NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 1 de 13

INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR(A)

NOMBRES V Cargo del Trabajador (a)
C.I
APELLIDO . E Técnico de seguridad.
S

X Instalaciones de la Empresa
Cargo Supervisor Inmediato Departamento Área Calle
Sitios de
Instalaciones de la Empresa y
Trabajo Calle
Gerente General Seguridad Laboral todas
Otras;

ANÁLISIS
Objeto o Tipo y Posibles Equipos de
Actividad o Relacionados a
Sujeto/Medios Factores de Efectos a la Protección Medidas Preventivas
Tarea los Medios
de Trabajo Riesgo Salud Personal
Trasladarse desde la Vehículo particular Mecánico: Accidentes de  Politraumatismo  Cinturón de Conozca y respete las señales de tránsito, tanto para
casa hasta su lugar o público.  Caídas a un tránsito.  Hematomas. seguridad conducir un vehículo como para los peatones.
de trabajo y mismo y/o  Heridas.  Cosco integral
Carreteras en mal Este atento al conducir.
viceversa.
diferente nivel. estado.  Contusiones. para Utilice siempre el cinturón de seguridad y restringa el
 Golpeado contra Exceso de  Fracturas. motorizado. uso del celular mientras conduce.
equipos o partes Velocidad.  Sincope por No manipule el celular mientras se desplaza, ya sea
del vehículo. Fatiga mental y calor. cuando conduzca o se traslade como peatón,
Físico: física.  Cefalea. especialmente cuando cruce calles o avenidas.
 Ruido generado  Muerte.
Volcamientos, Al conducir, no se exceda de la velocidad permitida.
por vehículos y  Estrés.
colisiones, Respetar la bitácora asignada.
otros.  Fatiga mental y
arrollamiento. Realice constantemente el chequeo y mantenimiento de
 Calor excesivo. física.
Falta de su vehículo.
Psicosocial:  Trastornos del
Señalización. Valide su certificado médico vial constantemente.
 Vandalismo e sueño.
Consumo de Si utiliza transporte público, haga uso adecuado de su
inseguridad:  Lesiones físicas
bebidas
robos, asaltos,
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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respectiva parada.
Si usted es peatón, respete la luz de los semáforos,
utilice el rayado para cruzar calles y avenidas y transite
siempre por la acera peatonal.
alcohólicas, No intente cruzar hasta que el o los vehículos se hallan
medicamentos o detenido completamente.
sustancias Se recomienda no hacer uso de moto taxis.
psicotrópicas. Verificar que no haya obstáculos en la vía que impida el
Exceso de libre tránsito.
confianza. Circule por las aceras. En aquellos lugares donde no
Falta de existen aceras, camine en dirección contraria al tránsito.
atracos. precaución. Cuando camines por la acera: Presta atención a la
 Condiciones El incumplimiento salida y entrada de vehículos de los garajes.
sociales: de la ley de Evite retrasos en su hora de salida.
disturbios, tránsito terrestre Utilice las pasarelas si existen.
huelgas, otros. tanto para y psicológicas. Hacer uso del casco integral, en caso de que el medio
 Lesiones o conductores como de transporte sea una moto
fatalidad por para transeúnte. Camine por las escaleras, no corra.
agresiones Falta de personal Ante una situación de asalto no ofrezca resistencia a las
físicas. de seguridad demandas del asaltante.
publica en la zona. Evite los lugares oscuros y poco transitados.
Inseguridad social. Si acostumbra a desplazarse por lugares oscuros o de
Falta de medios poca iluminación, utilice vestimenta de color claro.
de comunicación Manténgase hidratado.
pública a Manténgase atento ante personas desconocidas qué
instituciones de circulen de manera sospechosa.
emergencias.
Mantener el equilibrio emocional y no responder a las
provocaciones y mantenga autocontrol para evitar
situaciones de extrema agresividad.
Mantener en un tono afable y profesional, evitando
mostrar un tono brusco y/o cortante.

