Manual de Place (Nanda, Noc, Nic, Gpce) L

PLACES Y GPCE Código:
Subdirección de Enfermería Rev.
PLANES DE CUIDADOS CON INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Hoja: 1
BASADAS EN EVIDENCIA (GPCE)
PLACES BASADOS EN LA:

NANDA, NOC, NIC y GPCE
CONTROL DE EMISIÓN
Elaboró: Revisó: Autorizó:
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Hoja: 1
OBJETIVO
Contar con un documento que facilite la implementación de los PLACE con base en las taxonomías NANDA, NOC, NIC y
en las Guías de Práctica Clínica de Enfermería (GPCE) para fomentar la estandarización del registro y los cuidados de
enfermería y así mejorar la calidad de la atención en el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
CONTENIDO
OBJETIVO ......................................................................................................................................................................................................................... 2
COMPONENTES DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA .............................................................................................................................................. 8
DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD ......................................................................................................................................................................... 9
00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud .............................................................................................................................................10
00079 Incumplimiento de la persona de la terapéutica medicamentosa**.............................................................................................................11
00257 Síndrome de fragilidad del anciano ................................................................................................................................................................12
DOMINIO 2. NUTRICIÓN ................................................................................................................................................................................................13
00103 Deterioro de la deglución ...............................................................................................................................................................................14
00232 Obesidad.........................................................................................................................................................................................................15
00233 Sobrepeso .......................................................................................................................................................................................................16
000178 Riesgo de deterioro de la función hepática..................................................................................................................................................17
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable............................................................................................................................................................18
00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico ..............................................................................................................................................................19
00027 Déficit de volumen de líquidos. ......................................................................................................................................................................20
00026 Exceso de volumen de líquidos. .....................................................................................................................................................................21
00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos. ......................................................................................................................................................22
00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos. ...........................................................................................................................................23
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO .................................................................................................................................................................24
00023 Retención urinaria. .........................................................................................................................................................................................25
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
00016 Deterioro de la eliminación urinaria...............................................................................................................................................................26
00013 Diarrea ............................................................................................................................................................................................................27
00011 Estreñimiento .................................................................................................................................................................................................28
00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional. .........................................................................................................................................................29
0030 Deterioro del intercambio de gases .................................................................................................................................................................30
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO ...................................................................................................................................................................................32
00095 Insomnio .........................................................................................................................................................................................................33
00198 Trastorno del patrón del sueño ......................................................................................................................................................................34
00088 Deterioro de la ambulación ............................................................................................................................................................................35
00091 Deterioro de la movilidad en cama ................................................................................................................................................................36
00085 Deterioro de la movilidad física. .....................................................................................................................................................................37
00239 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular ..........................................................................................................................................38
00024 Disminución del gasto cardiaco ......................................................................................................................................................................39
00240 Riesgo de disminución del gasto cardiaco......................................................................................................................................................41
00032 Patrón respiratorio ineficaz ............................................................................................................................................................................42
00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz .................................................................................................................................................43
00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz..................................................................................................................................................................44
00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca. ................................................................................................................................45
00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz..................................................................................................................................................47
00204 Perfusión tisular periférica ineficaz ................................................................................................................................................................49
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete ..............................................................................................................................................50
00108 Déficit de autocuidado: baño .........................................................................................................................................................................51
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN .........................................................................................................................................................................52
00128 Confusión aguda. ............................................................................................................................................................................................53
00131 Deterioro de la memoria. ...............................................................................................................................................................................54
00129 Confusión crónica ...........................................................................................................................................................................................55
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN .....................................................................................................................................................................................56
00124 Desesperanza .................................................................................................................................................................................................57
00118 Trastorno de la imagen corporal ....................................................................................................................................................................58
Dominio 7 Rol/Relaciones .............................................................................................................................................................................................59
00060 Interrupción de los procesos familiares. ........................................................................................................................................................60
00055 Desempeño ineficaz del rol. ...........................................................................................................................................................................61
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS...............................................................................................................................................62
00146 Ansiedad .........................................................................................................................................................................................................63
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES .................................................................................................................................................................................65
00244 Riesgo de deterioro de la toma de decisiones independientes** .................................................................................................................66
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN .......................................................................................................................................................................67
00004 Riesgo de infección .........................................................................................................................................................................................68
00039 Riesgo de aspiración .......................................................................................................................................................................................70
00035 Riesgo de lesión ..............................................................................................................................................................................................71
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
00155 Riesgo de caídas .............................................................................................................................................................................................72
00046 Deterioro de la integridad cutánea. ...............................................................................................................................................................73
00044 Deterioro de la integridad tisular ...................................................................................................................................................................74
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas................................................................................................................................................................75
00246 Retraso en la recuperación quirúrgica. ..........................................................................................................................................................76
00206 Riesgo de sangrado ........................................................................................................................................................................................77
00249 Riesgo de úlceras por presión ........................................................................................................................................................................79
00006 Hipotermia......................................................................................................................................................................................................81
00007 Hipertermia. ...................................................................................................................................................................................................82
DOMINIO 12 CONFORT .................................................................................................................................................................................................83
00132 Dolor agudo ....................................................................................................................................................................................................84
00134 Nauseas ..........................................................................................................................................................................................................85
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................................................................................................86
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
PLACE y GPCE por dominios de la NANDA
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
COMPONENTES DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Tipo de diagnóstico Componentes Ejemplo

Enfocado en el Etiqueta diagnóstica + r/c + Factor relacionado + m/p + Dolor agudo r/c agentes lesivos
problema (antes Características definitorias físicos (cirugía) m/p EVA 5,
llamado real) expresión facial del dolor, posición
para evitar el dolor.
De riesgo Etiqueta diagnóstica + como lo demuestra + Factor de Riesgo de úlceras por presión
riesgo como lo demuestra la presión en
prominencias óseas.
De promoción de la Etiqueta diagnóstica + como lo demuestra + Disposición para mejorar la
salud Características definitorias gestión de la salud como lo
demuestra el deseo de mejorar la
gestión de los síntomas.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD:
Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias utilizadas para mantener
el control y fomentar el bienestar o la normalidad de la función.
PLACES:
• 00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud: patrón de regulación e integración a la vida diaria de un régimen
terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas, que puede ser forzado.
• 00079 Incumplimiento de la persona de la terapéutica médica: Conducta de una persona y/o cuidador que no coincide con
el plan terapéutico de la persona y el acordado con el personal sanitario.
• 00257 Síndrome de fragilidad del anciano: Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta
deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la
susceptibilidad a efectos adversos a la salud, en particular a la discapacidad.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
Diagnóstico de enfermería Resultados Intervenciones y recomendaciones

Enfermedades afines
Etiqueta diagnóstica: 1613 Autogestión de los R. A pacientes con IAM, educar en el mantenimiento
cuidados. de estilos de vida saludables.*
00162 Disposición para mejorar la 2002 Bienestar personal. R. A pacientes con IAM o EVC, aconsejar a los
gestión de la salud. 1600 Conducta de pacientes dejar de fumar.*/**
adhesión. R: A pacientes con IAM, recomendar la reducción de
peso en personas obesas y con sobrepeso.
Características definitorias: R. Mantenimiento de la terapéutica en hipertensos:
• Expresa deseo de mejorar la PA <140/90 mmHg en pacientes con IAM
gestión de la enfermedad. R. Orientar al paciente post-infarto en la realización
• Expresa deseo de mejorar la de ejercicios aeróbicos.
gestión de los factores de riesgo.
• Expresa deseo de mejorar la I. Facilitar la autorresponsabilidad.
gestión de los síntomas. I. Modificación de la conducta.
• Expresa deseo de mejorar la I. Asesoramiento.
gestión del régimen terapéutico I. Potenciación de la autoestima.
prescrito. Enfermedades afines:
Diabetes Mellitus.
HTA.
CCL.
Cáncer.
*GPCE: IMSS-672-13 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con infarto agudo de miocardio.
** SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er nivel
de atención.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
Diagnóstico de enfermería Resultados Recomendaciones*

Etiqueta diagnóstica: ***Reforzar la R. Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e
conducta de interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
R. Almacenar los medicamentos en lugares diferentes. El uso de
00079 Incumplimiento de la persona cumplimiento etiquetas permite diferenciarlos.
de la terapéutica medicamentosa** terapéutico R. En el caso de control insuficiente de la glucemia; ante episodios
de hiper o hipoglucemia, revisar el apego de los pacientes al régimen
de tratamiento prescrito, los sitios de inyección y la técnica de
Factores relacionados: inyección; antes de considerar una dosis.
R. Citostáticos: ante una sobredosis interrumpir la administración de
• Falta de información para llevar a los citotóxicos; premedicar con antiemético para reducir las náuseas;
cabo el régimen terapéutico. administrar en ayunas por lo menos una hora antes de los alimentos;
• Complejidad del régimen, monitoreo de biometría hemática cada semana, registrar la
obstáculos económicos, duración administración de la medicación y efectos presentados.
R. Electrólitos concentrados: observar si hay signos y síntomas de
prolongada del régimen terapéutico. hipocalemia, debilidad muscular, irregularidades cardiacas, intervalo
“QT” prolongado, onda “T” aplanada o deprimida; monitorizar signos
Características definitorias: vitales, gasometría arterial; confirmar permeabilidad absoluta de la
• Expresa dificultad y complicaciones vena para evitar necrosis.
relacionadas con la adherencia R. Heparina: vigilancia de hemorragia y control estricto de niveles de
hemoglobina/hematocrito, recuento de plaquetas; registro de la
terapéutica, falta de conocimientos medicación y efectos presentados.
e información. I. Enseñanza medicamentos prescritos.
I. Enseñanza: individual.
I. Control de la medicación.
*GPCE: IMSS-712-14: Intervenciones de Enfermería para la Seguridad en la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo en el Adulto
** NANDA modificada
*** NOC modificada: Plan de cuidados con intervenciones de enfermería basadas en evidencia científica para la seguridad en la administración de medicamentos de alto riesgo
en los tres niveles de atención.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
Etiqueta diagnóstica: 1602 Conducta de I. Monitorización de signos vitales.

fomento de la salud. I. Apoyo emocional
00257 Síndrome de fragilidad del anciano I. Disminución de la ansiedad.
1902 Control de riesgo. I. Enseñanza: Medicamentos prescritos.
Factores relacionados: I. Estimulación de la integridad familiar.
• Antecedentes de caídas. 1411 Autocontrol del I. Facilitar la presencia de la familia.
• Enfermedad crónica. trastorno de la I. Fomentar la mecánica corporal.
• Enfermedad psiquiátrica. alimentación.
• Hospitalización prolongada.
• Malnutrición. 1004 Estado nutricional
Movilidad.
Características definitorias:
• Deterioro de la movilidad física.
• Déficit de autocuidado: alimentación,
baño.
• Desequilibrio nutricional: inferior a las
necesidades corporales.
• Deterioro de la memoria.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Actividades de ingerir, asimilar y metabolizar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y
producir energía.
PLACES:
• 00103 Deterioro de la deglución: Funcionamiento anormal del mecanismo de deglución asociado con déficit en la estructura
o función oral faríngea o esofágica.
• 00232 Obesidad: Problema en el cual el individuo un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo, que excede los
niveles de sobrepeso.
• 00233 Sobrepeso: Problema en el cual el individuo un nivel anormal o excesivo de grasa para su edad y sexo.
• 00178 Riesgo de deterioro de la función hepática: Vulnerable a una disminución de la función hepática, que puede
comprometer la salud.
• 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable: Vulnerable a la variación en los niveles sanguíneos de glucosa fuera de los
rangos normales, que puede comprometer la salud.
• 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico: Vulnerable a cambios en los niveles de electrolitos séricos.
• 00027 Déficit de volumen de líquidos: Disminución del líquido intravascular instersticial y/o intracelular. Se refiere a la
deshidratación, pérdida solo de agua, sin cambios en el sodio.
• 00026 Exceso de volumen de líquidos: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
• 00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos: Vulnerable a sufrir una disminución del volumen del líquido intravascular,
instersticial y/o intracelular.
• 00025 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos: Vulnerable a una disminución, aumento o cambio rápido de un
espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular, se refiere a la pérdida o aumento de líquidos corporales.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 1
Etiqueta diagnóstica: 1010 Estado de deglución I. Punción intravenosa.

