Campus San Roque de Santa Cruz J. S.

Huehuetenango
Facultad de Humanidades
Licenciatura en Psicología
Estudiante: Wendy Marisol José Andrés

HISTORIA CLÍNICA

Fecha: ____ / ____ / ____

I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL

Nombre completo ________________________________ Edad _______

Fecha de Nacimiento __________________ Estado Civil _________________
Sexo ___________ Ocupación ____________ Escolaridad _____________
Nacionalidad ____________ Religión ___________ Grupo Étnico__________
Dirección _________________________________ Teléfono ___________
Nombre de Quien lo Refiere _____________________ Teléfono ___________
Dirección del Familiar Más Cercano _________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

IV. ANTECEDENTES

Personales No Patológicos:

Personales Patológicos:
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V. HISTORIA FAMILIAR

VI. HISTORIA MÉDICA

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VII. HISTORIA LABORAL

VIII. EXAMEN MENTAL

ASPECTO GENERAL: __________________________________________

__________________________________________________________

APARIENCIA: ____________________________________________________

ACTITUD: _______________________________________________________

CONDUCTA MOTORA: _____________________________________________

LENGUAJE: _____________________________________________________

CURSO DEL LENGUAJE: ___________________________________________

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: ____________________________________

PERCEPCIÓN: ____________________________________________________

HUMOR: ________________________________________________________
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AFECTO: ________________________________________________________

INTELIGENCIA: __________________________________________________

ORIENTACIÓN: __________________________________________________

MEMORIA: ______________________________________________________

CONTROL DE IMPULSOS: __________________________________________

JUICIO CRÍTICO: _________________________________________________

INSIGTH: _______________________________________________________

MECANISMOS DE DEFENSA: ________________________________________

ATENCIÓN:______________________________________________________

CONFIABILIDAD: _________________________________________________

IX. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (Signos y Síntomas)

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X. IMPRESIÓN CLÍNICA

XI. PLAN TERAPÉUTICO

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XII. TERAPIA Y TÉCNICAS A UTILIZAR

XIII. TEST APLICADOS E INTERPRETADOS

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XIV. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS QUE CUMPLE DEL DSM-V

Criterios que se cumplen Criterios que no se cumplen

XV. DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

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XVI. COMORBILIDADES

XVII. OBSERVACIONES

XVIII. PRONÓSTICO

BUENO ______ MALO ______ RESERVADO ______ FAVORABLE ______

RESPONSABLE: _________________________________________

FIRMA SELLO