Elaborar e  Computador. Disergonómico Pisos  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
implementar el  Escritorio.  Bipedestación. resbaladizos.  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni

 Silla. autorizado.
 Carpetas. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
 Equipo de  Cefaleas. establecidas por la empresa.
 Movimientos
oficina.  Fatiga mental, No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
repetitivos. Caída al subir o
 Hojas. física y visual. detección y extinción de incendios.
Eléctrico: bajar las
 Cuaderno.  Trastornos del No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
 Contacto con escaleras.
 Impresora. sueño. vehicular.
programa de equipo Caída de objetos
 Teléfono.  Disminución de Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
seguridad, salud y energizado. desde estantes.
 Fotocopiadora. la agudeza Protectores
medio ambiente y la  Acumulación de Falta de orden y Velar porque todo el personal cumplas con las normas
documentación  Lapicero. visual. auditivos.
energía estática. limpieza en el establecidas por la empresa.
requerida por la ley  Regla.  Lesiones Mascarillas.
Físicos: área. Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
aplicable en la  Perforadora. oculares. Gorro.
 Ambiente Cables mal con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
materia, tales como  Sincope por Lentes de alto
 Grapadora. calurosos. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
notificaciones de empatados, calor. impacto.
riesgos laborales,  Saca grapa.  Falta de actividades.
conectados o con  Heridas.
rutogramas, entre  Leyes. iluminación. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
energía  Contusiones.
otra.  Separadores. Mecánico: acumulada.  Hematomas. Descubrir las condiciones inseguras.
 Carpetas de tres  Caídas a igual y  Esguince. Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
aros. diferente nivel.  Fractura. el trabajo.
 Deshidratación. Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
ellas.
Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.

Participar en la  Computador. Disergonómico Pisos  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
elaboración de los  Escritorio.  Bipedestación. resbaladizos.  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
programas de  Silla.  Movimientos  Cefaleas. Protectores
Caída al subir o No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
adiestramiento en auditivos.
 Carpetas. repetitivos. bajar las  Fatiga mental, autorizado.
materia de seguridad Mascarillas.
industrial e higiene  Equipo de Eléctrico: escaleras. física y visual. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
oficina.  Trastornos del Gorro.
ocupacional.  Contacto con Caída de objetos establecidas por la empresa.
 Hojas. sueño. Lentes de alto
equipo desde estantes. impacto. No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
 Cuaderno. energizado. Falta de orden y  Disminución de detección y extinción de incendios.
 Impresora.  Acumulación de limpieza en el la agudeza
No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
visual.
vehicular.
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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Atienda las señalizaciones encontradas en el área.

 Teléfono.
Velar porque todo el personal cumplas con las normas
 Fotocopiadora.
establecidas por la empresa.
 Lapicero. energía estática.  Lesiones Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Regla. Físicos: área. oculares. con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Perforadora.  Ambiente Cables mal  Sincope por
Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
 Grapadora. calurosos. empatados, calor.
actividades.
 Saca grapa.  Falta de conectados o con  Heridas.
 Leyes. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
iluminación. energía  Contusiones.
 Separadores. Descubrir las condiciones inseguras.
Mecánico: acumulada.  Hematomas.
 Carpetas de tres  Caídas a igual y  Esguince. Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
aros.  Fractura. el trabajo.
diferente nivel.
 Deshidratación. Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
ellas.
Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.

Coordinar y dirigir las  Computador. Disergonómico Pisos  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
actividades  Escritorio.  Bipedestación. resbaladizos.  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
orientadas a  Silla.  Movimientos  Cefaleas. Protectores
Caída al subir o No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
fortalecer una cultura auditivos.
 Carpetas. repetitivos. bajar las  Fatiga mental, autorizado.
de higiene, orden y Mascarillas.
seguridad industrial,  Equipo de Eléctrico: escaleras. física y visual. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
oficina.  Trastornos del Gorro.
a fin de evitar y  Contacto con Caída de objetos establecidas por la empresa.
 Hojas. sueño. Lentes de alto
reducir accidentes y equipo desde estantes. No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
impacto.
enfermedades  Cuaderno. energizado. Falta de orden y  Disminución de detección y extinción de incendios.
profesionales.  Impresora.  Acumulación de la agudeza
limpieza en el No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
 Teléfono. energía estática. área. visual.
vehicular.
 Fotocopiadora. Físicos:  Lesiones
Cables mal Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
 Lapicero.  Ambiente oculares.
empatados, Velar porque todo el personal cumplas con las normas
 Regla. calurosos.  Sincope por
conectados o con establecidas por la empresa.
 Perforadora.  Falta de calor.
energía Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Grapadora. iluminación.  Heridas.
acumulada. con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Saca grapa. Mecánico:  Contusiones.
 Leyes.  Hematomas. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
 Caídas a igual y
actividades.

Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.