Autocuidado comer. I. Monitorización neurológica.
00103 Deterioro de la deglución I. Monitorización respiratoria.
1913 Severidad de la I. Manejo del vomito.
Factores relacionados: lesión física. I. Alimentación.
• Anormalidad de la vía aérea superior.
• Deterioro neuromuscular. I. Alimentación por sonda.
• Obstrucción mecánica. I. Manejo de la nutrición.
• Retraso en el desarrollo. I. Cambio de posición.
• Lesión cerebral.
I. Terapia de deglución.
• Problemas neurológicos.
• Traumatismos. I. Monitorización de líquidos.
I. Reposición de líquidos.
Características definitorias: I. Terapia intravenosa.
• Ardor en el estómago.
• Dificultad para deglutir.
• Dolor epigástrico.
• Hematemesis.
• Informa acerca de algo atascado.
• Odinofagia. Enfermedades afines:
• Rechazo de los alimentos.
• Regurgitación. • Asma
• Tos nocturna. • T.C.E
• Vómitos. • E.V.C
• Atragantamiento.
• Infección pulmonar recurrente.
• Sangrado de tubo digestivo.
• Sensación de atragantamiento. • Trauma de cara y cuello.
• Tos. • Choque anafiláctico.
• Babeo.
• Caída de la comida de la boca.
CONTROL DE EMISIÓN
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Fecha

Hoja: 15
Etiqueta diagnóstica: 0303 Autocuidado comer. I. Fomento del ejercicio.

I. Asesoramiento nutricional.
00232 Obesidad. 1802 Conocimiento: dieta I. Ayuda con los autocuidados: Alimentación.
Factores relacionados: 1627 Conducta de pérdida

• Comer alimentos fritos frecuentemente. de peso.
• Conducta sedentaria >2 hrs/día.
• Consumo de bebidas azucaras.
• Disminución del tiempo de sueño.
• IMC >30 kg/talla2
Enfermedades afines:
• Diabetes mellitus.
• HTA.
• Hipotiroidismo.

CONTROL DE EMISIÓN
Nombre Equipo del Modelo del Cuidado de Enf. MCE. Paula Alina Juárez Rodríguez Dr. Rafael Antonio Barrera Zoreda
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Fecha Mayo 2018 Mayo 2018 Mayo 2018

Hoja: 16
Etiqueta diagnóstica: 0303 Autocuidado comer. I. Fomento del ejercicio.

I. Asesoramiento nutricional.
00233 Sobrepeso. 1802 Conocimiento: dieta I. Ayuda con los autocuidados: Alimentación.
Factores relacionados: 1627 Conducta de pérdida

de peso.
• Comer alimentos fritos frecuentemente.
• Conducta sedentaria >2 hrs/día.
• Consumo de bebidas azucaras.
• Disminución del tiempo de sueño.
• IMC >25 kg/talla2
• Diabetes mellitus
• HTA
• Hipotiroidismo
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 17
Etiqueta diagnóstica: 1004 Estado nutricionalI. Terapia intravenosa

I. Manejo de la medicación.
000178 Riesgo de deterioro de la 1007 Estado nutricional: I. Tratamiento por el consumo de sustancias
función hepática. energía. nocivas.
I. Control de infecciones.
Factores de riesgo: 1009 Estado nutricional I. Identificación de riesgos.
Ingestión de I. Vigilancia.
• Abuso de sustancias. nutrientes. I. Manejo de líquidos
• Agentes farmacológicos.
• Infección vírica. 0803Función hepática.
• Cirrosis Hepática.
• Hepatitis.
• Hígado graso.
• Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
• Tumor hepático.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 18
Etiqueta diagnóstica: 1004 Estado nutricional. I. Muestra de sangre capilar.

I. Terapia intravenosa.
00179 Riesgo de nivel de glucemia 2300 Nivel de glucemia. I. Reposición de líquidos.
inestable. I. Monitorización de líquidos.
2111 Severidad de la I. Manejo de la hiperglucemia.
Factores de riesgo: hiperglucemia. I. Manejo de la hipoglucemia.
I. Ministración de medicamentos: Vía
• Aumento de peso excesivo. 2113 Severidad de la subcutánea.
• Estrés excesivo. hipoglicemia. I. Ministración de medicamentos Vía oral.
• Ingesta diaria insuficiente. I. Ministración de medicamentos Vía
• Gestión ineficaz de la medicación. intravenosa.
• Gestión inadecuada de la diabetes.
• Diabetes mellitus tipo 1 y 2.

• Hipotiroidismo.
• Hipertiroidismo.
• Pancreatitis.
• Cetoacidosis.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 19
Etiqueta diagnóstica: 1902 Control del riesgo. I. Manejo de electrolitos.

1608 Control de los I. Terapia de hemodiálisis.
00195 Riesgo de desequilibrio síntomas. I. Manejo de líquidos/electrolitos.
electrolítico. 0600 Equilibrio electrolítico I. Manejo de la diarrea.
y ácido-base.
Factores de riesgo:
• Diarrea.
• Disfunción renal.
• Volumen de líquidos excesivo.
• Volumen de líquidos insuficiente.
• Vómitos.
• Disfunción de la regulación endocrina
(corticoesteroides).
• IRC.
• IRA.
• Diarrea.
• Choque.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 20

R. Pacientes con IAM: Medición de la Presión
Etiqueta diagnóstica: 0601 Equilibrio Hídrico. Venosa Central. *
0602 Hidratación. R. Pacientes con IAM: Vigilar las tendencias de
00027 Déficit de volumen de líquidos. 1015 Función la presión sanguínea y parámetros
gastrointestinal. hemodinámicos. *
Factores relacionados:
• Compromiso de los mecanismos I. Terapia intravenosa
reguladores. I. Flebotomía
• Pérdida importante del volumen de I. Cuidados cardiacos: agudos
líquidos. I. Manejo de líquidos/ electrólitos
I. Manejo de la eliminación urinaria.
Características definitorias: I. Manejo de la hipovolemia.
• Alteración en el estado mental. I. Manejo del shock
• Alteración en la turgencia de la piel. I. Manejo de la diarrea.
• Aumento en la concentración de la
orina.
• Aumento en la frecuencia cardiaca.
• Debilidad. Enfermedades afines:
• Disminución de la presión arterial.
• Disminución del llenado venoso. • Choque.
• Disminución de la producción de orina. • Pacientes post operados.
• Disminución en la turgencia de la • GEPI.
lengua.
• Sequedad de la piel.
• Sequedad de las mucosas.
• GPCE: IMSS-672-13 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con infarto agudo de miocardio.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 21

R. Pacientes con IAM: Vigilar las tendencias de
Etiqueta diagnóstica: 0601 Equilibrio Hídrico. la presión sanguínea y parámetros
0602 Hidratación. hemodinámicos. *
00026 Exceso de volumen de líquidos. R. Pacientes con IAM: Control del equilibrio de
líquidos. *
Factores relacionados: R. Pacientes con IAM: Medición de la Presión
• Ingesta excesiva de líquidos. Venosa Central. *
• Ingesta excesiva de sodio.
• Mecanismos de regulación I. Ministración de medicamentos.
comprometidos. I. Cuidados cardiacos: agudos.
I. Manejo de líquidos/ electrólitos.
Características definitorias: I. Manejo de líquidos.
• Alteración del patrón respiratorio. I. Manejo de la eliminación urinaria.
• Alteraciones en la presión arterial. I. Manejo de la hipervolemia.
• Anasarca. I. Manejo del shock.
• Aportes superiores a las pérdidas.
• Aumento de la PVC.
• Desequilibrio electrolítico. Enfermedades afines:
• Edema.
• Oliguria. • Choque.
• IRC, IRA.
* GPCE: IMSS-672-13 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con infarto agudo de miocardio.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 22

R. Pacientes con IAM: Vigilar las tendencias de
Etiqueta diagnóstica: 0601 Equilibrio hídrico. la presión sanguínea y parámetros
0602 Hidratación. hemodinámicos. *
00028 Riesgo de déficit de volumen de 0600 Equilibrio electrolítico
líquidos. y ácido-base. I. Punción intravenosa
I. Terapia intravenosa
Factores de riesgo: I. Reposición de líquidos.
• Alteraciones que afectan la absorción I. Cuidados cardiacos: agudos
de los líquidos. I. Manejo de la hipovolemia
• Extremos de edad. I. Administración de hemoderivados
• Factores que aumentan la necesidad de I. Monitorización de líquidos.
líquidos (estados hipermetabólicos). I. Sondaje vesical
• Fracaso de los mecanismos de I. Prevención del shock: volumen
regulación.
• Medicamentos (diuréticos).
• Pérdida excesiva de líquidos a través
de vías anormales (catéteres
permanentes). Enfermedades afines:
• Pérdida importante de volumen de • Choque.
líquidos. • IRC, IRA.
• Perdidas excesivas a través de vías • Diarrea.
normales (diarrea). • GEPI
• Sepsis.
• Quemaduras.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 23

Etiqueta diagnóstica: R. Pacientes con IAM: Vigilar las tendencias de
0601 Equilibrio hídrico. la presión sanguínea y parámetros
00025 Riesgo de desequilibrio de 0602 Hidratación. hemodinámicos. *
volumen de líquidos. 0600 Equilibrio electrolítico
y ácido-base. I. Terapia intravenosa.
Factores de riesgo: 0603 Severidad de la I. Reposición de líquidos.
• Ascitis. sobrecarga de líquidos. I. Monitorización de líquidos.
• Lesión por quemaduras. I. Cuidados cardiacos: agudos.
• Obstrucción intestinal. I. Manejo de la hipovolemia.
• Pancreatitis. I. Manejo de la hipervolemia.
• Régimen de tratamiento. I. Administración de hemoderivados.
• Sepsis. I. Reposición de líquidos.
• Traumatismo. I. Sondaje vesical.
I. Prevención del shock: volumen.
I. Cuidado de las heridas: quemaduras
• Quemaduras.
• Cirrosis hepática.
• Choque.
• IRC, IRA.
• Diarrea.
• GEPI.
• Sepsis.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 24
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
Secreción y excreción de los productos corporales de desecho.
PLACE:
• 00023 Retención urinaria: Vaciado incompleto de la vejiga.

