lo más

precoz posible del defecto septal interatrial (14).

Aunque se ha demostrado una reducción de la morbilidad y con ello una mejoría en la calidad

de vida después del cierre de CIA independientemente de la edad, la esperanza de vida de

estos pacientes en la edad adulta está disminuida en comparación con los controles sanos.15

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico de la comunicación interauricular en pacientes de más de 40 años de

edad el tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados a largo plazo que el tratamiento

médico por lo que se sugiriere que se proceda con esta conducta con la mayor brevedad

posible en aquellos pacientes con un cortocircuito significativo de izquierda a derecha.

Los pacientes que son operados luego de los 40 años tienen mayor grado de hipertensión

pulmonar. Este sería el predictor independiente más fuerte de mala evolución y no

propiamente la edad. Igualmente, por la relación directa entre la edad y la hipertensión

pulmonar se sugiere intervenir.

REFERENCIAS

1. Margarita Brida, Gerhard-Paul Diller, Aleksander Kempny, Maria Drakopoulou,

Darryl Shore, Michael A Gatzoulis, Anselm Uebing.Heart. 2019 recuperado en
 https://secardiologia.es/blog/10401-cierre-de-las-cia-en-adultos-supervivencia-normal-
a-largo-plazo:heartjnl-2018-314380.
2. Diaconu C. C. (2011). Atrial septal defect in an elderly woman-a case report. Journal
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www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3056427/pdf/ JMedLife-04-91.pdf
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