Descubrir las condiciones inseguras.
Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
 Esguince.
diferente nivel. el trabajo.
 Fractura.
Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
 Deshidratación.
ellas.
Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.

Mantenga el uso de los equipos de protección personal

recomendados durante la realización de la tarea.
 Tinitus.
Disergonómico No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
 Hipoacusia.
 Bipedestación. Pisos autorizado.
 Cefaleas.
 Movimientos resbaladizos. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
 Computador.  Fatiga mental,
repetitivos. Caída al subir o establecidas por la empresa.
 Escritorio. física y visual.
 Silla. Eléctrico: bajar las No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
 Trastornos del
 Carpetas.  Contacto con escaleras. detección y extinción de incendios.
sueño.
equipo Caída de objetos Botas de
 Hojas.  Disminución de No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
energizado. desde estantes. seguridad.
Realizar las  Cuaderno. la agudeza vehicular.
 Acumulación de Protectores
inspecciones de  Impresora. Falta de orden y visual. Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
energía estática. auditivos.
seguridad y análisis  Teléfono. limpieza en el  Lesiones Mascarillas. Velar porque todo el personal cumplas con las normas
de riesgos asociados  Fotocopiadora. Físicos: área.
a seguridad e higiene oculares. Gorro. establecidas por la empresa.
 Lapicero.  Ambiente Cables mal
ocupacional.  Sincope por Lentes de alto Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Tabal de apoyo. calurosos. empatados, impacto.
calor. con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Falta de conectados o con  Heridas. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
iluminación. energía  Contusiones. actividades.
Mecánico: acumulada.  Hematomas. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
 Caídas a igual y  Esguince.
diferente nivel. Descubrir las condiciones inseguras.
 Fractura.
Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
 Deshidratación.
el trabajo.
Mantenga las carpetas en el lugar establecido para ella.

Investigar accidentes  Computador. Disergonómico Iluminación  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
e incidentes de inadecuada en el seguridad.
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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área de trabajo.
Bordes irregulares
y punteados. recomendados durante la realización de la tarea.
Pisos No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
resbaladizos. autorizado.
 Escritorio.  Hipoacusia. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
 Bipedestación. Caída al subir o
 Silla.  Cefaleas. establecidas por la empresa.
 Movimientos bajar las
 Carpetas.  Fatiga mental, No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
repetitivos. escaleras.
 Equipo de física y visual. detección y extinción de incendios.
Eléctrico: Caída de objetos
oficina.  Trastornos del
 Contacto con desde estantes. No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
 Hojas. sueño.
equipo Falta de orden y vehicular.
 Cuaderno.  Disminución de
energizado. limpieza en el Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
 Impresora. la agudeza Protectores
 Acumulación de área. auditivos. Velar porque todo el personal cumplas con las normas
 Teléfono. visual.
trabajo, determinar energía estática. Cables mal establecidas por la empresa.
 Fotocopiadora.  Lesiones Mascarillas.
sus causas y Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Lapicero. Físicos: empatados, Gorro.
recomendar medidas oculares.
correctivas.  Regla.  Ambiente conectados o con Lentes de alto con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Sincope por
 Perforadora. calurosos. energía impacto. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
calor.
 Grapadora.  Falta de acumulada. actividades.
 Heridas.
 Saca grapa. iluminación. Superficies Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
 Contusiones.
 Leyes. Mecánico: cortantes (holas  Hematomas. Descubrir las condiciones inseguras.
 Caídas a igual y de papel).  Esguince. Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
diferente nivel. Materiales en  Fractura. el trabajo.
malas condiciones  Deshidratación. Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
de ellas.
almacenamiento. Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Bordes de mesas Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.
y estantes.
Gavetas abiertas.