• 00016 Deterioro de la eliminación urinaria: Disfunción en la eliminación urinaria.
• 00013 Diarrea: Eliminación de heces líquidas, no formadas.
• 00011 Estreñimiento: Disminución de la frecuencia normal de defecación, acompañada de eliminación dificultosa
e incompleta de heces o eliminación de heces excesivamente duras y secas.
• 00196 Motilidad gastrointestinal disfuncional: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica
en el sistema gastrointestinal.
• 00030 Deterioro del intercambio de gases: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de
carbono en la membrana alveolo-capilar.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 25

R. Cambio de soda vesical por sospecha de
Etiqueta diagnóstica: 0503 Eliminación urinaria. obstrucción debido a la sonda. *
2103-Severidad de los
00023 Retención urinaria. síntomas.
I. Sondaje vesical.
Factores relacionados: I. Monitorización de líquidos.
• Alta presión uretral. I. Manejo de la eliminación
• Inhibición del arco reflejo. I. Cuidados de la retención urinaria.
• Obstrucción del tracto urinario. I. Manejo de la medicación.
I. Manejo de líquidos.
• Anuria.
• Distención vesical.
• Disuria.
• Goteo de orina.
• Poliaquiuria.
• Tenesmo vesical.
• IRA
• CA de próstata
• Litiasis renal
* GPCE. ISSSTE-798- 2016 Intervenciones de enfermería en instalación de sonda vesical en pacientes hospitalizados en el segundo y tercer nivel
de atención.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 26
Etiqueta diagnóstica: 0503 Eliminación urinaria. I. Sondaje vesical.

2103 Severidad de los I. Monitorización de líquidos.
00016 Deterioro de la eliminación síntomas. I. Manejo de la eliminación
urinaria. I. Manejo de la medicación.
Factores relacionados: I. Manejo de electrolitos
• Deterioro sensitivo-motor
• Infección del tracto urinario
• Multicausalidad (enfermedades)
• Obstrucción anatómica
• Disuria
• Incontinencia urinaria
• Micciones frecuentes
• Nicturia
• Retención urinaria
• Urgencia urinaria Enfermedades afines:
• Anuria
• Poliuria • IRA
• IRC
• CA de próstata
• Litiasis renal
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Hoja: 27
Etiqueta diagnóstica: 0500 Continencia Intestinal. I. Terapia intravenosa.

0501 Eliminación Intestinal I. Manejo de la diarrea.
00013 Diarrea 2102 Nivel del dolor. I. Manejo de la medicación.
I. Manejo de líquidos/electrolíticos.
Factores relacionados: I. Control intestinal.
• Inflamación gastrointestinal I. Control de la ostomía.
• Irritación gastrointestinal I. Cuidados perineales.
• Malabsorción. I. Vigilancia de la piel.
• Ansiedad.
• Incremento en el nivel de estrés
• Abuso de laxantes.
• Alimentación enteral.
• Calambres.
• Dolor abdominal.
• Eliminación de > tres deposiciones Enfermedades afines:
liquidas en 24 hrs.
• Sonidos intestinales hiperactivos. • GEPI
• Urgencia intestinal. • Ansiedad
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Hoja: 28
Etiqueta diagnóstica: 0501 Eliminación Intestinal. I. Manejo de la nutrición

00011 Estreñimiento. 1615 Autocuidado de la I. Administración de medicación vía oral
ostomía. I. Control intestinal
Factores relacionados: 1015 Función I. Manejo del estreñimiento
• Cambios en los hábitos alimentarios. gastrointestinal. I. Administración de enema
• Deshidratación. I. Manejo de líquidos
• Disminución de la motilidad gastrointestinal. I. Cuidado de la ostomia.
• Debilidad de los músculos abdominales.
• Habitualmente reprime la urgencia para
defecar.
• La actividad física diaria promedio es
menor a la recomendada por sexo y edad.
• Absceso rectal.
• Agrandamiento prostático.
• Hemorroides.
• Obstrucción intestinal.
Características definitorias: Enfermedades afines:

• Cambios en el patrón intestinal.
• Cefalea. • Hiperplasia prostática.
• Disminución de la frecuencia de defecar. • Ansiedad.
• Disminución del volumen de las heces. • PO prostatectomía.
• Distensión abdominal.
• Dolor abdominal.
• Dolor al defecar.
• Heces duras formadas.
• Sangre roja brillante en las heces.
• Vómitos
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Hoja: 29

Etiqueta diagnóstica:
00196 Motilidad gastrointestinal 0501 Eliminación intestinal. I. Sondaje gastrointestinal.
disfuncional. 1015 Función I. Cuidados de la sonda gastrointestinal.
gastrointestinal. I. Disminución de la flatulencia.
Factores relacionados: 2109 Nivel del malestar I. Manejo de la diarrea.
• Alimentación enteral I. Administración de enema.
• Ansiedad. I. Asesoramiento nutricional.
• Desnutrición. I. Cuidado de la ostomia.
• Envejecimiento. I. Monitorización nutricional.
• Estilo de vida sedentario.
• Ingestión de material contaminado
• Abdomen distendido.
• Aceleración en el vaciado gástrico.
• Cambios en los ruidos intestinales.
• Cólico abdominal.
• Diarrea. Enfermedades afines:
• Dificultad para defecar. • Ansiedad
• Dolor abdominal. • PO prostatectomía
• Heces duras, formadas. • CA colón
• Nausea. • CA recto
• Residuo gástrico de color bilioso. • GEPI
• Vómitos. • Choque
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Hoja: 30
Etiqueta diagnóstica: 0402 Estado Respiratorio R. Utilizar el capnógrafo en pacientes con

intercambio gaseoso. ventilación mecánica para verificar la correcta
0030 Deterioro del intercambio de gases 0411 Respuesta de la instalación del tubo endotraqueal *
ventilación mecánica. En pacients con IAM
Factores relacionados: 0408 Perfusión tisular R. Administrar oxígeno a concentraciones
• Cambio de la membrana alveolo capilar pulmonar. prescritas: Pacientes con disnea, hipóxicos ocon
• Desequilibrio en la ventilación – insuficiencia cardiaca. **
perfusión. R. Monitorizar los aportes de oxígeno. **
R. Monitorización no invasiva de la saturación de
oxígeno. **
• Aleteo nasal. R. Monitorizar los factores determinantes del
• Color anormal de la piel (ej. Palidez, aporte de oxígeno. **
Piel oscura, cianosis). R. Mantener al paciente en reposo relativo. **
• Confusión.
• Diaforesis.
• Disnea. I. Monitorización de los signos vitales.
• Gasometría arterial anormal. I. Ayuda a la ventilación.
• Hipercapnia. I. Manejo de la vía aérea.
• Hipoxia. I. Monitorización respiratoria.
• Respiración anormal (ej. Frecuencia, I. Flebotomía: Muestra de sangre arterial.
ritmo y profundidad). I. Manejo de la ventilación mecánica invasiva.
• Somnolencia. I. Fisioterapia torácica.
• Taquicardia. I. Aspiración de las vías aéreas.
I. Disminución de la ansiedad.
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Hoja: 31
• Neumonía.
• Asma.
• Bronconeumonías.
• Insuficiencia respiratoria aguda.
• Derrame pleural.
• Tromboembolia.
• EPOC.
• Influenza.
• Cetoacidosis diabética.
• Infarto agudo con falla cardiaca.
*GPCE: SS-785-15 Intervenciones de enfermería para la prevención de neumonía asociada a la ventilación mecánica en el adulto hospitalizado en
áreas críticas en segundo y tercer nivel de atención.
** GPCE: IMSS-672-13 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con infarto agudo de miocardio.
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Hoja: 32
DOMINIO 4 ACTIVIDAD/REPOSO
Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

PLACE:
• 00095 Insomnio: Trastorno de la calidad y cantidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
• 00198 Trastorno del patrón de sueño: Interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño.
• 00088 Deterioro de la ambulación: Limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
• 00091 Deterioro de la movilidad en cama: Limitación del movimiento independiente para cambiar de posición en la cama.
• 00085 Deterioro de la movilidad física: Limitación del movimiento independiente o intencionado del cuerpo o extremidades.
• 00239 Riesgo de deterioro de la función cardiovascular: Vulnerable a factores que pueden dañar uno o más órganos
vitales, así como el propio sistema circulatorio.
• 00024 Disminución del gasto cardiaco: Cantidad de sangre bombeada inadecuada para las demandas metabólicas.
• 00240 Riesgo de disminución del gasto cardiaco. Vulnerable al bombeo de cantidad de sangre inadecuada para las
demandas metabólicas.
• 00032 Patrón respiratorio ineficaz: Inspiración o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
• 00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz: Vulnerable a la disminución de circulación gastrointestinal.
• 00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz: Vulnerable a la disminución de circulación renal.
• 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca: Vulnerable a la disminución de circulación coronaria.
• 00201 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cerebral: Vulnerable a la disminución de circulación cerebral.
• 00204 Perfusión tisular periférica ineficaz: Vulnerable a la disminución de circulación sanguínea periférica.
• 00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al destete: incapacidad para adaptarse a la disminución de los niveles de la
ventilación mecánica, que interrumpe y prolonga el periodo de destete.
• 00108 Déficit de autocuidado: Baño: Deterioro de la capacidad para realizar por uno mismo las actividades del baño.
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Hoja: 33
Etiqueta diagnóstica: 0004 Sueño. I. Control del estado de ánimo.

2002 Bienestar personal. I. Mejorar el sueño.
00095 Insomnio 0905 Concentración. I. Administración de medicamentos.
Factores relacionados: I. Manejo del dolor.
• Ansiedad. I. Terapia de relajación.
• Cambios hormonales.
• Depresión.
• Duelo.
• Estresores.
• Malestar físico.
• Obstáculo del entorno (p.ej.ruido
ambiental, exposición a la luz del
día/obscuridad, temperatura/humedad
ambiental, entorno no familiar).
• Siestas frecuentes.
• Alteración del estado de humor. • Depresión.
• Alteración de la concentración. • Dolor.
• Alteración en el patrón de dormir. • Ansiedad.
• Dificultad para iniciar el sueño. • Alcoholismo
• Dificultad para permanecer dormido.
• Temor.
• Patrón de sueño no reparador (p.ej.debido a las
responsabilidades del cuidador,
responsabilidades parentales, o a molestias
causadas por la persona que duerme con el).
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Hoja: 34
Etiqueta diagnóstica: 0004 Sueño. I. Control del estado de ánimo.

2002 Bienestar personal. I. Mejorar el sueño.
00198 Trastorno del patrón del sueño I. Administración de medicamentos.
Factores relacionados: I. Terapia de relajación.
• Ansiedad. I. Manejo ambiental.
• Factores ambientales (luz, ruido).
• Falta de intimidad.
• Inmovilización.
• Patrón de sueño no reparador.
• Interrupción causada por la persona
que duerme por el paciente.
• Cambios en el patrón de sueño.
• Despertarse sin querer. Enfermedades afines:
• Dificultad para conciliar el sueño.
• Insatisfacción con el sueño. • Depresión.
• No sentirse descansado. • Dolor.
• Ansiedad.
• Alcoholismo.
• Temor.
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Hoja: 35
Etiqueta diagnóstica: 0200 Ambular. I. Fomentar la mecánica corporal.

0208 Movilidad. I. Terapia de ejercicio ambulación
00088 Deterioro de la ambulación. 0211 Función esquelética. I. Ayuda con el autocuidado transferencia.
I. Cambio de posición.
Factores relacionados: I. Manejo del peso.
• Alteración en el funcionamiento I. Terapia de ejercicios movilidad articular.
cognitivo.
• Deterioro de la visión.
• Deterioro del equilibrio.
• Deterioro musculo esquelético.
• Dolor.
• Fuerza muscular insuficiente.
• Obesidad.
• Deterioro de la habilidad para bajar una
rampa. Enfermedades afines:
• Deterioro de la habilidad para caminar • PIC.
las distancias. • EVC.
• Deterioro de la habilidad para subir • Miastenia gravis.
escaleras. • Pie diabético.
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Hoja: 36
Etiqueta diagnóstica: 0203 Posición corporal. I. Cuidados del paciente encamado.

