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FECHA EDAD

NOMBRE

FECHA DE OCUPACION
NACIMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA

Lo han hospitalizado

POR QUE RAZON FUE


LA HOSPITALIZACION
ANTES REALIZO
ALGUN TIPO DE
ALIMENTACION
REALIZA ALGUNA
ACTIVIDAD FISICA
Frecuencia / tiempo
CUENTA CON Si no tiene, solicitamos
LABORATORIOS
RECIENTES
TOMA MEDICAMENTO
¿Cuál?
TOMA ALGUN PERIODO REGULAR O IRREGULAR
ANTICONCEPTIVO
¿Cuál? FUM:

ANTEC (Enfermedades cronico degenerativas)


HEREDOFAMILIARES
ANTC PERSONALES NO
PATOLOGICOS
ANTEC PERSONALES
PATOLOGICOS
¿Cuántos TIEMPOS DE INGESTA DE AGUA:
COMIDA REALIZA?
INGESTA DE JUGO/REFRESCO
¿Cuántas VECES VA AL SUEÑO COMPLETO O INTERMITENTE
BAÑO?
Escala de Bristol HORAS DE SUEÑO
Horario
¿Qué ALIMENTOS LE
GUSTAN?
¿QUE ALIMENTOS NO
LE GUSTAN?
¿ALERGIA O
INTOLERANCIA
ALGUN ALIMENTO?
Horarios de comida

Horario laboral
NO DE EXPEDIENTE:

BIOQUIMICOS

FECHA

GLUCOSA

COLESTEROL

TRIGLICERIDOS

AC. URICO

CREATININA

UREA

BUN

NA

EGO

COLOR

ASPECTO

GLUCOSA

PROTEINAS

CUERPOS
CETONICOS
R24 HORAS

Hora Tiempo de Que alimentos


comida

Fech Peso Talla Edad IMC %gras %m Gras Edad Kcal CIR CIR CIR CIR
a a uscu a meta CINT CAD ABD C
lo viscer bólic O CUE
al a LLO

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