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1. DATOS GENERALES
Nombre del Alcalde Municipal: Fono/Cel.:
Departamento: Cochabamba /
Municipio:
Pedro Gutierrez Vidaurre
Sacaba Fecha llenado formulario: Fecha evento adverso: Hora del evento:
N° Localidades 1 21/05/2023 30/10/2022 17:15 pm
afectadas:
4. SALUD
4.1. Daños en Servicios de Salud.
Personal de Salud
Nombre del Nivel de Atención
Daño Daño Afectado
Nº Establecimiento de Localidad/Comunidad
1er 2do 3er Parcial Total N° N° N°
Salud
Nivel Nivel Nivel Med. Enf. Otros.
1 Salomon Klein Sacaba x x 0 0 0
4.2 Necesidades en Salud.
Botiquín (Nro. Personas que requieren atención inmediata)
Otras Necesidades Observaciones
Incendio Inundación Sequia
12 Oxígeno y máscaras
7. IMPACTO EN EDUCACIÓN
7.1. Daños en Unidades Educativas.
Nombre del Suspensión Se perdió material Funciona como
Daño Daño
N° Establecimiento Comunidad de clases educativo/equip. albergue
Parcial Total
Educativo SI NO SI NO SI NO
NO CORRESPONDE
Observaciones
9. IMPACTO AGROPECUARIO
9.1. Daños y Necesidades en Agricultura.
N° Tipo Cultivo Has. Afectadas Has. Perdidas Necesidades Inmediatas Observaciones
NO CORRESPONDE
TOTAL Has.
9.2. Daños y Necesidades Pecuarias. 9.3. Daño en la Infraestructura Productiva.
N° Animales N° Animales Necesidades
Tipo (Especie) Raza N° N°
Afectados Muertos Inmediatas Tipo
Daño Parcial Daño Total
No corresponde No corresponde
TOTAL
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