0212 Movimientos I. Cambio de Posición.
00091 Deterioro de la movilidad en cama coordinados. I. Alimentación.
1616 Rendimiento de los I. Baño: en cama
Factores relacionados: mecanismos corporales. I. Cuidados de los pies.
• Agente farmacéutico. I. Fomentar la mecánica corporal.
• Alteración en el funcionamiento
cognitivo.
• Conocimiento insuficiente de las
estrategias de la movilización.
• Deterioro músculo esquelético
• Dolor.
• Obesidad.
• Deterioro de la habilidad para cambiar Enfermedades afines:
de posición por sí mismo en la cama. • PIC.
• Deterioro de la habilidad para cambiar • EVC.
de posición sobre uno u otro costado. • Pie diabético.
• Deterioro de la habilidad para cambiar • TCE.
entre las posiciones sentadas con las
piernas estiradas y supinas.
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Hoja: 37
Etiqueta diagnóstica: 0200 Ambular. I. Cuidados del paciente encamado.

00085 Deterioro de la movilidad física. 0201 Ambular: Silla de I. Cambio de Posición
ruedas. I. Alimentación.
Factores relacionados: 0208 Movilidad. I. Baño en cama
• Agente farmacéutico. I. Cuidados de los pies
• Alteración en el funcionamiento I. Fomentar la mecánica corporal.
cognitivo. I. Ayuda con el autocuidado
• Conocimiento insuficiente de las
estrategias de la movilización.
• Deterioro músculo esquelético
• Dolor.
• Obesidad.
• Alteración en la integridad de las
estructuras óseas
• Deterioro sensorio perceptivo
• Dolor Enfermedades afines:
• PIC.
• Rigidez articular
Características definitorias: • EVC.
• Alteración de la marcha • Pie diabético.
• Dificultad para girarse • TCE.
• Disminución de las habilidades motores • Deterioro neurológico.
gruesas
• Disnea de esfuerzo
• Movimientos descoordinados
• Enlentecimiento del movimiento
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Hoja: 38
Etiqueta diagnóstica: 0405 Perfusión Tisular: I. Monitorización de los signos vitales.

Cardíaca I. Terapia intravenosa.
00239 Riesgo de deterioro de la función 0400 Efectividad de la I. Cuidados cardíacos.
cardiovascular bomba cardíaca I. Manejo de la arritmia.
0401 Estado Circulatorio I. Manejo del riesgo cardíaco.
Factores de riesgo: I. Manejo de líquidos/Electrólitos.
• Antecedentes de enfermedad I. Manejo de la hipervolemia.
cardiovascular. I. Manejo de la hipovolemia.
• Antecedentes familiares de enfermedad I. Manejo del shock.
cardiovascular.
• Conocimiento insuficiente de los
factores de riesgo modificables.
• Diabetes Mellitus.
• Dislipidemias.
• Edad >65 años.
• Hipertensión. Enfermedades afines:
• Obesidad. • IAM
• Tabaquismo. • ICC
• Hipertensión arterial
• Choque
• TCE
• Arritmias
• Dislipidemia
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Hoja: 39

En pacientes con IAM: *
Etiqueta diagnóstica: 0405 Perfusión Tisular: R. Obtener ECG de 12 derivaciones.*
Cardíaca. R. Vigilar las tendencias de la presión
00024 Disminución del gasto cardiaco 0400 Efectividad de la sanguínea y parámetros hemodinámicos.*
bomba cardíaca. R. Monitorizar el ritmo y frecuencia cardíaca de
Factores relacionados: 0401 Estado Circulatorio. manera continua. *
• Alteración de la contractilidad R. Vigilar la función renal. *
• Alteración de la frecuencia cardíaca R. En caso de hipotensión por fibrinolítico: tomar
• Alteración del ritmo cardíaco la PA cada 5 min; elevar las piernas del paciente
• Alteración de la poscarga y disminuir la velocidad de infusión.*
R. Suministrar fármacos inotrópicos, según
prescripción médica. *
• Presencia de ruido cardíaco S3 o S4
R. Uso de amiodarona o digitálicos IV, según
• Tos prescripción médica, en caso de respuesta
• Bradicardia ventricular rápida en presencia de Insuficiencia
• Cambios en el electrocardiograma cardíaca aguda concomitante o hipotensión*
• Palpitaciones R. Control de electrolíticos que aumenten el
• Taquicardia riesgo de disrritmias.*
• Alteración de la presión arterial R. Aplicar cardioversión a las arritmias mal
• Aumento de la resistencia vascular toleradas. *
sistémica R. Instaurar asistencia respiratoria de acuerdo
• Color anormal de la piel con los gases sanguíneos. *
• Piel fría y sudorosa R. Administrar oxígeno*
• Oliguria R. Monitorizar los factores determinantes del
• Llenado capilar prolongado aporte de oxígeno.*
• Disminución de los pulsos periféricos R. Mantener al paciente en reposo relativo.*
• Disnea
I. Monitorización de los signos vitales.
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Hoja: 40
I. Cuidados cardíacos: agudos.

I. Manejo de la arritmia.
I. Manejo del riesgo cardíaco.
I. Regulación hemodinámica.
I. Manejo de líquidos/ electrólitos.
I. Manejo de la hipervolemia.
I. Manejo de la hipovolemia.
I. Manejo del shock.
• IAM
• ICC
• Hipertensión arterial
• Choque
• TCE
• Arritmias
• Dislipidemia
• Sx de taponamiento cardiaco
*GPCE: IMSS-672-13 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con infarto agudo de miocardio.
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Hoja: 41

R. Monitorizar ritmo y frecuencia cardíaca continua.*
Etiqueta diagnóstica: 0405 Perfusión Tisular:
Cardíaca. I. Monitorización de los signos vitales.
00240 Riesgo de disminución del gasto 0400 Efectividad de la I. Terapia intravenosa.
cardiaco. bomba cardíaca. I. Cuidados cardíacos.
0401 Estado Circulatorio. I. Cuidados cardíacos: agudos.
Factores de riesgo: I. Terapia intravenosa.
• Alteración de la contractilidad. I. Manejo de la arritmia.
• Alteración de la frecuencia cardíaca. I. Manejo del riesgo cardíaco.
• Alteración del ritmo cardíaco. I. Regulación hemodinámica.
• Alteración de la poscarga. I. Manejo de líquidos/ electrólitos.
I. Manejo de la hipervolemia.
I. Manejo del shock.
• IAM.
• ICC.
• Hipertensión arterial.
• Choque.
• TCE.
• Arritmias.
• Dislipidemia.
• Sx de taponamiento cardiaco.
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Hoja: 42

00032 Patrón respiratorio ineficaz 0415 Estado respiratorio. R. Suspensión diaria de la sedación para valorar
0403 Estado respiratorio: el posible progreso de destete de laventilación
Factores relacionados: ventilación. mecánica*
• Ansiedad. 0402 Estado respiratorio:
• Deformidad de la pared torácica intercambio gases. I. Manejo de la vía aérea.
• Deterioro músculo-esquelético. I. Manejo del asma.
• Deterioro neurológico I. Monitorización respiratoria.
• Deterioro neuromuscular I. Administración de la medicación.
• Dolor I. Administración de la medicación nasal.
• Fatiga de los músculos de la respiración I. Aspiración de las vías aéreas.
• Obesidad I. Destete de la ventilación mecánica.
Características definitorias: I. Disminución de la ansiedad.
• Aleteo nasal I. Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
• Alteración de los movimientos torácicos
• Bradipnea
• Disnea
• Fase espiratoria prolongada Enfermedades afines:
• Ortopnea
• Patrón respiratorio anormal (ej. • Choque.
Frecuencia, ritmo y profundidad) • Quemaduras.
• Respiración con los labios fruncidos • T.C.E.
• Taquipnea • Asma.
• Uso de los músculos accesorios para • E.V.C
respirar • SCA.
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Hoja: 43
Etiqueta diagnóstica: 0404 Perfusión Tisular I. Terapia intravenosa.

órganos abdominales. I. Cuidados cardiacos. Agudo.
00202 Riesgo de perfusión 1015 Función I. Cuidados de sonda gastrointestinal.
gastrointestinal ineficaz. gastrointestinal. I. Disminución de la hemorragia digestiva.
0413 Severidad de la I. Manejo de shock.
Factores de riesgo: pérdida de sangre. I. Manejo de líquidos.
I. Vigilancia.
• Aneurisma Aorto abdominal.
• Coagulopatía intravascular diseminada.
• Coagulopatía.
• Deterioro de la función hepática.
• Edad > de 60 años.
• Enfermedad renal(Riñón poli quístico,
estenosis de la arteria renal, fallo renal)
• Enfermedad vascular.
• Evento vascular cerebral.
• Hemorragia gastrointestinal
• Inestabilidad hemodinámica. Enfermedades afines:
• IAM.
• Síndrome compartimental abdominal. • Cirrosis Hepática.
• Tiempo de protrombina (TP). • IAM
• Tiempo de tromboplastina parcial anormal). • Hemorragia gastrointestinal aguda.
• Trastornos gastrointestinales (ulceras, • Pancreatitis.
colitis isquémica, pancreatitis). • Varices gastroesofágicas
• Traumatismo.
• STDB
• Varices gastroesofágicas.
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Hoja: 44
Etiqueta diagnóstica: 0404 Perfusión tisular: I. Terapia intravenosa

celular. I. Cuidados de la sonda vesical
00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz 1015 Función renal. I. Manejo de shock
I. Manejo de líquidos
Factores de riesgo: I. Vigilancia
• Alteración en el metabolismo. I. Manejo de la hipotensión
• Cirugía cardíaca.
• Embolia vascular.
• Enfermedad renal.
• Exposición a nefrotoxina.
• Glomerulonefritis.
• Hipertensión.
• Hipovolemia.
• Hipoxia.
• Infección.
• Necrosis cortical bilateral. Enfermedades afines:
• Nefritis intersticial.
• PO cx cardiaca.
• Pielonefritis.
• Choque.
• Sexo femenino.
• HTA.
• Síndrome compartimental abdominal.
• Hemorragias.
• Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS).
• Tabaquismo.
• Traumatismo.
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Hoja: 45

En pacientes con IAM:*
Etiqueta diagnóstica: 0405 Perfusión Tisular: R. Obtener ECG de 12 derivaciones.*
Cardíaca. R. Determinar marcadores séricos en fase
00200 Riesgo de disminución de la 0422 Perfusión tisular. aguda (DPK, LDH, AST)*
perfusión tisular cardiaca. 0400 Efectividad de la R. Revascularización precoz al paciente no
bomba cardiaca. revascularizado previamente. *
Factores de riesgo: R. Uso de nitratos si no hay hipotensión.*
• Abuso de sustancias (tabaco). R. Control de electrolitos que aumenten el riesgo
• Agente farmacéutico. de disrritmias.*
• Antecedentes familiares de enfermedad R. Aplicar cardioversión a las arritmias mal
cardiovascular. toleradas.*
• Cirugía cardiovascular. R. Instaurar asistencia respiratoria de acuerdo
• Conocimiento insuficiente acerca de los con los gases sanguíneos. *
factores de riesgo modificables (ej. R. Administrar oxígeno a concentraciones
Tabaquismo, estilo de vida sedentario, prescritas: Pacientes con disnea, hipóxicos ocon
obesidad). insuficiencia cardiaca.*
• Diabetes Mellitus. R. Monitorizar los aportes de oxígeno. *
• Elevación de la proteína C reactiva. R. Monitorización no invasiva de la saturación de
• Espasmo de la arteria coronaria. oxígeno.*
• Hiperlipidemia. R. Monitorizar los factores determinantes del
• Hipertensión. aporte de oxígeno.*
• Hipovolemia. R. Mantener al paciente en reposo relativo.*
• Hipoxia.
• Taponamiento cardíaco. I. Oxigenoterapia.
I. Punción intravenosa.
I. Regulación hemodinámica.
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Hoja: 46
I. Manejo del riesgo cardíaco.
I. Manejo de la hiperglucemia.
I. Medicación
• PO cx cardiaca
• IAM
• CID
• Choque
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Hoja: 47

