DIRECCION DE PREVENCION Y ATENCION DE RIESGOS 2019

GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE CHUQUISACA

FORMULARIO INTERNO DE EVALUACION Y ACTIVIDADES

1. DATOS GENERALES
Nombre del Autoridad: Fono/Cel.:
Departamento: /
Municipio: Fecha llenado: Fecha evento adverso: Duración del evento:
Comunidad

2. INFORMACIÓN DE POBLACIÓN AFECTADA Y DAMNIFICADA

2.1. Total Población Afectada: 2.2. Total de Familias Afectadas: 2.3. Total de Familias damnificadas:

3. INFORMACIÓN DEL MUNICIPIO AFECTADO

3.1. Tipo de Evento Adverso O Actividad.
VIENTOS OTROS
INUNDACIÓN RIADA HELADA GRANIZADA SEQUIA INCENDIOS
HURACANADOS (REUNION)

4. IMPACTO EN INFRAESTRUCTURAS
4.1 Daños en Infraestructura Productiva, Pública o Vivienda.
Tipo de Tramo Daño Parcial Daño Total
Necesidades Inmediatas Observaciones
Estructura Loc./Loc. (m.) (m.)

4.2 Supervisión de obras de Prevención.

Longitud Porcentaje de Requerimiento de
N° Comunidad Tipo de Estructura Observaciones
Avance Material

5. IMPACTO AGROPECUARIO
5.1. Daños y Necesidades en Agricultura.
Nº de familias % Has. % Has. Rendimiento Pérdida Observaciones
N° Tipo Cultivo
afectadas Afectadas Perdidas qq/ Has económica

TOTAL Has.
5.2. Daños y Necesidades Pecuarias.
N° Animales N° Animales Tipo de Pérdida Necesidades
Tipo (Especie) Raza
Afectados Muertos muerte Económica Inmediatas

TOTAL

OF: DIRECCION DE PREVENCION Y ATENCION DE RIESGOS TELEFONO FAX: 64-60680

DIR: PASAJE GANDARILLAS S/N ZONA LA MADONA LINEA GRATUITA: 800-10-9996
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GOBIERNO AUTONOMO DEPARTAMENTAL DE CHUQUISACA

OBJETIVO REUNION:

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TEMAS TRATADOS
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CONCLUSIONES:

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EL PRESENTE DOCUMENTO TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, SIENDO DE EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DEL RESPONSABLE DEL
LLENADO, LA AUTENTICIDAD Y VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN INCLUIDA EN EL MISMO

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FIRMA TECNICO ENCARGADO FIRMA AUTORIDAD

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