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Informe de Investigación de Incidente o Incidente Peligroso
Informe de Investigación de Incidente o Incidente Peligroso
1 DE LA EMPRESA AUTORIZADA
1.1 Razón Social
1.2 Domicilio Legal
2 DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
2.1 Empresa que tuvo el Incidente / Accidente: Tipo:
5 DESCRIPCIÓN DE LO OCURRIDO
5.1
6 EVIDENCIA FOTOGRAFICA
6.1 Lugar del Evento: Recreación del Evento:
Código: CWE-CORP-SEG-F-05
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE Versión: 00
INCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO
Fecha 15/11/2021
N° de registro:
Nº de trabajadores en el centro
Nombre del Proyecto / Instalación: Ubicación del proyecto:
laboral:
II. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar sólo en caso el trabajador(a)
afectado (a) trabaja para el empleador de intermediación o tercerización, contratista, subcontratista, otros).
Domicilio (Dirección,
Tipo de actividad Nº de trabajadores en el centro
Razón Social o Denominación Social: RUC: distrito, departamento,
económica: laboral:
provincia):
Seguridad
TIPO DE INCIDENTE
TIPO DE INCIDENTE PELIGROSOS
Descripción del daño personal / daños materiales / daños a la propiedad / pérdida de producción. Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda
ser comprobada. Pregúntese dónde y cómo ocurrió? ¿Qué estaba haciendo la/las persona/s en el incidente? ¿Qué sucedió inesperadamente?. Incluya las condiciones de
Durante el Incidente.
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Análisis de las causas que originaron el incidente o incidente peligroso (Tomar como referencia la Tabla de Análisis de Causas). Ver anexo 4 de Procedimiento
de Gestión: INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES,ACCIDENTES Y ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CAUSA PRINCIPAL
IX. RECOMENDACIONES Y/O SUGERENCIAS DEL COMITÉ DE SST (completar en caso se trate de un INCIDENTE)
Responsable de la
Cargo: Fecha: ### Firma:
Investigación:
Representantes
Representante de la
Cargo: Fecha: Firma:
Gerencia
XII. PANEL FOTOGRÁFICO Y CROQUIS (Insertar fotografías y croquis para ilustrar el evento)
2 de