R. En pacientes con EVC, monitorizar y controlar la
Etiqueta diagnóstica: 0406 Perfusión presión arterial sobretodo en pacientes hipertensos.
tisular: cerebral R. En pacientes con EVC, ministración de nuevos
00201 Riesgo de perfusión tisular 0422 Perfusión anticoagulantes orales, o warfarina.*
cerebral ineficaz. tisular R. En pacinetes con EVC, vigilar signos y síntomas
0909 Estado de infarto hemisférico como arritmia cardiaca,
Factores de riesgo: neurológico neumonía, presión de pulso mayor a 60 mmHg.*.
• Aneurisma cerebral. R. En pacientes con EVC, incluir en el plan de
• Aterosclerosis aortica. cuidados aspectos físicos, funcionales, cognitivos y de
• Coagulopatía intravascular diseminada funcionamiento de la comunicación.*
(CID).
• Embolismo. I. Manejo de las convulsiones.
• Endocarditis infecciosa. I. Tratamiento del edema cerebral.
• Estenosis carotidea. I. Precauciones contra las convulsiones.
• Estenosis mitral. I. Precauciones con la hemorragia subaracnoidea.
• Fibrilación auricular. I. Manejo de la terapia trombolítica.
• Hipercolesterolemia. I. Monitorización neurológica.
• Hipertensión. I. Manejo de la hipertensión
• IAM. I. Manejo de la hipoglicemia
• Miocardiopatía dilatada. I. Manejo del dolor
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Hoja: 48
• Segmento ventricular izquierdo acinético.

• Tumor cerebral. Enfermedades afines:
• Tumor cerebral.
• EVC.
• TCE.
• Tromboembolia.
*GPCE: SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er
nivel de atención.
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Hoja: 49
Etiqueta diagnóstica: 0407 Perfusión tisular I. Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.

00204 Perfusión tisular periférica periférica. I. Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
ineficaz. 0401 Estado circulatorio. I. Precauciones del embolismo.
2115 Severidad de la I. Monitorización de las extremidades inferiores.
Factores relacionados: enfermedad arterial I. Precauciones circulatorias.
• Conocimiento insuficiente sobre los factores periférica. I. Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
agravantes (ej. Tabaquismo, estilo de vida
sedentario, traumatismos, obesidad, ingesta de
I. Vigilancia de la piel.
sal, inmovilidad).
• Hipertensión.
• Tabaquismo.
• Coagulopatías.
• Alteración de las características de la piel (color,
elasticidad, vello, hidratación, uñas, sensibilidad,
temperatura). Enfermedades afines:
• Ausencia o disminución de pulsos periféricos.
• Disminución de la presión arterial en las
• Diabetes mellitus tipo 1 y 2
extremidades.
• Dolor en las extremidades. • HTA
• Edema. • IRC
• Las extremidades inferiores no recuperan su
color al bajarlas después de 1 minuto de
elevación.
• Palidez de la piel a la elevación de las
extremidades.
• Retraso en la curación de las heridas periféricas
• Tiempo de llenado capilar >3 segundos.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 50

00034 Respuesta ventilatoria disfuncional al 0407 Perfusión tisular R. Suspensión diaria de la sedación para
destete periférica. valorar el posible progreso de destete de la
Factores relacionados: 0401 Estado circulatorio. ventilación mecánica*
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas 2115 Severidad de la
• Dolor
• Ansiedad
enfermedad arterial I. Precauciones del embolismo.
• Conocimientos insuficientes sobre el proceso de destete periférica. I. Monitorización de las extremidades
• Impotencia. inferiores.
• Incertidumbre sobre la capacidad para el destete. I. Precauciones circulatorias.
• Temor I. Manejo de la sensibilidad periférica
• Historia de dependencia ventilatoria >4 días alterada.
• Ritmo inapropiado del proceso de destete I. Vigilancia de la piel.
• Ansiedad.
• Aumento de la frecuencia cardiaca respecto a la
basal(<20 latidos/minuto).
• Aumento de la presión arterial respecto a la basal (<20
mmHg).
• Aumento moderado de la frecuencia respiratoria basal. Enfermedades afines:
• Color anormal de la piel
• Deterioro de la capacidad de responder a la instrucción.
• Diaforesis.
• Neumonía.
• Disminución de la entrada de aire durante la • Choque.
auscultación. • Cirugía complicada.
• Uso de los músculos accesorios para la respiración • Derrame pleural.
• Necesidad de oxígeno. • Síndrome de dificultad respiratoria.
• Disminución del nivel de conciencia.
• Respiración descoordinada con el ventilador.
• Respiración jadeante.
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Hoja: 51
Etiqueta diagnóstica: 0301 Autocuidados: Baño. I. Ayuda con el autocuidado baño/higiene.

0305 Autocuidados: I. Baño.
00108 Déficit de autocuidado: baño. Higiene. I. Cuidados del cabello y del cuero cabelludo.
I. Mantenimiento de la salud bucal.
Factores relacionados: I. Autocuidado de los oídos.
• Alteración en el funcionamiento cognitivo. I. Autocuidado de los ojos.
• Debilidad. I. Autocuidado de los pies.
• Desordenes perceptuales. I. Autocuidado de las uñas.
• Deterioro de la capacidad para percibir I. Cuidados perineales.
una parte del cuerpo.
• Deterioro musculo esquelético.
• Deterioro neuromuscular.
• Dolor.
• Obstáculos ambientales.
• Deterioro de la capacidad para acceder al
cuarto de baño. Enfermedades afines:
• Deterioro de la capacidad para lavarse el
cuerpo. • Deterioro neurológico
• Deterioro de la capacidad para regular el • TCE
agua del baño. • EVC
• Deterioro de la capacidad para secarse el
cuerpo.
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Hoja: 52
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN
Sistema de procesamiento de la información humana que incluye atención, orientación, sensación,

percepción, cognición y comunicación.
PLACE:
• 00128 Confusión aguda: Inicio brusco de alteraciones reversibles de la conciencia, atención, conocimiento, y
percepción que se desarrollan en un corto periodo de tiempo.
• 00131 Deterioro de la memoria: Incapacidad para recordar o recuperar parcelas de información o habilidades
conductuales.
• 00129 Confusión crónica: Deterioro irreversible, de larga duración y/o progresivo del intelecto o la personalidad,
caracterizado por la disminución de la habilidad de interpretar estímulos ambientales, disminución para la capacidad
para los procesos de pensamiento intelectuales manifestada por trastornos de la memoria, la orientación y la
conducta.
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Hoja: 53
Diagnóstico de enfermería Resultados Intervenciones y recomendaciones*

R. R. Documentar la valoración neurológica con la
Etiqueta diagnóstica: 0916 Nivel de delirio. escala de Glasgow en pacientes con EVC*
0901 Orientación cognitiva.
00128 Confusión aguda. 0912 Estado neurológico.
I. Monitorización Neurológica.
Factores relacionados: I. Manejo de las alucinaciones.
• Abuso de sustancias. I. Manejo del delirio.
• Alteración del ciclo sueño I. Administración de medicación.
• Vigilia. I. Disminución de la ansiedad.
• Delirio. I. Prevención de caídas.
• Demencia. I. Sujeción física.
I. Ayuda con el autocuidado.
• Edad >60 años
• Agitación.
cognitivo.
• Alteración en el funcionamiento Enfermedades afines:
psicomotor.
• Alteración en el nivel de conciencia. • Deterioro neurológico.
• Alucinaciones. • EVC.
• Incapacidad para iniciar una conducta • TCE.
dirigida al logro de un objetivo. • Tumor cerebral.
• Incapacidad para lograr una conducta
intencionada.
* GPCE: SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er
nivel de atención.
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Hoja: 54
Etiqueta diagnóstica: 0908 Memoria. I. Orientación de la realidad.

0900 Cognición. I. Monitorización neurológica.
00131 Deterioro de la memoria. 0905 Concentración. I. Estimulación cognitiva.
I. Manejo ambiental seguridad.
Factores relacionados: I. Manejo de la demencia.
• Alteración en el volumen de líquidos. I. Manejo de la medicación.
• Anemia.
• Desequilibrio electrolítico.
• Deterioro neurológico.
• Distracciones en el ambiente.
• Hipoxia.
• Incapacidad para aprender nueva
información.
• Incapacidad de poner en práctica una
habilidad previamente aprendida. Enfermedades afines:
• Incapacidad para recordar eventos.
• Incapacidad para recordar información • Deterioro neurológico.
sobre los hechos. • TCE.
• Incapacidad para recordar si ya se ha • Tumor cerebral.
realizado una conducta. • Tromboembolismo.
• Incapacidad para retener nueva
información.
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Hoja: 55

R. Documentar la valoración neurológica con la
Etiqueta diagnóstica: 0920 Nivel de demencia. escala de Glasgow en pacientes con EVC.
0901 Orientación cognitiva.
0912 Estado neurológico:
00129 Confusión crónica conciencia.
I. Monitorización Neurológica.
Factores relacionados: I. Manejo de las alucinaciones.
• Demencia multi-infarto. I. Manejo del delirio.
• Enfermedad de Alzheimer. I. Administración de medicación.
• Evento vascular cerebral. I. Prevención de caídas.
• Lesión cerebral. I. Sujeción física.
I. Ayuda con el autocuidado.
• Alteración en la personalidad.
• Alteración en la respuesta a estímulos.
• Alteración progresiva del
funcionamiento cognitivo.
• Alteraciones en la memoria a corto
plazo. Enfermedades afines:
• Alteraciones en la memoria a largo • Deterioro neurológico.
plazo. • EVC.
• Deterioro cognitivo crónico. • TCE.
• Deterioro del funcionamiento social. • Tumor cerebral.
• Nivel normal de conciencia • Tromboembolismo.
• Trastorno cerebral orgánico. • Alzheimer.
* GPCE: SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er nivel de
atención.
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Hoja: 56
DOMINIO 6 AUTOPERCEPCIÓN
Conciencia del propio ser.
PLACE:
• 00124 Desesperanza: Estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones
personales y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.
• 00118 Trastorno de la imagen corporal: Confusión en la imagen mental del yo físico.
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Hoja: 57
Etiqueta diagnóstica: 1201 Esperanza. I. Apoyo emocional

1206 Deseo de vivir. I. Dar esperanza
00124 Desesperanza 1409 Autocontrol de la
depresión.
Factores relacionados: 1204 Equilibrio emocional.
• Aislamiento social.
• Deterioro de la afección fisiológica
• Estrés crónico.
• Pérdida de la confianza en el poder
espiritual.
• Restricción de la actividad prolongada.
• Cambios en el patrón de sueño.
• Claves verbales pesimistas.
• Contacto visual escaso.
• Disminución de la verbalización. Enfermedades afines:
• Disminución de las emociones.
• Disminución del apetito. • Diversas enfermedades que requieren hospitalización.
• Implicación en el autocuidado
inadecuada.
• Pasividad.
• Evitar al personal de salud.
• Disminución de la respuesta a
estímulos.
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Hoja: 58