Velar por el buen  Computador. Disergonómico Iluminación  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
funcionamiento y  Escritorio.  Bipedestación. inadecuada en el  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
mantenimiento de los  Silla.  Movimientos área de trabajo.  Cefaleas. Protectores No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
equipos de seguridad auditivos.
 Carpetas. repetitivos. Bordes irregulares  Fatiga mental, autorizado.
utilizados en la Mascarillas.
Empresa,  Equipo de y punteados. física y visual. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
oficina.  Trastornos del Gorro.
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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Pisos
resbaladizos.
Caída al subir o establecidas por la empresa.
bajar las No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
escaleras. detección y extinción de incendios.
Eléctrico: Caída de objetos No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
 Hojas. sueño.
 Contacto con desde estantes. vehicular.
 Cuaderno.  Disminución de
 Impresora. equipo Falta de orden y Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
la agudeza
 Teléfono. energizado. limpieza en el Velar porque todo el personal cumplas con las normas
visual.
 Fotocopiadora.  Acumulación de área. establecidas por la empresa.
 Lesiones
 Lapicero. energía estática. Cables mal
oculares. Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Regla. Físicos: empatados, con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Sincope por Lentes de alto
garantizando así su  Perforadora.  Ambiente conectados o con
calor. impacto. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
operatividad.  Grapadora. calurosos. energía
 Heridas. actividades.
 Saca grapa.  Falta de acumulada.
 Contusiones. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
 Leyes. iluminación. Superficies  Hematomas. Descubrir las condiciones inseguras.
Mecánico: cortantes (holas  Esguince.
de papel). Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
 Caídas a igual y  Fractura. el trabajo.
diferente nivel. Materiales en  Deshidratación.
malas condiciones Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
de ellas.
almacenamiento. Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Bordes de mesas Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.
y estantes.
Gavetas abiertas.

Participar en  Computador. Disergonómico Pisos  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
reuniones con los  Escritorio.  Bipedestación. resbaladizos.  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
inspectores de  Silla.  Movimientos  Cefaleas. Protectores
Caída al subir o No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
seguridad e higiene auditivos.
 Carpetas. repetitivos. bajar las  Fatiga mental, autorizado.
ocupacional. Mascarillas.
 Equipo de Eléctrico: escaleras. física y visual. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
oficina.  Trastornos del Gorro.
 Contacto con Caída de objetos establecidas por la empresa.
 Hojas. sueño. Lentes de alto
equipo desde estantes. impacto. No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
 Cuaderno. energizado. Falta de orden y  Disminución de detección y extinción de incendios.
 Acumulación de la agudeza
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

 NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 8 de 13
INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación

vehicular.
Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
 Impresora.
visual. Velar porque todo el personal cumplas con las normas
 Teléfono. energía estática.
limpieza en el  Lesiones establecidas por la empresa.
 Fotocopiadora. Físicos:
área. oculares. Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Lapicero.  Ambiente
Cables mal  Sincope por con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Regla. calurosos.
 Perforadora. empatados, calor. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
 Falta de
 Grapadora. conectados o con  Heridas. actividades.
iluminación.
 Saca grapa. energía  Contusiones. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
Mecánico:
 Leyes. acumulada.  Hematomas. Descubrir las condiciones inseguras.
 Caídas a igual y
 Esguince. Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
diferente nivel.
 Fractura. el trabajo.
 Deshidratación. Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
ellas.
Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.

Revisar el Libro o  Computador. Disergonómico Pisos  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
cuaderno de  Escritorio.  Bipedestación. resbaladizos.  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
Novedades  Silla.  Movimientos  Cefaleas. Protectores
Caída al subir o No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
analizando las auditivos.
 Carpetas. repetitivos. bajar las  Fatiga mental, autorizado.
situaciones Mascarillas.
reportadas en lo  Equipo de Eléctrico: escaleras. física y visual. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
oficina.  Trastornos del Gorro.
relativo a seguridad,  Contacto con Caída de objetos establecidas por la empresa.
 Hojas. sueño. Lentes de alto
salud y medio equipo desde estantes. No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
impacto.
ambiente.  Cuaderno. energizado. Falta de orden y  Disminución de detección y extinción de incendios.
 Impresora.  Acumulación de limpieza en el la agudeza
No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
 Teléfono. energía estática. área. visual.
vehicular.
 Fotocopiadora. Físicos:  Lesiones
Cables mal Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
 Lapicero.  Ambiente oculares.
empatados, Velar porque todo el personal cumplas con las normas
 Regla. calurosos.  Sincope por
conectados o con establecidas por la empresa.
 Perforadora.  Falta de calor.
energía Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Grapadora. iluminación.  Heridas.
acumulada. con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Saca grapa. Mecánico:  Contusiones.
 Leyes.  Hematomas. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

 NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 9 de 13
INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

actividades.
Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
 Caídas a igual y  Esguince.
Descubrir las condiciones inseguras.
diferente nivel.  Fractura.
Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
 Deshidratación.
el trabajo.
Mantenga las carpetas en el lugar establecido para ella.