00118 Trastorno de la imagen corporal. 1201 Esperanza. I. Apoyo emocional.
1206 Deseo de vivir. I. Asesoramiento.
Factores relacionados: 1409 Autocontrol de la I. Ayuda con el autocuidado.
• Procedimiento quirúrgico. depresión. I. Escucha activa.
• Régimen de tratamiento. I. Facilitar el duelo.
1204 Equilibrio emocional.
• Transición en el desarrollo. I. Manejo del dolor.
• Traumatismo.
I. Mejorar el afrontamiento.
• Alteración en el funcionamiento cognitivo.
• Enfermedad. I. Mejora de la imagen corporal.
• Alteración de la autopercepción.
• Alteración del funcionamiento del cuerpo
• Alteración en el funcionamiento cognitivo.
• Deterioro del funcionamiento psicosocial.
• Incongruencia espiritual.
• Centrar la atención en las fortalezas anteriores.
• Centrar la atención en las funciones anteriores.
• Conductas de control del propio cuerpo.
• Evitar mirar o tocar su cuerpo. Enfermedades afines:
• Exagerar los logros. • Pie diabético.
• Percepción que refleja una visión alterada de la • Sobrepeso.
propia apariencia corporal.
• Preocupación de la pérdida. • Obesidad.
• Rechazo a reconocer el cambio. • Anorexia.
• Respuesta no verbal a cambios corporales • Procedimiento quirúrgico.
percibidos.
• Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
• Sobreexposición de una parte del cuerpo.
• Temor a la reacción de otros.
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Hoja: 59
Dominio 7 Rol/Relaciones
Conexiones o asociaciones positivas o negativas entre las personas o grupos de las personas y la
manera en que esas conexiones se demuestran.
PLACE:
• 00060 Interrupción de los procesos familiares: Cambio en las relaciones y/o en el funcionamiento familiar.
• 00055 Desempeño ineficaz del rol: Patrón de conducta y expresión propia que no concuerda con el contexto
ambiental, las normas y las expectativas.
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Hoja: 60
Etiqueta diagnóstica: 2602 Funcionamiento de la I. Apoyo emocional.

familia. I. Asesoramiento.
00060 Interrupción de los procesos 2600 Afrontamiento de los I. Escucha activa.
familiares. procesos de la familia. I. Mejorar el afrontamiento.
I. Apoyo a la familia.
Factores relacionados: I. Estimulación de la integridad familiar.
• Alteración en las finanzas familiares .
• Cambio de poder entre los miembros de
la familia
• Cambio en el estado de salud de un
mimbro de la familia
• Crisis situacional
• Alteración de la resolución de conflictos
familiares
• Alteración en la satisfacción familiar
• Cambio en el patrón de relaciones Enfermedades afines:
• Cambio en los patrones de
comunicación • Diversas enfermedades que requieren hospitalización.
• Disminución de apoyo mutuo
• Cambios en las conductas de reducción
del estrés
• Disminución en la disponibilidad de
apoyo emocional
• Cambio en las tareas asignadas
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Hoja: 61
Diagnóstico de enfermería Resultados Intervenciones y Recomendaciones
Etiqueta diagnóstica: 2600 Afrontamiento de los I. Apoyo emocional.

procesos de la familia. I. Asesoramiento.
00055 Desempeño ineficaz del rol. 1302 Afrontamiento de I. Escucha activa.
problemas. I. Mejorar el afrontamiento.
Factores relacionados: I. Apoyo a la familia.
• Expectativas del rol poco realistas, modelo del rol I. Estimulación de la integridad familia.
inadecuado, nivel educativo bajo, abuso de sustancias,
alteración de la imagen corporal, enfermedad física,
fatiga, problemas de salud mental, económicamente
desfavorecidos, factoresestresantes.
• Ansiedad, depresión, discriminación, ejecución
inefectiva del rol, cambio en la autopercepción del rol,
impotencia, incertidumbre, motivación insuficiente,
negación del rol.
• Diversas enfermedades que requieren hospitalización.
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Hoja: 62
DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
Convivir con los eventos /procesos vitales.
PLACE:
• 00146 Ansiedad: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta
autónoma; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.
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Hoja: 63

En pacientes con IAM: *
Etiqueta diagnóstica: 1211 Nivel de Ansiedad. R. Considerar la administración de
1216 Nivel de Ansiedad tranquilizantes, según prescripción médica.*
00146 Ansiedad. social. R. Proporcionar seguridad a los pacientes y
1212 Nivel de Estrés. a las personas que se encuentren próximas.*
• Abuso de sustancias.
I. Enseñanza: Procedimiento/Tratamiento.
• Amenaza de muerte
I. Disminución de la ansiedad.
• Amenaza para el estado actual.
I. Mejorar el afrontamiento.
• Crisis situacional. I. Terapia de relajación.
• Estresores. I. Manejo ambiental.
• Grandes cambios I. Apoyo emocional
• Herencia
• Necesidades no satisfechas
• Angustia
• Aprensión
• Arrepentimiento
• Incertidumbre
• Irritabilidad
• Nerviosismo
• Temor
• Confusión
• Disminución de la habilidad para solucionar
problemas
• Preocupación
• Tendencia a culpar a otros
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Hoja: 64
• Inquietud
• Insomnio Enfermedades afines:
• Aumento de la sudoración
• Aumento de la tensión • Diversas enfermedades que requieren hospitalización.
• Temblor de manos
• Temblores
• Tensión facial
• Voz temblorosa
• Alteración en el patrón del sueño
• Diarrea
• Dificultad para inicial la micción
• Disminución de la frecuencia cardíaca
• Disminución de la presión arterial
• Dolor abdominal
• Fatiga
• Frecuencia urinaria
• Mareos
• Nauseas
• Urgencia urinaria
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Hoja: 65
DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES
Principios subyacentes en la conducta, pensamiento y comportamientos sobre los actos costumbres o

instituciones considerados como ciertos o dotados de un valor intrínseco.
PLACE:
• 00244 Riesgo de deterioro de la toma de decisiones independientes: Vulnerable a un proceso de toma de

decisiones sobre los cuidados sanitarios que no incluye el conocimiento del afectado ni tiene en cuenta las normas
sociales o que no acontece en un entorno flexible, teniendo como resultado una decisión insatisfactoria.
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Hoja: 66

R. Capacitar al personal encargado de administrar la medicación
Etiqueta diagnóstica: ***Fortalecer la toma de R. Revisar de manera periódica las causas y soluciones para
evitar nuevos errores.
decisiones. R. Almacenar los medicamentos de alto riesgo en un lugar
00244 Riesgo de deterioro de la toma ***Elaborar información diferente del resto de los medicamentos.
de decisiones independientes** sobre la medicación. R. Reducir el número de presentaciones de medicamentos de
***Entorno seguro de la alto riesgo para disminuir la posibilidad de error.
Factores de riesgo: asistencia sanitaria. R. Verificar alergias del paciente así como tratamientos previos.
R. Utilizar antes, durante y posterior a la transcripción y
• Inseguridad para discutir de manera
administración de medicamentos los correctos de la medicación.
abierta opciones de cuidados R. Sensibilizar a todos los profesionales que manejan los
sanitarios y tomar decisiones, poca medicamentos sobre el impacto que puede tener un error por
experiencia en la toma de decisiones, medicación.
información insuficiente en relación a R. Promover prácticas seguras con cloruro de potasio y otras
soluciones concentradas de electrólitos.
las opciones de cuidados sanitarios,
R. Colocar una etiqueta que diga CUIDADO-ALTO RIESGO a
tiempo insuficiente para discutir las las soluciones preparadas con electrólitos concentrados antes
opciones de cuidados, conocimiento de su administración.
insuficiente en farmacología.
• Diversas enfermedades que requieren hospitalización.
* GPCE IMSS-712-14: Intervenciones de Enfermería para la Seguridad en la Administración de Medicamentos de Alto Riesgo en el Adulto
**NANDA modificada
***NOC modificada
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Hoja: 67
DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Ausencia de peligros, lesión o alteración del sistema inmunitario; preservación de pérdidas y de la
seguridad y la protección.
PLACES:
• 00004 Riesgo de infección: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógeno.

• 00039 Riesgo de aspiración: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos.
• 00035 Riesgo de lesión: Vulnerable a una lesión física debido a la interacción de condiciones ambientales con
los recursos adaptativos y defensivos de la persona que puede comprometer la salud.
• 00155 Riesgo de caídas: Vulnerable a un aumento de susceptibilidad a las caídas que puede causar daño físico.
• 00046 Deterioro de la integridad cutánea: Alteración de la epidermis y/o la dermis.
• 00044 Deterioro de la integridad tisular: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema integumentario, fascia
muscular, músculo, tendón, hueso, cartílago, cápsula articular y/o ligamentos.
• 00031 Limpieza ineficaz de la vía aérea: Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio para mantener las vías aéreas permeables.
• 00246 Retraso en la recuperación quirúrgica: Vulnerable a un aumento de días de postoperatorio requeridos
para iniciar y realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
• 00206 Riesgo de sangrado: Vulnerable a una disminución del volumen de sangre.
• 00249 Riesgo de úlceras por presión: Vulnerable a una lesión de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial,
generalmente sobre una prominencia ósea como resultado de la presión con o sin cizallamiento.
• 00006 Hipotermia: Temperatura corporal superior al rango normal diurno debido a un fallo en la termorregulación.
• 00007 Hipertermia: Temperatura corporal superior al rango normal diurno debido a un fallo en la termorregulación.
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Hoja: 68
Diagnóstico de enfermería Resultados Intervenciones y Recomendaciones*
Etiqueta diagnóstica: 0703- Severidad de la R. Valorar criterios clínicos que identifiquen la

infección. presencia de neumonía asociada a la ventilación
00004 Riesgo de infección. 1902- Control de riesgo. (NAV): Nuevos infiltrados, leucocitosis, fiebre,
secreciones traqueobronqueales purulentas.*
Factores de riesgo: R. Evitar posición supina en pacientes con ventilación
• Conocimientos insuficientes para mecánica para evitar la NAV.*
evitar la exposición a los agentes
patógenos.
R. Elevar la cabecera del paciente con VM de 30-45°
• Desnutrición. para evitar NAV.*
• Enfermedad crónica. R. Realizar toma de secreciones endotraqueales para
• Procedimiento invasivo. realizar un cultivo.*
• Aumento de la exposición ambiental a R. Utilizar solución con gluconato de clorhexidina al 2%
agentes patógenos. para el aseo bucal.*
• Defensas primarias inadecuadas.
R. Evitar el cambio del circuito de ventilación mecánica
• Alteración en la integridad cutánea
• Alteración en la perístasis.
excepto cuando este sucio o dañado.*
• Disminución de la acción ciliar. R. Cambio de Sonda cuando el pH urinario sea mayor
• Retención de los líquidos corporales. a 6.7. **
• Tabaquismo. R. Cambio de soda vesical por sospecha de
• Defensas secundarias inadecuadas. obstrucción debido a la sonda. **
• Disminución en la hemoglobina. R. Monitorización del sondaje vesical. **
• Inmunización inadecuada. R. Utilización de guantes estériles para la
• Inmunosupresión.
manipulación de la sonda vesical. **
• Leucopenia.
• Supresión de la respuesta R. Evitar desconectar el circuito cerrado de la sonda
inflamatoria. vesical para tomar muestras. **
R. Vaciar la bolsa de drenaje de sonda vesical cada 4-
6 horas o cuando este a un 75% de su capacidad.
**
R. Vaciar a bolsa recolectora de orina en
CONTROL DE EMISIÓN
Firma

Hoja: 69
contenedores limpios e individuales. **
I. Protección contra la infección.