Mantenga el uso de los equipos de protección personal

 Computador. recomendados durante la realización de la tarea.
 Tinitus.
Disergonómico No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
 Escritorio.  Hipoacusia.
 Bipedestación. Pisos autorizado.
 Silla.  Cefaleas.
 Movimientos resbaladizos. Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
 Carpetas.  Fatiga mental,
repetitivos. Caída al subir o establecidas por la empresa.
 Equipo de física y visual.
Instruir y orientar al oficina. Eléctrico: bajar las No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
 Trastornos del
personal de la  Hojas.  Contacto con escaleras. detección y extinción de incendios.
sueño.
Empresa sobre la equipo Caída de objetos Botas de
 Cuaderno.  Disminución de No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
realización de energizado. desde estantes. seguridad.
 Impresora. la agudeza vehicular.
actividades de  Acumulación de Protectores
 Teléfono. Falta de orden y visual. Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
protección y energía estática. auditivos.
 Fotocopiadora. limpieza en el  Lesiones Velar porque todo el personal cumplas con las normas
seguridad del recurso Mascarillas.
humano, materiales y  Lapicero. Físicos: área. oculares. Gorro. establecidas por la empresa.
bienes existentes en  Regla.  Ambiente Cables mal  Sincope por Lentes de alto Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
las instalaciones, así  Perforadora. calurosos. empatados, impacto.
calor. con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
como el uso de los  Grapadora.  Falta de conectados o con  Heridas. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
equipos de iluminación. energía
 Saca grapa.  Contusiones.
seguridad. actividades.
 Leyes. Mecánico: acumulada.  Hematomas. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
 Caídas a igual y  Esguince.
diferente nivel. Descubrir las condiciones inseguras.
 Fractura.
Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
 Deshidratación.
el trabajo.
Guarde los equipos de oficina que no esté usando.

Velar por el  Computador. Disergonómico Pisos  Tinitus. Botas de Mantenga el uso de los equipos de protección personal
cumplimiento de  Escritorio.  Bipedestación. resbaladizos.  Hipoacusia. seguridad. recomendados durante la realización de la tarea.
políticas,  Silla.  Movimientos  Cefaleas. Protectores
Caída al subir o No realizar tareas para los cuales no está capacitado ni
instrucciones, auditivos.
bajar las  Fatiga mental,
Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

 NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 10 de 13
INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

autorizado.
Cumplir con las normas de seguridad y salud laboral
establecidas por la empresa.
 Carpetas. No obstaculice por ningún motivo los sistemas de
repetitivos. física y visual.
 Equipo de detección y extinción de incendios.
oficina. Eléctrico:  Trastornos del
escaleras. No circule, ni se mantenga en las zonas de circulación
 Hojas.  Contacto con sueño.
Caída de objetos vehicular.
 Cuaderno. equipo  Disminución de
desde estantes. Atienda las señalizaciones encontradas en el área.
 Impresora. energizado. la agudeza
Falta de orden y Velar porque todo el personal cumplas con las normas
 Teléfono.  Acumulación de visual.
limpieza en el establecidas por la empresa.
 Fotocopiadora. energía estática.  Lesiones Mascarillas.
programas, normas y área. Prever un medio de mejorar las relaciones armónicas
 Lapicero. Físicos: oculares. Gorro.
procedimientos de Cables mal  Sincope por con el personal para motivarlo en materia de seguridad.
 Regla.  Ambiente Lentes de alto
protección y empatados,
seguridad industrial.  Perforadora. calurosos. calor. impacto. Estudiar las operaciones para los mejoramientos de las
conectados o con  Heridas. actividades.
 Grapadora.  Falta de
energía  Contusiones.
 Saca grapa. iluminación. Mantenga las gavetas, puertas y estanterías cerradas.
acumulada.  Hematomas.
 Leyes. Mecánico: Descubrir las condiciones inseguras.
 Caídas a igual y  Esguince. Tratar de descubrir los riesgos potenciales existente en
diferente nivel.  Fractura. el trabajo.
 Deshidratación.
Mantenga las carpetas en el lugar establecido para
ellas.
Guarde los equipos de oficina que no esté usando.
Use el pasa mano al subir y bajar escaleras.