I. Control de enfermedades transmisibles.
I. Cuidados de la piel: zona del injerto.
I. Cuidados de la piel: Zona donante.
I. Cuidado de las heridas.
I. Cuidado de las ulceras por presión.
I. Cuidados del paciente amputado.
I. Cuidados del sitio de incisión.
• Desnutrición.
• Lesiones de la piel.
• Ventriculostomía lumbar.
• Desnutrición.
• Enfermedad crónica.
• Procedimiento invasivo.
** GPCE. ISSSTE-798- 2016 Intervenciones de enfermería en instalación de sonda vesical en pacientes hospitalizados en el segundo y tercer nivel
de atención.
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Hoja: 70

R. Vigilar la presencia de disfagia o alteraciones de la
Etiqueta diagnóstica: 0410 Estado respiratorio: movilidad para reducir el riesgo de asfixia o aspiración
permeabilidad de las vías en pacientes con EVC.*
00039 Riesgo de aspiración. respiratorias.
1010 Estado de deglución. I. Manejo de la vía aérea.
Factores de riesgo: I. Precauciones para evitar la aspiración.
• Alimentación enteral. I. Aspiración de la vía aérea.
• Aumento del residuo gástrico. I. Cambio de posición.
• Cirugía de cuello. I. Mejora de la tos.
• Cirugía facial. I. Monitorización neurológica.
• Cirugía oral. I. Monitorización respiratoria.
• Depresión del reflejo nauseoso. I. Alimentación enteral por sonda
• Deterioro de la capacidad para I. Ayuda con el autocuidado alimentación.
deglutir.
I. Manejo de la demencia.
• Disminución de la motilidad
gastrointestinal.
I. Manejo de las vías aéreas artificiales.
I. Vigilancia
• Disminución del nivel de
conciencia.
• Incompetencia del esfínter Enfermedades afines:
esofágico interior.
• Obstáculos para elevar la parte • TCE.
superior del cuerpo. • Neumonía.
• Presencia de sonda oral/nasal • STDA.
• Retraso en el vaciado gástrico. • Enfermedades gastrointestinales.
Traumatismo de cuello.
• SDR.
• Traumatismo facial.
• Traumatismo oral.
*GPCE: SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er
nivel de atención.
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Hoja: 71

1913 Severidad de la R. Notificar a urología para colocación de la sonda vesical
Etiqueta diagnóstica: lesión física. (pacientes con problema de próstata o acceso difícil). *
0200 Ambular. R. Utilizar sonda de silicón en pacientes alérgicos al látex. *
00035 Riesgo de lesión. R. Cateterización inicial menor a 200 ml.*
1902 Control del riesgo
R. Concientizar a pacientes con HTA, DM y fibrilación auricular
Factores de riesgo: acerca de la importancia al apego de su tratamiento
• Agente nosocomial farmacológico para evitar EVC**
R. Promover estilos de vida saludable en los pacientes con
factores de riesgo: sedentarismo, dislipidemias, tabaquismo,
cognitivo/psicomotor.
obesidad, otras comorbilidades para evitar EVC. **
• Alteración en la sensibilidad
R. Informar sobre factores de riesgo importantes como el
• Desnutrición.
tabaquismo en pacientes con EVC
• Deterioro de los mecanismos R. Notificar posibles complicaciones como: neumonía,
primarios de defensa hipertensión endocraneana, insuficiencia cardiaca congestiva y
• Exposición a patógenos. respiratoria en pacientes con EVC. **
• Exposición a químicos tóxicos.
• Disfunción autoinmune. I. Prevención de caídas.
• Disfunción bioquímica. I. Manejo de la demencia.
• Disfunción efectora. I. Precauciones contra las convulsiones.
• Disfunción inmune. I. Identificación de riesgos.
• Extremos de la vida. Enfermedades afines:
• Hipoxia tisular.
• Perfil sanguíneo anormal. • TCE.
• Epilepsia
• Diversas enfermedades que requieran hospitalización.
* GPCE. ISSSTE-798- 2016 Intervenciones de enfermería en instalación de sonda vesical en pacientes hospitalizados en el segundo y tercer nivel
de atención
** GPCE: SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er
nivel de atención.
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Hoja: 72
Etiqueta diagnóstica: 1912 Caídas. R. Valorar el riesgo de caídas con especial énfasis en adultos
mayores. Incluir edad y estado neurológico.
1913 Severidad de la R. Valorar de manera integral al adulto mayor al ingresar a una
00155 Riesgo de caídas lesión física. unidad hospitalaria para identificar riesgo de caídas y guiar las
0200 Ambular. acciones para favorecer la marcha, el equilibrio y el nivel de
Factores de riesgo: 1902 Control del riesgo. independencia.
Edad igual o superior a 65 años. R. Fortalecer los músculos de los miembros inferiores
Historial de caídas. R. Instruir a la persona o su familiar acerca del uso de dispositivos
Prótesis en las extremidades inferiores. de traslado para su correcto uso.
Insuficiente material antideslizante en el baño R. Posterior a la evaluación individualizar el plan de cuidado.
Uso de sujeciones. R. Se recomienda apego al horario de dosificación prescrita
Alteración en el funcionamiento cognitivo aunque difiera de los horarios institucionales.
Alteración en el nivel de glucosa en la sangre. R. Mantener supervisión continua con el apoyo del familiar.
Artritis. Sobre todo en personas con datos de demencia.
Deterioro de la audición. R. Adecuar la habitación o cubículo en donde se encuentra
Deterioro de la movilidad hospitalizado el paciente para minimizar el riesgo de caídas.
Deterioro del equilibrio. R. Reportar con el formato institucional cualquier evento de
Diarrea. caída que haya presentado la persona.
Dificultad para caminar. R. Identificar el riesgo de caídas del paciente en el membrete de
Disminución de las fuerzas en las extremidades identificación en la cabecera de la cama.
inferiores.
Mareos al extender el cuello I. Ayuda con el autocuidado: micción y defecación.
Mareos al girar el cuello. I. Fomentar la mecánica corporal.
Neoplastias.
Neuropatías.
Agente farmacéuticos.
Consumo de alcohol. . Enfermedades afines:
Ausencia de protecciones en las ventanas.
Ausencias de puertas en las escaleras • Deterioro neurológico
Edad de más o menos 2 años. • TCE, EVC, Anemia, Hipotensión, Diabetes melitus II
Supervisión inadecuada
*GPCE SS-770-15 Intervenciones de enfermería para la prevención de caídas en adultos mayores especializados.
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Hoja: 73

1101 Integridad Tisular: I. Cuidado de las heridas.
00046 Deterioro de la integridad piel y membranas I. Cuidado de las ulceras por presión.
cutánea. mucosas. I. Cuidado del sitio de incisión.
Factores relacionados: I. Cuidado del paciente amputado.
• Extremos de la vida. I. Cuidados de tracción/inmovilización.
• Factores mecánicos. I. Cuidado de los pies.
• Hidratación. I. Cuidado de las heridas: quemaduras.
• Hipertermia.
• Hipotermia
• Humedad.
• Lesiones por agentes químicos
• Radioterapia
• Alteración para el metabolismo
• Alteración en el volumen de líquidos.
• Alteración de la pigmentación.
• Alteración de la sensibilidad. Enfermedades afines:
• Alteración de la turgencia de la piel.
• Deterioro de la circulación • Diabetes Mellitus.
• Inmunodeficiencia. • Quemaduras.
• Nutrición inadecuada. • UPP.
• Presión sobre las prominencias óseas.
• Personas post operadas.
• Alteración de la integridad cutánea.
• Cuerpo extraño penetrante en la piel.
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Hoja: 74
Etiqueta diagnóstica: 1101 Integridad Tisular: I. Cuidado de las heridas.

piel y membranas I. Cuidado de las ulceras por presión.
00044 Deterioro de la integridad mucosas. I. Cuidado del sitio de incisión.
tisular. 0407 Perfusión tisular I. Cuidado del paciente amputado.
periférica I. Cuidados de tracción/inmovilización.
Factores relacionados: I. Cuidado de los pies.
• Alteración de la sensibilidad I. Cuidado de las heridas: quemaduras.
• Alteración del metabolismo
• Conocimiento insuficiente sobre el
mantenimiento o protección de la
integridad tisular
• Humedad
• Lesión por agentes químicos
• Deterioro de la circulación
• Deterioro de la movilidad
• Edades extremas
• Desequilibrio nutricional
• Factor mecánico Enfermedades afines:
• Neuropatía periférica
• Procedimiento quirúrgico
• Volumen de líquidos excesivo
• Volumen de líquidos insuficiente • Quemaduras.
• UPP.
Características definitorias: • Personas post operadas.
• Destrucción tisular
• Lesión tisular
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Hoja: 75

00031 Limpieza ineficaz de las vías 0410 Estado respiratorio I. Aspiración de la vía aérea.
aéreas permeabilidad de las vías I. Precauciones para evitar la aspiración.
respiratorias. I. Manejo de la vía aérea.
Factores relacionados: 0415 Estado respiratorio. I. Oxigenoterapia.
• Alergia en vías aéreas. 0403 Estado respiratorio I. Ayuda a la ventilación.
• Asma. ventilación. I. Cambio de posición.
• Deterioro neuromuscular. I. Monitorización respiratoria.
• Infección. I. Administración de medicación: Inhalatoria.
• Cuerpo extraño en las vías aéreas.
• Enfermedades pulmonar obstructiva
crónica
• Espasmo de las vías aéreas.
• Exudado alveolar
• Hiperplasia de las paredes bronquiales
• Mucosidad excesiva.
• Retención de las secreciones.
• Vía aérea artificial. Enfermedades afines:
• Alteración en la frecuencia respiratoria. • Neumonía.
• Ausencia de tos.
• EPOC.
• Cianosis.
• Asma.
• Disminución de los sonidos
respiratorios. • Influenza.
• Disnea. • Tuberculosis.
• Excesiva cantidad de esputo. • Ventilación Mecánica.
• Ortopnea.
• Sonidos respiratorios adventicios.
• Tos inefectiva.
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Hoja: 76
Etiqueta diagnóstica: 2303Recuperación I. Ayuda con los autocuidados: traslado.

posterior al procedimiento I. Cuidados de la herida.
00246 Retraso en la recuperación 0703 Severidad de la I. Vigilancia de la piel.
quirúrgica. infección. I. Facilitar la auto-responsabilidad.
• Contaminación de la herida quirúrgica.
• Deterioro de la movilidad.
• Dolor.
• Procedimiento quirúrgico prolongado.
• Edema en el lugar de incisión.
• Infección de la incisión quirúrgica.
• Malnutrición.
• Obesidad.
• Traumatismo de la herida quirúrgica.
• Deterioro de la movilidad. • Diabetes Mellitus.
• Interrupción de la curación de la herida • Obesidad.
quirúrgica.
• Trastornos de la coagulación.
• Pérdida del apetito.
• Requiere ayuda para el autocuidado. • Ansiedad.
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Hoja: 77
Etiqueta diagnóstica: 0413 Estado circulatorio. I. Regulación hemodinámica.

0412 Severidad de la I. Prevención de hemorragias.
00206 Riesgo de sangrado pérdida de sangre. I. Manejo de la hipovolemia.
0419 Severidad del I. Flebotomía
Factores de riesgo: Shock hipovolémico.
• Aneurisma. R. En pacientes con EVC, monitorizar y controlar la
• Coagulopatía intravascular presión arterial sobretodo en pacientes hipertensos. *
diseminada. R. En pacientes con EVC, durante las primeras 48 hrs
• Coagulopatía. del evento mantener la TA sistólica mayor a 100 menor
• Deterioro de la función hepática (ej. a 220mmHg. Y posterior a 48 hrs menor a 200 mmHg.*
Cirrosis, hepatitis). En pacientes con IAM: **
• Historial de caídas. R. Valoración continua en busca de evidencias de
• Régimen de tratamiento. sobre anticoagulación.
• Trastornos gastrointestinales (ej. R. Observar signos de hemorragia.
Úlceras, pólipos, varices) R. Toma de muestra sanguínea para el control de los
• Traumatismos. tiempos de coagulación.
R. Uso de bomba de infusión para los trombolíticos.
R. Vigilar reacción de la terapia trombolítica: Control
continuo de ritmo cardiaco, signos vitales, dolor,
ruidos cardiorrespiratorios, nivel de conciencia,
perfusión periférica, eliminación, estado neurológico y
resolución de los síntomas.
R. Aplicar cuidados posteriores a la
Angiografía/angioplastia:
• Reposo absoluto 24 h post
procedimiento.
• Evitar la flexión de la extremidad.
CONTROL DE EMISIÓN
Firma

Hoja: 78
• Revisar el apósito cada 30 min las

primeras 2 h; posterior cada 6 h hasta la
retirada
• Retirar el apósito compresivo a las 24
hrs. y dejar un apósito oclusivo.
• Control de constantes vitales, pulsos
distales, diuresis, aparición de dolor
agudo en sitio de punción y mantener
hidratación adecuada.*
• Obesidad.
• Trastornos de la coagulación.
• HTA.
• STDA y STDB.
*GPCE: SS-665-17 Intervenciones de enfermería en la atención del paciente hospitalizado con enfermedad cerebrovascular en el 2o y 3er nivel de
atención.
** GPCE: IMSS-672-13 Intervenciones de enfermería en la atención del adulto con infarto agudo de miocardio.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 79

Etiqueta diagnóstica: 1101 Integridad Tisular: R. Realizar a todos los pacientes a su ingreso una valoración de
piel y membranas la piel desde la cabeza hasta los pies y posteriormente todos
los días a aquellos con riesgo de deterioro de la integridad
00249 Riesgo de úlceras por presión mucosas. cutánea
R. Identificar los factores de riesgo extrínsecos: humedad,
Factores de riesgo: fricción, cizalla e intrínsecos: baja presión arteriolar, mal
• Puntuación Braden <18 nutrición, medicamentos.
• Agentes farmacológicos (vasopresores, R. Observar la piel en búsqueda de sequedad, escoriaciones,
antidepresivos, norepinefina) eritema, maceración, fragilidad, aumento o disminución de la
• Disminución de la movilidad temperatura e induración, sensación de dolor en prominencias
• Disminución de la oxigenación tisular óseas.
• Disminución de la perfusión tisular R. Los pacientes obesos y/o edematizados, los de bajo peso o
• Disminución del nivel de albúmina sérica en caquexia requieren cambios posturalescon mayor
• Alteración de la función cognitiva frecuencia.
• Alteración de la sensibilidad R. No masajear las prominencias óseas
• Antecedentes de EVC R. Vigilar las protuberancias óseas durante los cambios de
• Edema posición o durante el baño.
R. Movilizar con ayuda de la sabana clínica para evitar
• Enfermedad cardiovascular
cizallamiento
• Fricción en la superficie
R. Utilizar protectores cutáneos en gel crema o spray en
• Fuerzas de cizallamiento
incontinencia mixta, sialorrea, y exceso de secreciones, de ser
• Hidratación cutánea necesario utilizar esponjas de absorción vertical
• Antecedentes de UPP R. Tratar la hipotermia mayor a 5 hrs debido a la predisposición
• Hipertermia que se tiene de las UPP con la hipotermia.
• Incontinencia R. Realizar vigilancia en los cambios de pañal y de ropa cada
• Inmovilización física vez que sea necesario poniendo especial interés en pacientes
• Nutrición inadecuada incontinentes y/o diaforéticos. Mantener la ropa del paciente,
• Presión sobre prominencia ósea limpia, seca y sin arrugas.
• Deshidratación R. Realizar cambios de posición con base a las necesidades del
• Conocimiento insuficiente del cuidador paciente siguiendo una rotación cada 2-3 hrs durante el díay 4
sobre la prevención de UPP durante la noche.
• Deterioro de la circulación
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 80
• Deshidratación.
• Desnutrición.
Obesidad.
Diabetes Mellitus.
HTA.
IRC.
*GPCE: Intervenciones de enfermería en la prevención de úlceras por presión en pacientes adultos y pediátricos en 2° y 3er nivel de atención.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 81

00006 Hipotermia 0800 Termorregulación. I. Monitorización de los signos vitales.
1923 Control de riesgo: I. Oxigenoterapia.
Factores relacionados: Hipotermia. I. Regulación de la temperatura.
• Conocimiento insuficiente sobre la I. Tratamiento de la hipotermia.
prevención de la hipotermia. I. Vigilancia.
• Consumo de alcohol.
• Desnutrición.
• Disminución de la tasa metabólica.
• Extremos de la vida
• Lesiones del hipotálamo
• Radioterapia.
• Reserva insuficiente de grasa
subcutánea.
• Temperatura ambiental baja
• Traumatismo.
• Cianosis Enfermedades afines:
• Bradicardia
• Cianosis de los lechos ungüeales
• Choque séptico.
• Disminución de la ventilación
• Pacientes PO.
• Disminución del nivel de glucosa en
sangre
• Hipoglicemia
• Llenado capilar lento
• Piel fría al tacto
• Piloerección
• Taquicardia
• Temperatura central<35°
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 82
Etiqueta diagnóstica: 0800 Termorregulación I. Monitorización de los signos vitales.

1923 Control de riesgo: I. Oxigenoterapia.
00007 Hipertermia. Hipertermia I. Regulación de la temperatura.
I. Tratamiento de la hipertermia.
Factores relacionados: I. Vigilancia.
• Actividad vigorosa
• Agente farmacéutico
• Aumento de la tasa metabólica
• Deshidratación
• Disminución de la respuesta de sudoración.
• Enfermedad
• Isquemia
• Sepsis
• Temperatura ambiental alta
• Traumatismo
• Uso de ropa inadecuada
Características definitorias: Enfermedades afines:

• Apnea
• Coma
• Convulsiones • Choque séptico.
• Estupor • Neumonía.
• Hipotensión
• Irritabilidad
• Letargo
• Piel caliente al tacto
• Postura anormal.
• Rubor
• Taquicardia
• Taquipnea
• Vasodilatación
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 83
DOMINIO 12 CONFORT
Sensación de bienestar o alivio mental físico y social.
PLACES:
• 00132 Dolor agudo: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible.
• 00134 Nauseas: Fenómeno subjetivo, desagradable en la parte posterior de la garganta y en el estómago, que
puede o no, causar vómitos.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 84

En pacientes con IAM:*
Etiqueta diagnóstica: 1605 Control del dolor. R. Evaluar el dolor utilizando escalas para determinar la
2102 Nivel del dolor. intensidad (E.V.A).*
00132 Dolor agudo R. Documentar el dolor en forma objetiva, sistemática y
periódica. *
Factores relacionados: R. Proporcionar alivio del dolor mediante analgésicos
• Lesión por agentes biológicos (infección, prescritos (opiáceos intravenosos).*
isquemia, neoplasia) R. Documentar la terapéutica empleada para el alivio del
dolor.*
• Lesiones por agentes físicos (absceso,
R. Administrar morfina, según prescripción médica,
amputación, quemaduras, cortaduras,
monitorizando la respiración durante su administración.*
levantar objetos pesados, procedimiento
quirúrgico, traumatismo, sobre
I. Administración de analgésicos.
entrenamiento
I. Manejo del dolor.
• Lesiones por agentes químicos
I. Manejo de la sedación.
• Auto informe de características del dolor
• Auto informe de intensidad con escalas Enfermedades afines:
estandarizadas de dolor (EVA)
• Cambio de parámetros fisiológicos • Obstrucción intestinal.
(presión arterial, frecuencia cardiaca, • CCL.
frecuencia respiratoria, saturación de • Pacientes PO.
oxígeno sPO2, y saturación de dióxido
de carbono CO2.
• IAM.
• Conducta expresiva (inquietud, llanto, • Tumor encefálico.
vigilancia) • EVC.
• Conductas de distracción
• Diaforesis.
• Dilatación pupilar.
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 85
Etiqueta diagnóstica: 1618 Control de náuseas I. Disminución de la ansiedad.

y vómitos. I. Manejo de la medicación.
00134 Nauseas 2107 Severidad de las I. Manejo de las náuseas.
náuseas y vómitos I. Manejo del vómito.
Factores relacionados: 1014 Apetito. I. Precauciones para evitar la aspiración.
• Aumento de la presión intracraneal
• Disfunción bioquímica (ej. Uremia,
Cetoácidosis diabética)
• Distención gástrica
• Enfermedad pancreática
• Exposición a toxinas
• Irritación gastrointestinal
• Mareo causado por el movimiento
• Meningitis
• Tumores intraabdominales
• Tumores localizados
• Ansiedad Enfermedades afines:
• Temor
• Trastorno psicológico • Pancreatitis.
• CCL.
• Aumento de la deglución • Apendicitis.
• Aumento de la salivación • Tumor abdominal/encefálico.
• Aversión a los alimentos • Quimioterapia.
• Náusea
• Sabor agrio
• Sensación de atragantamiento
CONTROL DE EMISIÓN
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Hoja: 86
BIBLIOGRAFÍA
1. American Phychological Asociation, Header H.T. NANDA internacional: diagnósticos enfermeros. 11 ed. Elsevier;
2015.
2. Moorhead S. et.al. Clasificación de resultados de enfermería. 5 ed. Elsevier; 2012
3. Bulecheck M.G., Butcher H.K., McCloskey D.J. Clasificación de intervenciones NIC 5 ed. Elsevier; 2012
4. GPCE SS-770-15 Intervenciones de enfermería para la prevención de caídas en adultos mayores hospitalizados
5. GPCE ISSSTE-790-2015 Intervenciones de enfermería en la prevención de úlceras por presión en pacientes
adultos y pediátricos en 2° y 3er nivel de atención
6. GPCE IMSS-712-14: Intervenciones de Enfermería para la Seguridad en la Administración de Medicamentos de
Alto Riesgo en el Adulto
7. GPCE SS-785-15 Intervenciones de enfermería para la prevención de neumonía asociada a la ventilación
mecánica en el adulto hospitalizado en áreas críticas en segundo y tercer nivel de atención.
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Etiqueta diagnóstica: 1602 Conducta de I. Monitorización de signos vitales.

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Diagnóstico de enfermería Resultados Intervenciones y recomendaciones

Etiqueta diagnóstica: 1010 Estado de deglución I. Punción intravenosa.

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Etiqueta diagnóstica: 0303 Autocuidado comer. I. Fomento del ejercicio.

Factores relacionados: 1627 Conducta de pérdida

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• IMC >25 kg/talla2

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Etiqueta diagnóstica: 1004 Estado nutricional. I. Muestra de sangre capilar.

• Diabetes mellitus tipo 1 y 2.

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