INDICACIONES AL TRABAJADOR(A)
SIEMPRE DEBE HACER USO/OBEDECER

Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

 NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 11 de 13
INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

NUNCA DEBE

CUIDADO CON

RIESGOS A LOS QUE EL TRABAJADOR(A) ESTA EXPUESTO

MECANICOS BIOLOGICOS FISICOS QUIMICOS
GOLPEADO POR X HONGOS x RUIDO X CONTACTO CON ACIDOS
CAIDA DEL MISMO NIVEL X VIRUS CALOR X CONTACTO CON BASE
CAIDA DE DIFERENTE NIVEL X BACTERIAS x FRIO POLVO X
ATRAPADO POR X PICADURA DE INSECTOS X ILUMINACIÓN X CONTACTO CON CORROSIVOS
GOLPEADO CONTRA OBJ FIJO X MORDEDURA DE ANIMALES VIBRACION X NEBLINA

Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

 NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 12 de 13
INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

GOLPEADO POR OBJETO MOV X VENTILACIÓN X GASES X

AHOGAMIENTO RADIACIÓNES IONIZANTES METALES PESADOS X
RADIACIÓNES NO IONIZANTES

TRANSITO VEHICULAR/PEATONAL INCENDIOS/EXPLOSIONES PSICOSOCIALES ELECTRICOS

COLISIÓN X EXPLOSIÓN X ESTRÉS X DESCARGAS ELECTRICAS X
VOLCAMIENTO GASES INFLAMBLES X FATIGA LABORAL x ESTATICA X
ATROPELLO X LIQUIDOS INFLAMABLES X EXCESO DE CARGA LABORAL x SHOCK ELECTRICO X
ACCIDENTE AERONAUTICO ARCO ELECTRICO X MALAS RELACIONES INTERPER X CORTO CIRCUITO X
CONTACTO CON
ACCIDENTE MARITIMO INCENDIOS X x
ELECTRICIDAD

HECHOS VIOLENTOS SANEAMIENTO BASICO ERGONOMICO AMBIENTAL

HURTO X MALOS HABITOS DE HIGIENE x POSTURAS SOSTENIDAS X SOL
ROBO x CONTACTO CON DESECHOS x MANIPULACION DE CARGAS X LLUVIA
DISTURBIOS/ CONMOCIÓN
x CONTACTO AGUAS RESIDUALES MOV REPETITIVOS X GRANIZO
SOCIAL
AGREDIDO POR ARMAS FUEGO x USO INADECUADO DE BAÑOS X MOV DISERGONOMICOS X TERREMOTOS
AGREDIDO POR ARMAS
USO INADECUADO DE DUCHAS X MALAS POSTURAS TORMENTAS ELECTRICAS
BLANCAS

La identificación de los procesos peligrosos de cada puesto de trabajo, realizado por la empresa en conjunto con la participación de los
trabajadores al servicio de la misma y recopilado por en el Análisis de Seguridad en el Trabajo que antecede, tiene por objeto prevenir accidentes,
enfermedades ocupacionales y dar cumplimiento a los artículos: 53 numeral 1, 56 numeral 3 y 4 y artículo 58, que menciona los derechos de los
trabajadores y trabajadoras en la Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT). A tal Efecto yo
_______________________________, titular de la cedula de identidad N°__________________, por medio de la presente doy fe que he sido
notificado por la empresa de los riesgos a los cuales estoy expuesto en el desempeño de mis tareas, aleccionado con las medidas para prevenir que
tales riesgo se traduzcan en accidentes y enfermedades profesionales; medidas que forman parte del AST firmado. De igual manera me comprometo
a participar en el Programa de Seguridad y Salud Laboral que la empresa implemente, así como usar, cuidar y no alterar la funcionalidad de los
implementos de seguridad personal que me sean suministrados para el trabajo a desempeñar.

Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

 NOTIFICACIÓN DE PREVENCIÓN DE CONDICIONES INSEGURAS E Página 13 de 13
INSALUBRES (ANALISÍS SEGURO DE TRABAJO

NOTA: Para las identificaciones complementarias de los Riesgos Laborales (RL) inherentes al puesto de trabajo familiarícese con el Mapa de Riesgo
Laboral de la empresa y los Procedimientos Seguros de Trabajo de cada actividad.

Huellas Dactilares
Supervisor Inmediato Comité de Seguridad y Salud Laboral Trabajador Notificado Trabajador
Nombre Delegado(a) de Prevención Nombre
C.I. Nombre C.I.
Firma
Fecha: Fecha Fecha:
Representante Patronal
Firma Nombre Firma
Firma

Fecha Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho